王 赭，陳 勇，趙 濱，盧 斌，李 剛

胰頭部慢性胰腺炎最早由Stolte和Weiss[1]報道 ,是指多種病因引起的胰頭和溝突部的慢性炎性反應(yīng)，主要以頑固性的上腹疼痛不適、梗阻性黃疸和胰腺功能衰退等表現(xiàn)為主。我們對手術(shù)治療并經(jīng)病理學(xué)確診的145例胰頭部慢性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，以比較不同手術(shù)的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2000-01至2015-01長海醫(yī)院、武警上?？傟犪t(yī)院和上海市第七人民醫(yī)院收治行手術(shù)治療并經(jīng)病理學(xué)檢查確診的145例胰頭部慢性胰腺炎患者作為研究對象，手術(shù)方式包括保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)、Beger術(shù)、改良Beger術(shù)、改良Beger術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)、Frey術(shù)，不同手術(shù)方式詳見圖1,具體手術(shù)操作方法詳見相關(guān)文獻[2]。

圖1 手術(shù)方式

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前一般情況良好，經(jīng)影像學(xué)診斷為胰頭部慢性胰腺炎并行手術(shù)治療；(2)術(shù)后病理學(xué)結(jié)果證實胰頭病變?yōu)檠仔圆∽?。排除?biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為合并胰腺或壺腹周圍良惡性腫瘤；(2)合并有其他系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤；(3)行急診手術(shù)；(4)病理確診為Ig4性胰腺炎。

1.3 方法 回顧性分析145例患者的一般情況、術(shù)前檢查情況、術(shù)中情況、術(shù)后情況，以及隨訪情況。采用電話隨訪的方式，內(nèi)容主要包括疼痛緩解、黃疸緩解、新發(fā)糖尿病、新發(fā)脂肪瀉、是否癌變等情況。145例中有15例失訪，隨訪率為89.7%。隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間為22個月。胰瘺定義及分級按2016版國際胰瘺研究小組的胰瘺的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)。膽漏以穿刺證實有膽汁性液體或引流管可見膽汁樣引流液判斷。疼痛緩解效果評價：有效，治療 1 個月后患者痛感完全消失，或較手術(shù)前疼痛明顯緩解，痛感可以忍耐，不影響睡眠，無需藥物控制；無效，較治療前痛感未見明顯改善，或緩解不明顯，可影響睡眠，需口服藥物控制[3]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)適應(yīng)證比較 胰頭部慢性胰腺炎的患者手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證不同采取不同的手術(shù)方式進行治療。對于術(shù)前合并黃疸的患者采取胰十二指腸切除術(shù)或Beger術(shù)、改良Beger術(shù)，以及改良Beger術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)；對于術(shù)前無黃疸而同時伴有胰體尾部胰管擴張伴結(jié)石的患者采取Frey術(shù)。術(shù)前合并胰頭腫塊或CA199升高等惡變可疑時，多選擇胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前合并膽胰管梗阻、胰頭部結(jié)石等良性疾病的患者多采用保留十二指腸的胰頭次全切除術(shù)，其中10例合并胰頭腫塊而行保留十二指腸的胰頭次全切除術(shù)的患者，其CA199均無升高，且術(shù)中病理提示為炎性腫塊，而比較兩組患者的其他臨床特征則無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 胰十二指腸切除術(shù)各術(shù)式比較 在保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)和常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)進行比較時，我們發(fā)現(xiàn)兩組之間的臨床特征、手術(shù)療效、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)和常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)的療效比較

表1 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)和常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)的療效比較

比較指標(biāo)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(n=23)常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)(n=25)χ2/tP手術(shù)時間(min)171.74±10.83171.40±10.460.1100.913術(shù)中出血量(ml)532.61±89.33531.00±82.060.0650.948總住院時間(d)13.83±2.2915.88±5.40-1.7410.098術(shù)后并發(fā)癥(例)440.0170.897胰瘺430.2800.597膽漏110.0040.952術(shù)后出血110.0040.952腹腔感染210.4510.502胃排空延遲110.0040.952新發(fā)糖尿病110.0040.952新發(fā)脂肪瀉120.2730.602二次手術(shù)(例)210.4510.502疼痛完全緩解(例) 有效21220.1400.708 無效23

2.3 保留十二指腸的胰頭次全切除術(shù)各術(shù)式相比較 在保留十二指腸的胰頭次全切除術(shù)各術(shù)式相比較，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量，總住院時間、胰瘺發(fā)生率、術(shù)后出血、腹腔感染、胃排空障礙、二次手術(shù)、疼痛緩解、新發(fā)糖尿病、新發(fā)脂肪瀉、癌變差異等情況無明顯差別(P>0.05)。而Beger 術(shù)、改良Beger術(shù)患者的總并發(fā)癥發(fā)生率，以及膽漏發(fā)生率均高于改良Beger術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)的患者(由于Frey術(shù)式適應(yīng)證不同，故未參與比較)(P<0.05，表2)。

