吳詠妍， 邱聯(lián)群

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東廣州 510095）

痛風(fēng)是一種由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少引起的血尿酸升高有關(guān)的異質(zhì)性疾病，臨床可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石的形成，后期甚至可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和腎功能受損?！巴达L(fēng)”在中醫(yī)學(xué)中早有記載，后人將其歸屬于“痹癥”、“白虎歷節(jié)風(fēng)”等范疇。近2年來，筆者發(fā)現(xiàn)內(nèi)服《傷寒論》中的加味桂枝附子湯[1]以溫經(jīng)散寒、疏風(fēng)除濕祛痹，再配合中草藥局部外敷以活血化瘀、消腫止痛，治療60例寒濕痹阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2016年10月～2017年10月在廣東省第二中醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院部接受治療的120例寒濕痹阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎包括原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中痛風(fēng)病寒濕痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)緊痛不移，遇寒加劇，得熱則減，舌淡苔白微膩，脈弦緊。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合痛風(fēng)病寒濕痹阻證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在18歲以下的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯康乃幬镞^敏的患者；④同時(shí)患有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、惡性腫瘤及精神病患者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或資料不全影響療效統(tǒng)計(jì)的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予苯溴馬隆片和碳酸氫鈉口服治療。用法：苯溴馬隆片（昆山龍燈瑞迪制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20090012；規(guī)格：50 mg/粒），口服，每次1粒，每天1次；碳酸氫鈉片（廣州康和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.5 g/粒），每次1粒，每天3次，飯后口服。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予桂枝附子湯加味和中藥外敷治療。（1）中藥內(nèi)服。桂枝附子湯藥物組成：桂枝12 g、制附子10 g、生姜9 g、大棗6 g、甘草6 g、路路通10 g、海風(fēng)藤10 g、土茯苓30 g、姜黃12 g、杜仲20 g。隨證加減：若兼濕偏重者，見肢體重著、腫脹彌漫、肌膚不仁，加薏苡仁20 g、蒼術(shù)10 g、木瓜10 g等；若兼風(fēng)偏重者，見關(guān)節(jié)疼痛游走、惡風(fēng)，加防風(fēng)10 g、秦艽10 g、僵蠶10 g等；若兼瘀偏重者，見關(guān)節(jié)刺痛、夜間明顯、關(guān)節(jié)局部膚色偏暗、舌體見瘀斑，加紅花5 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g等；若兼脾胃虛弱者，見進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、納差、大便稀爛等，加黃芪15 g、山藥20 g、黨參20 g、茯苓15 g等。以上中藥均按比例制作成顆粒劑（由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)），取300～400 mL開水溶化，分早晚2次飯后溫服，每天1劑。（2）中藥外敷。外敷藥物組成：廣三七、干姜、赤芍藥、川芎各50 g，冰片10 g，研磨成細(xì)粉后加50 g麩皮混合，加入50 mL醋，加熱后至稍干，趁熱裝入麻布袋內(nèi)封好后熱敷患處，每日1～2次，每次熱敷20 min（每料藥可連用7 d，反復(fù)加熱后外敷）。

1.5.3 療程和注意事項(xiàng) 2組患者統(tǒng)一治療14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。治療期間，2組患者均采用低嘌呤清淡飲食，并避免食用過于辛溫燥熱或生冷海鮮之品，如羊肉、狗肉、生蠔之類；囑適寒溫和關(guān)節(jié)保暖，暫停體育活動(dòng)，以及禁煙酒；多飲水（每日2 000 mL以上）；禁用消炎鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素和其他影響療效及檢測(cè)結(jié)果的藥物。

1.6觀察指標(biāo)（1）視覺模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)試[4]：在白紙上劃一條10 cm的橫線，一端設(shè)為0，另一端設(shè)為10，平均分成10段，記為1～10分。在治療前后，讓患者在0～10之間評(píng)分以表示自身疼痛程度。0分：無痛；1～3分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7～9分：較強(qiáng)烈的疼痛；10分：疼痛劇烈或難忍。（2）實(shí)驗(yàn)指標(biāo)：2組患者均于治療前及治療14 d后，空腹12 h抽血檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）和血尿酸（BUA）等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。指標(biāo)測(cè)定由廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。（3）安全性評(píng)價(jià)：觀察2組患者治療過程中消化道反應(yīng)、肝腎功能損害、皮疹等不良反應(yīng)情況。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組60例患者中，男46例，女14例；年齡28～78歲，平均（49.2±3.1）歲；病程0.3～10年，平均8.4年。對(duì)照組60例患者中，男50例，女10例；年齡25～74歲，平均（52.5±3.0）歲；病程1～18年，平均7.8年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后2.67±1.32①1.02± 0.85②③組別對(duì)照組治療組N 60 60治療前5.23±2.53 5.51±2.26

2.3 2組患者治療前后BUA、hs-CRP及ESR比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者BUA、hs-CRP及ESR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，2組患者BUA、hs-CRP及ESR均較治療前下降（P＜0.05），且治療組的下降作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后BUA、hs-CRP及ESR比較Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR in the two groups before and after treatment()

