游離皮片移植術(shù)的廣泛應用使供皮區(qū)創(chuàng)面治療受到臨床重視，而采用敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面可以在不同程度上促進創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、減少感染及瘢痕發(fā)生[1]。臨床上常用的供皮區(qū)創(chuàng)面治療敷料為傳統(tǒng)濕潤性不粘紗布[2]，但隨著醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，功能性敷料在供皮區(qū)創(chuàng)面治療中的應用逐漸得到醫(yī)學專業(yè)人員重視，法國、英國等國家甚至將功能性敷料作為治療供皮區(qū)創(chuàng)面的首選方法[3-4]?？紤]到目前國內(nèi)外對供皮區(qū)創(chuàng)面敷料的選擇多基于個體經(jīng)驗及療效指標，基于敷料本身在供皮區(qū)創(chuàng)面治療效果的研究相對較少，且未形成統(tǒng)一指南和共識，故本研究利用Meta分析方法對國內(nèi)外相關(guān)隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法；語種不限。

1.1.2 研究對象

需進行游離皮片移植術(shù)的病人。致傷原因不限、取皮厚度不限、取皮部位不限。

1.1.3 干預措施

試驗組采用功能性敷料治療，對照組采用傳統(tǒng)敷料治療。其中，功能性敷料包括泡沫敷料、水膠體敷料以及藻酸鹽敷料，不含銀離子等抗菌成分；傳統(tǒng)敷料為濕潤性不粘紗布，包括凡士林紗布和石蠟紗布，不含抗生素等抗菌成分。各種敷料的廠家、成分、使用時間不限。兩組供皮區(qū)創(chuàng)面僅允許干紗布和繃帶作為二級敷料。

1.1.4 結(jié)局指標

創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面疼痛程度、創(chuàng)面瘢痕生長情況。其中，創(chuàng)面愈合時間在本研究中定義為創(chuàng)面完全上皮化所需要時間[5]；創(chuàng)面疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)或數(shù)字等級評分法(NRS)進行評價；創(chuàng)面瘢痕生長情況采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[6]評估。

1.1.5 排除標準

①試驗組或?qū)φ战M應用兩種或以上敷料組合，上述二級敷料除外；②動物實驗；③通過各種渠道仍無法獲得完整原文；④重復發(fā)表的文獻；⑤原始研究中關(guān)于結(jié)局指標的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，本研究無法直接應用也無法通過換算后應用。

1.2 檢索策略

以“transplant donor site*”“donor site*”“skin graft*”“dressing*”“occlusive dressing”“bandage*”“gauze”為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO數(shù)據(jù)庫，以“供皮區(qū)”“敷料”“功能性敷料”“紗布”為檢索詞檢索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，文獻發(fā)表時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月。遵循Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的檢索策略。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 (“transplant donor site*”[Title/Abstract]) OR (“donor site*”[Title/Abstract]) OR (“skin graft*”[Title/Abstract])

#2 (“bandage*”[Title/Abstract]) OR (“dressing*” [Title/Abstract])

#3 (“gauze”[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選和資料提取均由2名評價者獨立進行，并交叉核對，分歧通過第三方評價者裁決，缺乏的資料數(shù)據(jù)盡量與作者溝通獲取。資料提取包括納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表時間)、研究對象基本特征(年齡、性別、樣本量、創(chuàng)面數(shù)量)、供皮區(qū)創(chuàng)面特征(供體部位創(chuàng)面皮片厚度、供體部位創(chuàng)面部位、供體部位創(chuàng)面面積)、取皮方式、干預措施、結(jié)局指標等。

1.4 質(zhì)量評價

采用改良的Jadad量表[7]，由2名評價者對入選文獻獨立進行質(zhì)量評價，分歧由第三方評價者裁決。Jadad量表評分內(nèi)容包括4個方面:隨機序列的產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、失訪情況。總分1～3分視為低質(zhì)量研究，≥4分視為高質(zhì)量研究。由于敷料易于識別，導致納入的研究中未能采用雙盲法。因此，本研究中雙盲法的采用與否不影響研究者對研究結(jié)果的判斷，因此“盲法”評分均為2分。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行資料分析。計量資料以均方差(mean difference，MD)作為效應統(tǒng)計分析指標，計數(shù)資料以相對危險度(relative risk，RR)作為效應統(tǒng)計分析指標，并計算95%置信區(qū)間(CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Cochrane Q檢驗I2值結(jié)合χ2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性分析，當P>0.1，I2<40%，認為各研究間差異可以接受，采用固定效應模型進行分析；當P≤0.1，I2≥40%，認為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。發(fā)表偏倚采用漏斗圖和Egger檢驗進行評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索出文獻527篇，其中外文文獻385篇，中文文獻142篇。經(jīng)嚴格篩選后，最終納入文獻13篇[8-20]，其中中文文獻8篇[8-15]，英文文獻4篇[16-19]，法文文獻1篇[20]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

