急診分診以提高急、危、重病人篩選率為主要目標(biāo)，分診護(hù)士將急診病人按照病情輕重緩急進(jìn)行分類，確定其就診優(yōu)先次序，合理安排病人就診區(qū)域，有利于實(shí)現(xiàn)病情危重病人的最快急救[1]。急性胸痛病因復(fù)雜，預(yù)后效果不盡相同，急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、自發(fā)性氣胸、心包炎、食管破裂等高危病癥可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命，對(duì)其危險(xiǎn)性給予正確評(píng)估和處置，是急診科當(dāng)前面臨的巨大挑戰(zhàn)之一[2]。本研究通過收集、統(tǒng)計(jì)近10年急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診相關(guān)研究文獻(xiàn)，旨在了解我國目前該領(lǐng)域研究進(jìn)展，為急診護(hù)理工作者制訂非創(chuàng)傷性胸痛有效分診工具提供依據(jù)及建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)高級(jí)檢索功能，在主題字段輸入“胸痛”“急診”“分診”，檢索時(shí)間設(shè)為2008年1月—2017年12月，剔除重復(fù)文獻(xiàn)和無關(guān)文獻(xiàn)，實(shí)際納入文獻(xiàn)69篇。

1.2 文獻(xiàn)分析

利用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，收集兩大類文獻(xiàn)信息進(jìn)行計(jì)量分析。①文獻(xiàn)基本情況：文題、作者、作者單位、發(fā)表期刊、發(fā)表年份、基金來源、文獻(xiàn)類型、資料收集及統(tǒng)計(jì)方法等；②文獻(xiàn)主要內(nèi)容：研究對(duì)象、研究內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)時(shí)間分布

檢索共獲得69篇文獻(xiàn)，其中，碩士學(xué)位論文5篇，期刊論文64篇；2011年前論文較少，共5篇，2011年—2014年文獻(xiàn)數(shù)量穩(wěn)定，2014年后文獻(xiàn)數(shù)量增長幅度加大。文獻(xiàn)時(shí)間分布詳見圖1。

圖1 2008年—2017年急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診分診文獻(xiàn)時(shí)間分布

2.2 文獻(xiàn)期刊分布

64篇期刊論文共發(fā)表在53種雜志上，其中醫(yī)療類期刊28種，文獻(xiàn)發(fā)表量35篇；護(hù)理類期刊25種，文獻(xiàn)發(fā)表量29篇。收錄兩篇及以上文獻(xiàn)的期刊分布詳見表1。

表1 2008年—2017年收錄兩篇及以上急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診分診文獻(xiàn)期刊分布

2.3 文獻(xiàn)作者分布

69篇文獻(xiàn)共涉及258名作者，其中，57篇文獻(xiàn)由兩名及以上作者合作完成，文獻(xiàn)合著率82.6%；248篇文獻(xiàn)作者來自醫(yī)院急診科。

2.4 文獻(xiàn)基金分布

69篇文獻(xiàn)共獲得18項(xiàng)基金資助，其中5項(xiàng)基金發(fā)表于2016年。進(jìn)一步對(duì)基金論文研究內(nèi)容進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：14項(xiàng)研究屬中醫(yī)學(xué)研究，研究方向包括心源性胸痛診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)評(píng)分、預(yù)后研究及病因分析等；4項(xiàng)研究屬護(hù)理研究，研究方向包括分診方法及標(biāo)準(zhǔn)化分診流程的建立。

2.5 文獻(xiàn)類型分布

納入篇文獻(xiàn)以實(shí)驗(yàn)及類實(shí)驗(yàn)性研究為主。文獻(xiàn)具體類型分布詳見表2。

表2 2008年—2017年急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診分診文獻(xiàn)類型分布

2.6 文獻(xiàn)研究內(nèi)容

69篇文獻(xiàn)中急性非創(chuàng)傷性胸痛病人的量化評(píng)分、生化指標(biāo)、影像資料、診斷及鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)23篇，分診流程建立、人員培訓(xùn)、分診記錄單研究相關(guān)文獻(xiàn)26篇，流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)文獻(xiàn)5篇，其他內(nèi)容文獻(xiàn)15篇。

3 討論

病人在急診科候診時(shí)間或從抵達(dá)醫(yī)院到就診完畢時(shí)間是判斷急診工作效率的指標(biāo)。分診時(shí)間一般要求限制在2～5 min(包括采集用以確定疾病嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)和必要的生理、心理或社會(huì)情況數(shù)據(jù)時(shí)間)，分診準(zhǔn)確率一般要求>95%[3]。但就研究文獻(xiàn)實(shí)際工作中，醫(yī)院急診分診常常依據(jù)護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在就診病人眾多時(shí)護(hù)士沒有足夠時(shí)間獲得病人個(gè)人資料和客觀診斷依據(jù)；且不同疾病可能表現(xiàn)出相同癥狀，容易導(dǎo)致分診失誤[4]。部分國內(nèi)醫(yī)院參考國外分診標(biāo)準(zhǔn)，制訂了符合各自院情的分診標(biāo)準(zhǔn)，但普遍存在指標(biāo)不細(xì)化、準(zhǔn)確性差和信息化落后等問題[5-6]。護(hù)士要達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的分診效果，就必須有一個(gè)統(tǒng)一、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆衷\標(biāo)準(zhǔn)、方便實(shí)施的疾病評(píng)判指標(biāo)和快捷的分診工具。

