劉文杰

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心皮膚科，廣東廣州 510623）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，又名遺傳過(guò)敏性皮炎、異位性濕疹、異位性皮炎等。臨床表現(xiàn)為劇烈瘙癢，皮損呈多形性，可見(jiàn)丘疹、斑塊、丘皰疹、抓痕、滲出、結(jié)痂和苔蘚化等改變。多在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，不同年齡階段有其特征性表現(xiàn)，容易合并其他特應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性鼻炎、哮喘、過(guò)敏性胃腸炎或?qū)Χ喾N食物過(guò)敏等。該病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作會(huì)造成睡眠障礙、情感及發(fā)育異常等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，對(duì)玉屏風(fēng)顆粒治療嬰兒期特應(yīng)性皮炎進(jìn)行了療效觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2016年6月至2017年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心皮膚科門(mén)診就診的100例嬰兒期特應(yīng)性皮炎（脾虛濕蘊(yùn)證）患兒為研究對(duì)象。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各50例。2組患兒的性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：特應(yīng)性皮炎的診斷采用Williams標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十一·五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》中嬰兒濕瘡脾虛濕蘊(yùn)證擬定[2]：初起皮膚暗淡，繼而出現(xiàn)成片水皰，瘙癢，抓破后結(jié)薄痂，患兒多有消化不良，大便稀溏，或完谷不化，舌淡，苔白或白膩，脈緩。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①有典型的癥狀和體征，且符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡0～2歲，性別不限；③濕疹面積和嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分（EASI）≤7.0；④1個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)使用過(guò)抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①已知對(duì)試驗(yàn)藥物組成中任何一味中藥過(guò)敏者；②有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患兒；③伴有嚴(yán)重的自身免疫性疾病或感染性疾病的患兒；④目前正在參加其他研究或3個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床研究的患兒；⑤患兒及家屬依從性差，可能無(wú)法按要求完成試驗(yàn)者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予口服西替利嗪滴劑治療。用法：西替利嗪滴劑（香港澳美制藥廠生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)HC20150028）口服，每次0.25 mL，每日睡前服用1次。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加服玉屏風(fēng)顆粒治療。用法：玉屏風(fēng)顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)Z10930036），沖服，每次5 mg，每天2次。

1.5.3 療程及注意事項(xiàng) 2組均以連續(xù)服藥3周為1個(gè)療程。治療期間，停止使用所有與特應(yīng)性皮炎有關(guān)的其他內(nèi)服藥物以及除潤(rùn)膚劑以外的所有外用藥物。

1.6觀察指標(biāo)及療效評(píng)定（1）采用濕疹面積和嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分（EASI）在治療前后的改變作為觀察指標(biāo)并評(píng)價(jià)療效：癥狀積分下降指數(shù)（SSRI）=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：皮損完全消退，瘙癢消失，SSRI≥90%；顯效：皮損明顯消退，瘙癢明顯減輕，SSRI為60%～89%；有效：皮損有所消退，瘙癢有所減輕，SSRI為20%～59%；無(wú)效：皮損無(wú)消退，瘙癢與治療前相同或加劇，SSRI＜20%?？傆行?（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。（2）生活質(zhì)量調(diào)查：采用兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（CDLQI）量表[3]評(píng)價(jià)2組患兒治療前后生活質(zhì)量的變化情況，該量表包含10個(gè)題目，涉及患兒臨床癥狀、情感障礙、睡眠、玩耍、衣著和洗澡各方面，每一題目分3級(jí)，共30分。（3）復(fù)發(fā)情況：于治療后8周和12周，觀察2組患兒的病情復(fù)發(fā)情況。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒脫落退出情況患兒中因無(wú)法及時(shí)復(fù)診或外用糖皮質(zhì)激素，治療組脫落3例，對(duì)照組脫落2例；最終治療組47例、對(duì)照組48例患兒完成試驗(yàn)。

2.2 2組患兒治療前后特異性皮炎EASI評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患兒EASI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周和3周后，2組患兒EASI評(píng)分均得到顯著改善（P＜0.01）；組間比較，治療1周后2組患兒EASI評(píng)分的改善作用相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療3周后，治療組患兒對(duì)EASI評(píng)分的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患兒治療后臨床療效比較表2和表3結(jié)果顯示：治療1周后，治療組總有效率為78.7%，對(duì)照組為79.2%，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3周后，治療組總有效率為85.1%，對(duì)照組為77.1%，組間比較，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒治療前后特異性皮炎EASI評(píng)分比較Table 1 Comparison of atopic dermatitis EASI scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患兒治療前后特異性皮炎EASI評(píng)分比較Table 1 Comparison of atopic dermatitis EASI scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