表2 2組患者治療前后BUA、hs-CRP及ESR比較Table 2 Comparison of BUA，hs-CRP and ESR in the two groups before and after treatment()

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組N治療組ESR[v/（mm·L-1）]62.89±46.5 25.29±20.67①65.00±19.95 17.93± 21.07①②60 60 60 60時(shí)間治療前治療后治療前治療后BUA[c/（μmol·L-1）]539.68±96.05 369.68±87.79①523.82±112.96 328.37± 93.98①②hs-CRP[ρ/（mg·L-1）]63.86±46.45 27.68±29.33①62.61±9.10 10.58± 4.75①②

2.4不良反應(yīng)情況對(duì)照組有4例在服藥1 d后出現(xiàn)胃部不適，無肝腎功能損害；治療組有6例服中藥后訴稍惡心，時(shí)有胃脘部不適等，有1例出現(xiàn)便秘，有10例訴患處敷藥后出現(xiàn)皮膚瘙癢，減少敷藥時(shí)間后可自行緩解，無肝腎功能損害。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，其足部關(guān)節(jié)和周圍組織驟發(fā)性的熱痛、紅腫，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。據(jù)調(diào)查，隨著人們生活質(zhì)量的提高及生活方式的改變，近年來我國痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病越來越普遍，過量飲酒（如啤酒等）、過量食用肉類和海鮮等[4]都是其發(fā)生的誘因。目前，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)西藥主要包括別嘌醇、秋水仙堿、非甾體類抗炎藥等，雖在臨床上療效較好，但常出現(xiàn)胃腸道不適、肝腎損傷等系列的不良反應(yīng)。因此，面對(duì)各種治療藥物的不足，中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎將是更安全、更有效的治療方案。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)“痹癥”、“白虎歷節(jié)”、“歷節(jié)”等范疇。在《蘭石秘藏》中李東垣認(rèn)為氣血虛弱是痛風(fēng)的主要發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因主要是由于人體內(nèi)為正虛，外為陽虛，腠理疏松，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)不固，因而致風(fēng)寒濕三邪合而為力，乘虛而入，經(jīng)絡(luò)為侵犯之初，而后三邪滯留在肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉等而引起經(jīng)氣運(yùn)行失暢，筋脈閉阻，氣血不通則痛[5]，因而形成痹證；若病情逐漸進(jìn)展，病邪由外入里，則漸為正虛，致肝腎虧虛，無法滋養(yǎng)筋骨。因病而致內(nèi)虛，日久纏綿，又因內(nèi)虛而致病，虛實(shí)夾雜，預(yù)后不良?？梢姡达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要病因是風(fēng)寒濕三邪侵襲肌表，因此，如寒濕痹阻證候明顯者，當(dāng)選用溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)除痹之法治療。

本研究選用《傷寒論》中桂枝附子湯加味治療寒濕痹阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取得良好的臨床療效。方中君藥為制附子和桂枝，其中制附子補(bǔ)火助陽，通經(jīng)止痛，桂枝溫經(jīng)通陽，二藥配合使用，共同發(fā)揮溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕而止痹痛的作用[6]；在這兩味藥的基礎(chǔ)上，加入生姜、大棗和甘草，其中生姜與桂枝同用，使?fàn)I衛(wèi)相和，以助桂枝振奮陽氣之功；與附子相輔，可溫腎散寒通絡(luò)而助陽；甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，與桂枝、附子、生姜相伍，溫陽益氣補(bǔ)陽。配以土茯苓、姜黃，以加強(qiáng)通絡(luò)止痛之效；路路通、海桐皮祛風(fēng)濕、通筋絡(luò)；杜仲補(bǔ)益肝腎，以上各藥均為佐使。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)除痹之功效。再輔以外用之廣三七、川芎、赤芍藥活血化瘀、消腫定痛，干姜溫中散寒，用醋加入后熱敷，更可促進(jìn)局部血液循環(huán)，共達(dá)溫經(jīng)止痛的功效。

現(xiàn)代藥理研究表明，桂枝附子湯有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[7]和抗炎作用[8]，其中桂枝具有抗炎、擴(kuò)血管的作用[9]；附子不僅有鎮(zhèn)痛抗炎作用，還有增強(qiáng)細(xì)胞免疫的功效[10]；土茯苓不僅可減輕炎癥中的氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)疼痛[11，12]，更可在一定程度上降低血尿酸[13]和腎損害[14]；姜黃也對(duì)炎癥有一定程度的抑制作用[15]。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，使用桂枝附子湯加味聯(lián)合中藥外用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好療效，其療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，不僅能更有效地緩解癥狀，同時(shí)在降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者h(yuǎn)s-CRP、ESR及BUA方面也更有優(yōu)勢(shì)，而且基本無副作用，進(jìn)一步證明了加味桂枝附子湯配合中藥外用治療寒濕痹阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。