張勁新 魯 堯 張 博 黃瑞玉 李 勇 鄒清麗 陳茂水

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，珠海市 519015，電子郵箱：352339532@qq.com)

腰椎內(nèi)固定術(shù)多采用全身麻醉，患者麻醉蘇醒后即感到劇烈疼痛、煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)可對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，直接影響患者的手術(shù)滿意度及術(shù)后康復(fù)[1]。目前臨床上腰椎內(nèi)固定術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式為經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛，療效確切，但容易導(dǎo)致頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。持續(xù)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛為關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果良好，且具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、起效快、無須通過胃腸道給藥等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但關(guān)于持續(xù)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛用于腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少。本研究將羅哌卡因復(fù)合液持續(xù)浸潤(rùn)用于腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月至2018年3月在我科住院行腰椎后路內(nèi)固定術(shù)治療的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸椎骨折、腰椎骨折、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等胸腰椎退行性疾病需行腰椎后路切口內(nèi)固定術(shù)治療者；(2)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局麻藥過敏者；(2)嚴(yán)重心臟及糖尿病疾病者；(3)智能障礙者、精神病患者及不能配合研究者；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙者；(5)明顯下肢神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；(6)術(shù)中硬脊膜破裂或腦脊液漏者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，其中觀察組男13例，女27例，年齡(53.68±9.50)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)(22.66±2.50)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)26例；腰椎間盤突出18例，腰椎椎管狹窄14例，腰椎滑脫8例；單節(jié)段手術(shù)24例，兩個(gè)節(jié)段手術(shù)14例，三個(gè)節(jié)段手術(shù)2例。對(duì)照組男17例，女23例，年齡(52.15±12.41)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.70±2.78)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)24例；腰椎間盤突出22例，腰椎椎管狹窄10例，腰椎滑脫8例；單節(jié)段手術(shù)28例，兩個(gè)節(jié)段手術(shù)9例，三個(gè)節(jié)段手術(shù)3例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、麻醉分級(jí)、手術(shù)部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的麻醉方案及手術(shù)方式均相同，均由同一組醫(yī)生完成。術(shù)畢兩組患者手術(shù)切口的肌肉深層均常規(guī)放置引流管。觀察組術(shù)后采用羅哌卡因復(fù)合液持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛：采用大量明膠海綿平鋪于顯露的硬膜囊、神經(jīng)表面，防止局麻藥浸潤(rùn)硬脊膜及周圍神經(jīng)。常規(guī)間斷縫合深筋膜層后將多孔滲透導(dǎo)管置于皮下和筋膜層之間，在距離傷口1～2 cm的皮膚穿出，并固定于皮膚，間斷縫合皮下組織、皮膚，將鎮(zhèn)痛泵通過延長(zhǎng)管與滲透導(dǎo)管相連接(見圖1)。羅哌卡因復(fù)合液配置方案：100 mL羅哌卡因復(fù)合液=0.75%羅哌卡因(AstraZeneca AB公司)20 mL+2%利多卡因(湖北天圣藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20180330)20 mL+生理鹽水60 mL。手術(shù)結(jié)束時(shí)即用注射器抽取5 mL復(fù)合液在切口周圍均勻浸潤(rùn)，剩余的混合液通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)浸潤(rùn)手術(shù)切口，輸注速度為2 mL/h。對(duì)照組術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物配制：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1170901)1.5 μg/kg+地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：17121631)0.2 mg/kg+托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：170506)4 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。通過靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注，速度為2 mL/h。兩組患者術(shù)后均常規(guī)口服塞來昔布膠囊(美國(guó)輝瑞公司，批號(hào)：T97268)0.2 g，1次/d。若術(shù)后患者疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分≥4分，予肌注鹽酸曲馬多注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：A1170603)100 mg或注射用帕瑞昔布鈉(商品名：特耐。美國(guó)輝瑞公司，批號(hào)：W27810)40 mg止痛。術(shù)后48 h拔除浸潤(rùn)導(dǎo)管、靜脈鎮(zhèn)痛泵。