治療1周后1.12±1.25①1.35±1.98①組別治療組對(duì)照組N 治療3周后0.39± 1.14①②0.85±1.85①47 48治療前2.37±3.40 2.14±2.01

表2 2組患兒治療1周后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment for one weekn（p/%）

表3 2組患兒治療3周后臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment for 3 weeksn（p/%）

2.4 2組患兒治療前后CDLQI量表總積分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患兒CDLQI量表總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3周后，2組患兒CDLQI量表總積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對(duì)CDLQI量表總積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明2種治療方案均能提高患兒的生活質(zhì)量，且玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合西替利嗪滴劑在提高患兒的生活質(zhì)量方面療效更好。

表4 2組患兒治療前后CDLQI量表總積分比較Table 4 Comparison of CDLQI scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表4 2組患兒治療前后CDLQI量表總積分比較Table 4 Comparison of CDLQI scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療3周后比較

治療3周后2.39± 3.34①②4.88±5.95①組別治療組對(duì)照組N 47 48治療前10.27±8.50 11.17±8.03

2.5 2組患兒治療后8周和12周累積復(fù)發(fā)情況比較表5結(jié)果顯示：治療后8周和12周，治療組的累積復(fù)發(fā)例數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組患兒治療后8周和12周累積復(fù)發(fā)情況比較Table 5 Comparison of accumulative recurrence rate in the two groups 8 and 12 weeks after treatmentn（p/%）

3 討論

特應(yīng)性皮炎（AD）病因尚未明確，其發(fā)病機(jī)制主要與遺傳、皮膚屏障功能異常、免疫功能異常及環(huán)境因素等有關(guān)。近年來(lái)，由于諸多因素影響，特應(yīng)性皮炎的患病率無(wú)論在我國(guó)還是世界其他國(guó)家，均有逐年上升的趨勢(shì)，國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家兒童患病率為15%～30%，我國(guó)1～7歲城市兒童患病率為2.78%，約85%在1歲前發(fā)病，95%在5歲前發(fā)病，其患病率隨城市化和工業(yè)化程度的增加而增加，男女患病率為1∶1.4，已經(jīng)成為困擾兒童皮膚健康的首要疾病。西醫(yī)治療特應(yīng)性皮炎多服用抗組胺類藥物，在局部用藥方面仍首選糖皮質(zhì)類固醇激素，這些藥物雖然取得了一定的療效，但均存在一定程度的毒副作用，尤其對(duì)嬰幼兒的身心發(fā)育造成不良影響而使其應(yīng)用受到嚴(yán)格限制；同時(shí)，西藥治療后的較高復(fù)發(fā)率也嚴(yán)重地困擾著患者，因此，尋求臨床療效確切，能有效降低復(fù)發(fā)率和毒副作用較小的治療藥物和方法一直為各國(guó)皮膚科醫(yī)師所關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)特應(yīng)性皮炎這一病名，但根據(jù)其發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)，可歸屬于“濕瘡”、“浸淫瘡”、“四彎風(fēng)”等范疇；同時(shí)，因本研究的對(duì)象均為2歲以下的嬰幼兒，因此又當(dāng)歸屬于“奶癬”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了探討，有陰傷說(shuō)[4]、心脾積熱說(shuō)[5]等，亦有人[6]“從心論治”，創(chuàng)立“鎮(zhèn)心安神”療法。雖各家均有闡述發(fā)揮，然稟性不耐，脾胃運(yùn)化失職，或內(nèi)有胎火濕熱，外受風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)阻肌膚而成之病因病機(jī)仍為共識(shí)。本病正虛為本，風(fēng)濕熱蘊(yùn)為標(biāo)，正虛濕盛貫穿該病始終。玉屏風(fēng)散出自《醫(yī)方類聚》，為益氣固表之代表方。方中黃芪擅補(bǔ)肺脾之氣，脾健則土能生金，肺氣足則表固衛(wèi)實(shí)，為君藥，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪皂苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，而黃芪多糖能增強(qiáng)免疫功能；白術(shù)能益氣健脾，助黃芪培土生金，固表止汗，為臣藥，而白術(shù)多糖亦具有增強(qiáng)免疫的作用；防風(fēng)伍黃芪使固表而不留邪，祛邪而不傷正，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥；諸藥合用，共奏扶正固表、健脾利濕止癢之功效。中醫(yī)有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，玉屏風(fēng)顆粒既能扶正固表使機(jī)體不易受外邪所侵，又能健脾祛濕，可謂攻守兼?zhèn)?，?guó)內(nèi)不少學(xué)者對(duì)玉屏風(fēng)顆粒治療特應(yīng)性皮炎進(jìn)行了臨床觀察，證實(shí)了該方的有效性[7]。