3.1 我國急性非創(chuàng)傷性胸痛病人分診研究現(xiàn)狀

我國急性非創(chuàng)傷性胸痛規(guī)范、快速救治受關(guān)注度逐年上升，尤其是2011年“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)發(fā)布，“胸痛中心”運(yùn)行模式和急性胸痛診治流程制訂，我國急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診發(fā)文量開始穩(wěn)定上升，且其研究領(lǐng)域逐漸由單純的醫(yī)療快速診斷、鑒別診斷擴(kuò)展為院前急救及護(hù)士接診分診；研究內(nèi)容逐漸由關(guān)注急性冠脈綜合征擴(kuò)展為由胸痛癥狀引發(fā)的一系列危重疾病救治；研究目的主要為通過整合各學(xué)科力量，優(yōu)化整個(gè)急診就診流程以提高救治效率，通過縮短急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診滯留時(shí)間，運(yùn)用系統(tǒng)及時(shí)識(shí)別潛在危重癥病人以提高急診救治效果。但就研究文獻(xiàn)類型及設(shè)計(jì)而言，急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診分診文獻(xiàn)中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性文獻(xiàn)較多，量化評(píng)分使用較少，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性較差，需要更多嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為護(hù)理工作者提供循證護(hù)理依據(jù)，制訂客觀分診標(biāo)準(zhǔn)，使分診人員在分診時(shí)有據(jù)可依、有章可循。

3.2 急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診分診文獻(xiàn)基金分布

69篇文獻(xiàn)共獲得18項(xiàng)基金資助，其中14項(xiàng)基金由醫(yī)學(xué)研究獲得，內(nèi)容以應(yīng)用評(píng)分、生化結(jié)果、影像結(jié)果等對(duì)急診非創(chuàng)傷性胸痛病人實(shí)施診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估為主。同時(shí)隨著胸痛中心發(fā)展，急診醫(yī)師也開始對(duì)團(tuán)隊(duì)整體建設(shè)及急診各環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)配合給予關(guān)注，如胸痛中心建設(shè)要求分診護(hù)士對(duì)胸痛相關(guān)疾病，特別是急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等致命性疾病有一定認(rèn)識(shí)；要求護(hù)士有系統(tǒng)問診及采集病史的能力；要求護(hù)士熟練掌握8導(dǎo)聯(lián)及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并有典型心電圖異常表現(xiàn)識(shí)別能力，從而及時(shí)將有用信息通知醫(yī)生便于醫(yī)生對(duì)病人實(shí)施進(jìn)一步處理[7]。4項(xiàng)基金由護(hù)理研究獲得，早期內(nèi)容以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)居多。近年來隨著急診分診流程建立，人員培訓(xùn)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)相關(guān)研究逐漸受到重視，如趙源源等[8]對(duì)北京市15 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診分診護(hù)士預(yù)檢分診決策能力進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其整體水平較低，預(yù)檢分診考核系統(tǒng)不完善；Jennings等[9]對(duì)14篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，證實(shí)高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)有助于提高分診正確率，減少病人等待時(shí)間，增加病人滿意度；Tina等[10]擬行1項(xiàng)多中心巢式病歷對(duì)照研究，旨在證實(shí)急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)胸痛的辨別能力(包括心電圖判斷能力、問診等)是否是胸痛病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，對(duì)獲得基金的護(hù)理研究進(jìn)行總體分析發(fā)現(xiàn)，不斷提高護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，發(fā)展急診?？平ㄔO(shè)，建立急診護(hù)士準(zhǔn)入制度是高質(zhì)量急診分診迫切需要解決的問題。

4 小結(jié)

一套完善的急診分診標(biāo)準(zhǔn)必須簡便易懂、敏感性和準(zhǔn)確性高，而且要適合國情，能產(chǎn)生較高效益。本研究雖然檢索數(shù)據(jù)庫不是很全，但就檢索的數(shù)據(jù)庫也基本能夠涵蓋大量文獻(xiàn)，就目前檢索文獻(xiàn)可見，我國急診分診還面臨較多問題，迫切需要研究人員加大科研力度，提高科研質(zhì)量，以國外經(jīng)驗(yàn)為借鑒，在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，盡快建立符合我國國情的、統(tǒng)一的急性非創(chuàng)傷性胸痛病人急診分診標(biāo)準(zhǔn)[11]。