表2 保留十二指腸胰頭次全切除術(shù)各術(shù)式療效比較

表2 保留十二指腸胰頭次全切除術(shù)各術(shù)式療效比較

臨床特征Beger術(shù)(n=16)改良Beger術(shù)(n=22)改良Beger術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)(n=27)Frey術(shù)(n=32)F/χ2P手術(shù)時間(min)165.63±9.46162.73±3.35163.15±3.96162.81±3.091.3800.254術(shù)中出血量(ml)375.00±24.15353.18±41.36364.63±46.92360.94±20.351.1730.324總住院時間(d)13.38±3.7212.09±3.8311.40±2.7811.56±2.501.8390.146疼痛緩解 有效132023251.6220.645 無效3247新發(fā)脂肪瀉112105810.901新發(fā)糖尿病12220.2370.971術(shù)后并發(fā)癥(例)683---胰瘺543-2.7090.258膽漏451---術(shù)后出血211-1.4950.474腹腔感染121-0.6100.737胃排空延遲111-1.480.929二次手術(shù)(例)221-1.1860.533

3 討 論

胰頭部慢性胰腺炎的患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，胰頭部的病變被認(rèn)為是腹痛的“起搏點”，且有報道認(rèn)為胰頭的炎性腫塊是胰腺癌的癌前病變，因此多建議手術(shù)治療[4]。

根據(jù)相關(guān)指南[5]，我們認(rèn)為胰頭部慢性胰腺炎患者的手術(shù)指征為：(1)非手術(shù)或者內(nèi)鏡治療不能緩解的頑固性疼痛；(2)并發(fā)膽道梗阻、十二指腸梗阻等非手術(shù)及治療無效者；(3)懷疑惡變者；(4)多次內(nèi)鏡治療失敗者。手術(shù)方式應(yīng)遵循個體化治療原則，包括：除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等[5]。

胰十二指腸切除術(shù)主要適用于胰頭部炎性腫塊伴周圍臟器梗阻、不能排除惡性病變的患者。目前美國學(xué)者多建議采用此術(shù)式：一方面可以切除主要的病因，另一方面還可以清除潛在的微小癌灶[6]，同時在緩解疼痛和周圍器官梗阻的效果更加確切。但目前也存有爭議：(1)胰頭與周圍組織和重要血管的解剖結(jié)構(gòu)不清，如腸系膜上動靜脈等，存在損傷血管而導(dǎo)致大出血或意外出血的可能性；(2)破壞了消化道的生理性連續(xù)，過多切除了胰腺；(3)有報道認(rèn)為保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)較常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)更安全，且術(shù)后并發(fā)癥更低[7,8]，但我中心研究結(jié)果表明二者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期療效上并無統(tǒng)計學(xué)差異。

近年來，隨著器官保留理念的提出，保留十二指腸的胰頭次全切除術(shù)式逐步被更多人所接受。有報道認(rèn)為該類術(shù)式具有以下優(yōu)點[9-11]：(1)術(shù)后生活質(zhì)量較胰十二指腸切除術(shù)好；(2)術(shù)中安全性較好；(3)術(shù)后胰腺分泌功能改變不明顯。結(jié)合我中心的治療經(jīng)驗，我們認(rèn)為：(1)Beger 術(shù)、改良Beger術(shù)及改良Beger 術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)多適用于慢性胰腺炎伴胰頭增生，伴或不伴有膽管梗阻、胰頭分支胰管多發(fā)性結(jié)石的患者。Frey 術(shù)式多用于胰頭部病變較輕合并胰體尾部胰管擴張伴結(jié)石的患者[5]。而Beger術(shù)因需要兩次胰腸吻合導(dǎo)致發(fā)生胰瘺的概率增高[12,13]，故目前更多采用其改良術(shù)式。(2)Beger 術(shù)式、改良Beger 術(shù)式和改良Beger術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)式相比較總并發(fā)癥及膽漏發(fā)生率上存在統(tǒng)計學(xué)差異，而其余術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)則無明顯差異，其原因：①改良Beger 術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)不涉及到上段膽道血供，故可避免膽道缺血壞死導(dǎo)致膽汁漏的可能性。②Beger術(shù)雖然需要做兩個胰腸吻合，但改良Beger術(shù)式及改良Beger 聯(lián)合膽腸吻合術(shù)中殘留的胰頭部的胰腺組織仍有胰瘺的可能。③我中心研究表明雖然改良Beger 術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)比改良Beger 術(shù)需要多做一個膽腸吻合，但二者手術(shù)時間并無統(tǒng)計學(xué)差異。(3)有研究表明，該類術(shù)式殘余的胰頭部分仍有癌變的可能性[14]，但我們在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)這種情況，需進一步證實。(4)Frey 術(shù)式相對簡單,但是Frey術(shù)式中胰頭切除范圍較小，無法有效去除胰性腹痛的始動因素[14]。

總之，胰頭部慢性胰腺炎的患者可以選擇的手術(shù)方式多樣，不同手術(shù)方式解決的臨床問題也各有側(cè)重，在選擇治療方案的時候應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則。