特應(yīng)性皮炎為變態(tài)反應(yīng)性疾病，免疫功能異常是該病發(fā)病的主要機(jī)制，其免疫異常主要表現(xiàn)為對(duì)各種感染的易感性增加，外周血中T細(xì)胞數(shù)目降低，尤其是CD8+T細(xì)胞降低，自然殺傷（NK）細(xì)胞活性降低，患者皮膚中含有大量Th2細(xì)胞，他們可能對(duì)某些變應(yīng)原有特異性。特應(yīng)性皮炎患者外周血中單核細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E（PGE）的量增加，PGE量的增加又增強(qiáng)了Th2的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步導(dǎo)致Th1/Th2失衡。PGE還直接提高B細(xì)胞產(chǎn)生IgE。同時(shí)，特應(yīng)性皮炎患者皮膚中的朗格漢斯細(xì)胞是異常的，許多朗格漢斯細(xì)胞含有IgE，因此特應(yīng)性皮炎患者大多有血清IgE增高。吳曉豐等[8，9]的研究表明：玉屏風(fēng)顆粒具有雙向調(diào)節(jié)免疫藥理活性，對(duì)T細(xì)胞功能及體液免疫具有一定的促進(jìn)作用，但其對(duì)玉屏風(fēng)顆粒維持Th1/Th2平衡、降低血清IgE水平的研究主要針對(duì)哮喘動(dòng)物模型及患者；顧珺等[10]用于治療過(guò)敏性鼻炎亦顯示了相同的作用。筆者[11]采用玉屏風(fēng)散加減方治療特應(yīng)性皮炎，結(jié)果證明其能有效維持Th1/Th2平衡并提高NK細(xì)胞活性。本研究從EASI評(píng)分、患兒生活質(zhì)量改善、治療有效率等方面對(duì)玉屏風(fēng)顆粒治療嬰兒期特應(yīng)性皮炎進(jìn)行了臨床療效觀察，結(jié)果顯示其具有確切療效。長(zhǎng)期療效治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療后8周和12周的復(fù)發(fā)例數(shù)明顯低于對(duì)照組，其長(zhǎng)效機(jī)制可能與其逐漸調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能有關(guān)，與中醫(yī)治病求本之理念相符合。此外，金黃色葡萄球菌在特應(yīng)性皮炎皮損處的定植是誘發(fā)和加重病情的一個(gè)重要因素，而玉屏風(fēng)顆粒尚具有抗病毒及抗感染作用，可減少皮表的金黃色葡萄球菌定植，降低細(xì)菌感染的幾率，從而進(jìn)一步提高療效。綜上所述，玉屏風(fēng)顆粒治療嬰兒期特應(yīng)性皮炎具有療效確切、安全性高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，不失為治療嬰兒期特應(yīng)性皮炎新的可供選擇的藥物。

在特應(yīng)性皮炎的治療中，辨證論治、病證結(jié)合、內(nèi)外兼治的中醫(yī)治療已取得滿意的臨床療效，中醫(yī)藥治療已成為特應(yīng)性皮炎治療的突破口之一[12，13]。但中醫(yī)治療皮膚病的療效評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多套用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，且過(guò)分注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，這無(wú)疑會(huì)阻礙中醫(yī)的發(fā)展。因此，很有必要根據(jù)中醫(yī)理論特色和臨床優(yōu)勢(shì)引入生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，建立合理、科學(xué)、能得到國(guó)際認(rèn)可的中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)，這應(yīng)成為特應(yīng)性皮炎臨床研究的方向之一。