戚湘輝，譚碧峰，包曉華

左心室擴(kuò)張、增厚、動脈內(nèi)膜-中膜增厚等是高血壓（BP）的常見并發(fā)癥，與心臟負(fù)荷過大造成心肌組織代償性生長和心臟病理性重構(gòu)有關(guān)，是BP導(dǎo)致心血管類疾病發(fā)生率增加的重要原因[1-2]。常規(guī)降壓藥雖然能降低或控制BP，但在延緩和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、保護(hù)靶器官、減少心血管事件方面仍存在明顯局限[3]?？ㄍ衅绽c纈沙坦均能有效控制BP，但二者在延緩和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚方面的作用尚不明確?；诖耍狙芯繑M前瞻性對比分析二者對BP伴左心室肥厚患者心肌纖維化及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2015年9月～2017年9月收治的86例BP伴左心室肥厚患者，按就診順序編號分為A、B組，各43例，A組男26例，女17例，年齡 43～89（56.30±10.20）歲，病程 2～14（5.57±2.63）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29（26.22±2.09）kg/m2；B 組男 27 例，女 16 例，年齡 42～82（56.30±11.50）歲，病程2～14（6.07±2.44）年，BMI 22～29（25.56±2.23）kg/m2。兩組上述基線資料比較無顯著差異 （P＞0.05）?；颊呔橥?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合高BP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，未用降壓藥情況下≥2次非同日收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；心臟彩超與冠脈、胸片檢查等明確左室肥厚，室間隔和（或）左心室后壁厚度≥12 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高BP、心功能分級Ⅳ級以上、急性心力衰竭、先心病、心房顫動、心瓣膜病、急性冠脈綜合征、腦出血及腦卒中等；伴發(fā)肝硬化、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等慢性??；對卡托普利、纈沙坦過敏；妊娠或哺乳期婦女。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成相關(guān)治療療程；自愿退出本試驗；治療期間發(fā)生意外事故。

1.2 治療方法 兩組均給予限鹽、控制飲食、適當(dāng)鍛煉等干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，A組口服卡托普利（國藥準(zhǔn)字H34020941，蕪湖康奇制藥有限公司）25～75 mg/d；B組口服纈沙坦（國藥準(zhǔn)字H20080820，桂林華信制藥有限公司）80～160 mg/d。均根據(jù)BP控制情況調(diào)整劑量，連續(xù)治療8 w。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前后，采用歐姆龍HEM-7112型電子BP計測定患者右上臂BP，取3次均值為最終BP；采用德國西門子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲心動圖儀行超聲心動圖檢查，測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室后壁厚度(LVPW)及室間隔厚度(IVS)，由資深醫(yī)師選擇連續(xù)3個心動周期平均值為最終值；采用患者靜脈血標(biāo)本，放射免疫法檢測血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原 (PCⅢ)、層黏蛋白(LN）水平，ELISA法檢測內(nèi)皮素（ET-1）水平，硝酸還原法測定一氧化氮（NO）水平；統(tǒng)計治療期間患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BP控制效果比較 治療后，兩組BP均顯著下降（P＜0.05），且兩舒張壓差異不顯著（P＞0.05），但B組收縮壓低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓控制效果比較（n=43）

2.2 兩組超聲心動圖檢測結(jié)果比較 治療后，兩組 LVDD、IVS、LVPW 均顯著降低（P＜ 0.05），且 B組低于A組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組超聲心動圖檢測結(jié)果比較（n=43）

2.3 兩組心肌纖維化指標(biāo)水平比較 治療后，兩組 HA、LN、PCⅢ水平顯著降低（P＜ 0.05），且 B 組低于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌纖維化指標(biāo)水平比較（n=43）

2.4 兩組血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較 治療后，兩組ET-1水平均降低（P＜0.05），NO水平均升高，且B組改善幅度大于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)水平比較（n=43）

2.5 不良反應(yīng) A組不良反應(yīng)率為4.65%（2/43），包括眩暈、失眠各1例；B組不良反應(yīng)率為6.98%（3/43），包括，包括頭痛、頭暈、乏力各1例；兩組不良反應(yīng)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

左心室肥厚為心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，與心臟對體液激素、內(nèi)分泌異常、心肌纖維化、血流動力學(xué)改變等病理性適應(yīng)有關(guān)。一般受長期慢性BP影響，最初表現(xiàn)為左心室肥大，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肥大的心肌長期供血不足，心肌細(xì)胞增粗、變長，并出現(xiàn)較多分支及心肌間質(zhì)纖維化，甚至發(fā)展為心力衰竭。研究報道，心肌間質(zhì)纖維化可增加心肌細(xì)胞對氧的攝取量，誘發(fā)左室功能障礙，還會引起心肌纖維化，出現(xiàn)PCⅢ、LN、HA[5]。同時，左心室肥厚可引發(fā)心肌缺血缺氧，在促進(jìn)相關(guān)炎性因子水平升高的同時，可出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，體現(xiàn)為ET-1/NO失衡，而ET-1/NO失衡又可導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮，誘發(fā)BP繼續(xù)升高，形成惡性循環(huán)[6]。

在BP、心血管重構(gòu)、左心室肥厚的發(fā)生、發(fā)展過程中，除血液動力學(xué)改變外，腎素血管緊張素系統(tǒng)和細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷亦發(fā)揮重要的作用。故血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑作為逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)的有效藥物，廣泛用于BP及心功能損傷的臨床治療[7]?？ㄍ衅绽麑儆贏CEI，有降壓和改善充血性心力衰竭作用，前者機(jī)制為抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性、降低血管緊張素Ⅱ水平等；后者機(jī)制為抑制局部血管緊張素I在血管組織及心肌內(nèi)形成。潘霞云等[8]指出，托普利能逆轉(zhuǎn)BP高危人群心臟病變和血管重構(gòu)。纈沙坦屬于非肽類、口服有效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，無需經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化而直接具有藥理活性，口服后吸收迅速，生物利用度為23%，可用于原發(fā)性、繼發(fā)性BP治療[9]。纈沙坦可促進(jìn)具有擴(kuò)血管作用的前列腺素釋放和減慢擴(kuò)血管作用的緩激肽降解，繼而阻滯血管緊張素Ⅱ?qū)ρ艿氖湛s作用及對心肌、心肌間質(zhì)細(xì)胞的促生長作用，且可增加膠原降解，有效減少心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚[10]。

華小黎等[11]基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證實纈沙坦治療高BP與慢性心力衰竭的有效性和安全性均優(yōu)于卡托普利。但在合并左心室肥厚中，二者的對比報道不多見。本研究治療后兩組舒張壓差異不顯著，但B組治療后收縮壓顯著低于A組，亦證實單用纈沙坦控壓效果優(yōu)于單用卡托普利，主要與纈沙坦整體抗壓、降壓作用更顯著有關(guān)。同時，與A組相比，B 組治療后 LVDD、IVS、LVPW 和血清 HA、LN、PCⅢ、ET-1、NO改善更明顯，表明與卡托普利相比，纈沙坦逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的臨床療效更顯著，且更有助于改善血清心肌纖維化和血管內(nèi)皮功能。用藥安全方面，兩組不良反應(yīng)率均較低，且未見腎功能和血液系統(tǒng)損害等嚴(yán)重反應(yīng)，提示二者對BP伴左心室肥厚患者均安全有效，但臨床仍應(yīng)注重減輕頭暈、頭痛、失眠、乏力等不良反應(yīng)。

此外，本研究患者仍在隨訪中，纈沙坦、卡托普利對高血壓伴左心室肥厚患者長期效果仍有待后期補(bǔ)充報道。