2.3 Meta分析結(jié)果

13項研究共納入1 057個供皮區(qū)創(chuàng)面，其中應用功能性敷料治療的供皮區(qū)創(chuàng)面577個，應用傳統(tǒng)敷料治療的供皮區(qū)創(chuàng)面480個。兩位評價者間文獻篩選一致性為92%，文獻質(zhì)量評估一致性為85%，分歧由第三方進行判定和解決。

2.3.1 創(chuàng)面愈合時間

9項研究[8,10,12-14,16,18-20]報道了創(chuàng)面愈合時間，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.38，I2=7%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：功能性敷料組創(chuàng)面愈合時間短于傳統(tǒng)敷料組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.20,95%CI(-2.56，-1.84)，P<0.000 01]，詳見圖2。

2.3.2 創(chuàng)面感染率

10項研究[9-15，17-18,20]報道了創(chuàng)面感染率，其中4項研究[14-15,17-18]兩組感染數(shù)均為0，即感染率為0，故將其剔除數(shù)據(jù)合并范圍，對其余6項研究[9-13,20]進行分析，各研究間異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示：功能性敷料組創(chuàng)面感染率低于傳統(tǒng)敷料組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.22,95%CI(0.10，0.51)，P=0.000 4]，詳見圖3。

2.3.3 創(chuàng)面疼痛程度

4項研究[8-9,13,20]報道了創(chuàng)面疼痛程度，其中1項研究[9]試驗組評分為0分，故將其剔除數(shù)據(jù)合并范圍，對其余3項研究[8,13,20]進行分析，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=99%)，分別對納入的3項研究進行分析發(fā)現(xiàn)，3項研究中僅1項研究[13]結(jié)果顯示功能性敷料組創(chuàng)面疼痛程度輕于傳統(tǒng)敷料組(P<0.01)，其余2項研究[8，20]結(jié)果均顯示功能性敷料組創(chuàng)面疼痛程度與傳統(tǒng)敷料組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05)，表明功能性敷料在降低供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛方面療效有待進一步驗證。

2.3.4 創(chuàng)面瘢痕生長情況

2項研究[13,19]報道了創(chuàng)面瘢痕生長情況，Meta 分析結(jié)果顯示：以上 2 項研究功能性敷料組創(chuàng)面瘢痕評分均低于傳統(tǒng)敷料組[Bian等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.63,-0.57)；許臘梅等研究：MD=-1.60，95%CI(-2.58,-0.62)]，其合并結(jié)果顯示：兩項研究間異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。合并后Meta分析結(jié)果顯示：功能性敷料組創(chuàng)面瘢痕評分低于傳統(tǒng)敷料組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.60,95%CI(-2.31，-0.89)，P<0.000 01]。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

注：①創(chuàng)面愈合時間；②創(chuàng)面感染率；③創(chuàng)面疼痛程度；④創(chuàng)面瘢痕生長情況

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果 分

圖2 功能性敷料組與傳統(tǒng)敷料組創(chuàng)面愈合時間的Meta分析

圖3 功能性敷料組與傳統(tǒng)敷料組創(chuàng)面感染率的Meta分析

2.3.5 發(fā)表偏倚評估

觀察創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面感染率2項結(jié)局指標的漏斗圖，漏斗圖兩側(cè)基本對稱。詳見圖4、圖5。同時運用Stata 12.0軟件對以上2項結(jié)局指標分別進行Eggers檢驗，得出創(chuàng)面愈合時間P>0.67，創(chuàng)面感染率P>0.07，提示納入研究結(jié)果不存在發(fā)表偏倚。創(chuàng)面疼痛程度及創(chuàng)面瘢痕生長情況兩項結(jié)局指標因納入文獻較少，不適合進行發(fā)表偏倚評估。

2.3.6 亞組分析

將3種功能性敷料(水膠體敷料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料)的創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面感染率2項結(jié)局指標與傳統(tǒng)敷料進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；將水膠體敷料、藻酸鹽敷料創(chuàng)面疼痛程度與傳統(tǒng)敷料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。泡沫敷料組因例數(shù)較少，故未進行疼痛程度亞組分析。結(jié)果詳見表3。創(chuàng)面瘢痕生長情況指標因納入文獻較少，無法進行亞組分析。