圖1 持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管連接

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后清醒即刻、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及首次下地行康復(fù)鍛煉后6 h的VAS評(píng)分。(2)比較術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者阿片類及非甾體類藥物(曲馬多注射液及特耐)的用量。(3)觀察兩組患者術(shù)后頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較 兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=49.885，P組間<0.001)，兩組的VAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=111.897，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=30.198，P交互<0.001)，其中觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后止痛藥用量及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后48 h，觀察組曲馬多注射液及特耐用量分別為0 mg、(8.83±2.01)mg，對(duì)照組分別為(49.61±4.01)mg、(25.60±11.03)mg，觀察組曲馬多注射液及特耐用量均低于對(duì)照組(t=-5.099，P<0.001；t=-2.102，P=0.039)。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.5%(3/40),低于對(duì)照組的40%(16/40)(χ2=7.314，P=0.014)。

3 討 論

腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等退變性脊柱疾病是引起患者腰背痛最常見的病因[5]，而腰椎后路內(nèi)固定術(shù)是目前治療此類疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腰椎后路內(nèi)固定術(shù)需要暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)肌肉軟組織的剝離和牽拉使其受到機(jī)械性和缺血缺氧性損傷，從而釋放大量炎性介質(zhì)，刺激周圍的神經(jīng)末梢，導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛劇烈[6-7]。研究表明，腰椎術(shù)后48 h內(nèi)患者普遍遭受傷口疼痛的困擾，產(chǎn)生失落、焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及滿意度[8]。另外，行腰椎內(nèi)固定術(shù)治療的患者存在年齡較大、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng)等問題[9]。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的提出[10]，圍術(shù)期干預(yù)措施優(yōu)化、減少患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激、加速康復(fù)的理念逐漸被重視[9，11]。因此，為腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后患者提供及時(shí)、有效的鎮(zhèn)痛方案，能減輕患者術(shù)后早期疼痛，有助于縮短患者的康復(fù)周期。

腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵、肌注阿片類藥物等，鎮(zhèn)痛效果確切，但會(huì)增加呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。目前，多模式鎮(zhèn)痛方式逐漸受到重視，其能充分利用各種藥物的優(yōu)點(diǎn)，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，消除或減輕單一鎮(zhèn)痛模式的不良反應(yīng)[13]。切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉藥物多用于關(guān)節(jié)外科手術(shù)，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，其通過局部給藥能抑制傷口炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后疼痛的發(fā)生及術(shù)后阿片類藥物的使用[14-15]。Kerr等[16]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后結(jié)合傷口置管技術(shù)連接外部給藥裝置持續(xù)微量均勻給藥，可提高局部藥物濃度，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。徐波等[2]研究結(jié)果顯示，腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后傷口持續(xù)輸注左旋丁哌卡因的鎮(zhèn)痛效果與靜脈鎮(zhèn)痛相似，且能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是目前關(guān)于腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后傷口持續(xù)浸潤(rùn)麻醉藥的多模式鎮(zhèn)痛方法的報(bào)道仍較少，其有效性和安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，可通過阻斷鈉離子通道，阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，而產(chǎn)生麻醉效果，具有起效快、效果長(zhǎng)、毒性低、安全性高等特點(diǎn)[17]。另外，羅哌卡因具有抗炎作用，局部浸潤(rùn)可抑制傷口炎癥反應(yīng)[18-19]。利多卡因?qū)僦卸绦０奉惥致樗?，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、提高痛閾等作用，具有麻醉強(qiáng)度大、起效快、彌散快等優(yōu)點(diǎn)[7]。羅哌卡因與利多卡因搭配使用，可充分利用前者的長(zhǎng)效組織阻滯和后者快速起效的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，且術(shù)后48 h內(nèi)曲馬多注射液及特耐用量均低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明羅哌卡因復(fù)合液持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果較好、作用時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后能減少阿片類及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明羅哌卡因復(fù)合液持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛具有較好的安全性，并能降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后采用羅哌卡因復(fù)合液傷口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果確切，可降低患者術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生率，并能減少術(shù)后止痛藥物用量。