圖4 創(chuàng)面愈合時間漏斗圖

圖5 創(chuàng)面感染率漏斗圖

表3 亞組分析

3 討論

3.1 本研究的意義

游離皮片移植是創(chuàng)面修復最常用技術(shù)，大面積皮膚燒傷病人往往需要行多次自體皮膚移植，需對同一部位進行反復取皮，若術(shù)后供皮區(qū)創(chuàng)面得不到恰當處理，可能造成愈合時間延遲，瘢痕增生，進而影響再次手術(shù)時機。國外學者致力于找出治療供皮區(qū)創(chuàng)面的最佳敷料，但由于納入研究中結(jié)局指標定義不明確，評估工具、干預及評估時間不一致等臨床、方法學差異，各研究間異質(zhì)性較大，難以統(tǒng)一評價。目前已發(fā)表的5項相關(guān)系統(tǒng)評價[21-25]中僅有1項Meta分析[21]，這項Meta分析對21項應用敷料治療供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛的研究進行定量分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，考慮主要與納入敷料種類較多、干預手段不同有關(guān)。本研究基于現(xiàn)有大型調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果[2-4]，選取臨床應用較廣的敷料作為研究對象，通過制訂更嚴格的納入和排除標準，明確結(jié)局指標測量工具，進行亞組分析，盡可能降低研究間異質(zhì)性，其與已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價相比，總體偏倚較低，研究結(jié)果較可靠；漏斗圖大致對稱，Egger檢驗無統(tǒng)計學差異，發(fā)表偏倚對結(jié)果影響??；納入文獻大多為中文文獻，研究結(jié)果對指導我國臨床敷料選擇具有參考價值。

3.2 研究結(jié)果討論

3.2.1 功能性敷料能促進供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，減輕增生性瘢痕形成

功能性敷料可以為供皮區(qū)創(chuàng)面提供密閉或半密閉濕性環(huán)境，能有效控制液體滲出，促使創(chuàng)面角化細胞增多，提高上皮細胞再生能力；敷料材質(zhì)利于新生上皮爬行擴展，揭除敷料時不會損害新生肉芽組織[1，26]，從而有利于加速創(chuàng)面愈合，提高愈合質(zhì)量。在創(chuàng)面瘢痕生長情況的Meta分析中，納入的2 項研究及合并效應指標均顯示功能性敷料組創(chuàng)面瘢痕評分均低于傳統(tǒng)敷料組，但由于該結(jié)局指標納入文獻較少，其結(jié)果還需更多研究支持。

3.2.2 功能性敷料能降低供皮區(qū)創(chuàng)面感染率

取皮后供皮區(qū)創(chuàng)面新鮮，密閉或半密閉的功能性敷料猶如一道保護性屏障，能有效阻隔外界異物或微生物，降低創(chuàng)面感染率。其中，水膠體敷料中的親水微粒與傷口滲液作用后形成膠狀物能防止細菌入侵；藻酸鹽敷料可使創(chuàng)面酸堿度下降，微酸環(huán)境能有效抑制細菌繁殖；泡沫敷料能有效管理創(chuàng)面滲液，減少感染發(fā)生[1，26]。

3.2.3 功能性敷料與傳統(tǒng)敷料在減輕供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛方面差異不明顯

本研究顯示：功能性敷料組創(chuàng)面疼痛程度與傳統(tǒng)敷料組相比，差異無統(tǒng)計學意義[MD=-1.40,95%CI(-3.50，0.70)，P=0.19]，與國外Meta分析結(jié)果一致[21]，且該結(jié)局指標也存在高度異質(zhì)性，提示結(jié)果可信度較低。分析其異質(zhì)性來源可能為：①納入的4項研究[8-9,13,20]疼痛評估時機存在差異，其中3項研究[8-9,20]測量揭除敷料時疼痛程度，1項研究[13]則測量換藥時、軀體制動和非制動過程中的平均疼痛程度；②進行亞組分析后，顯示亞組間異質(zhì)性較小，但各亞組內(nèi)異質(zhì)性較大，提示功能性敷料的類型可能不是異質(zhì)性來源，而同一類型敷料間異質(zhì)性較大原因可能是由于敷料廠家來源不同造成；③評估工具不同，2項研究[8，13]采用NRS法，另外2項研究[9，20]則采用VAS法測量疼痛程度；④1項研究[20]指標數(shù)據(jù)形式不統(tǒng)一，在對這些數(shù)據(jù)進行換算時，可能存在偏差。

3.3 本研究的局限性

①本次納入的文獻中，僅有2篇文獻[10-11]病人取皮厚度為刃厚皮片，其余均為中厚皮片，提示功能性敷料在中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面中應用廣泛且療效顯著，但對刃厚皮片和全厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面療效還有待探討。②本研究各亞組納入的文獻數(shù)少，因此判定單一功能性敷料療效，還需通過更多高質(zhì)量研究予以進一步驗證。③本研究制訂了嚴格的文獻納入和排除標準，可能存在因敷料成分不符、指標定義不明等無法納入分析的文獻，導致納入文獻量較少。④由于敷料易識別，納入研究大多未采用雙盲法，導致結(jié)果存在一定偏倚。

3.4 對未來的啟示

目前功能性敷料在供皮區(qū)創(chuàng)面治療中的應用已較為成熟，其療效符合臨床對理想敷料[2]的要求，即能促進傷口愈合、控制感染及減少增生性瘢痕形成，但受納入文獻數(shù)量及質(zhì)量限制，上述結(jié)論在未來仍需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。