臨終護(hù)理被認(rèn)為是臨床工作中最具挑戰(zhàn)的工作之一，沒(méi)有能力應(yīng)對(duì)死亡事件的護(hù)理人員可能無(wú)法對(duì)臨終病人及其家屬提供恰當(dāng)幫助，也無(wú)法提供高質(zhì)量臨終關(guān)懷服務(wù)[1]。有學(xué)者研究認(rèn)為，護(hù)理人員在處理死亡相關(guān)事件時(shí)，不僅需要緩解病人和家屬的恐懼心理，而且需要有效克服自身恐懼，避免因病人死亡引起死亡聯(lián)想，否則就會(huì)影響其對(duì)終末期病人及其家屬的照顧質(zhì)量[2]。也有學(xué)者將護(hù)理人員死亡態(tài)度與其對(duì)臨終病人的照顧態(tài)度進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)：兩者呈負(fù)相關(guān)，且年輕護(hù)理人員對(duì)死亡的恐懼和對(duì)臨終病人的消極態(tài)度更為強(qiáng)烈[3]。而Dunn等[4]調(diào)查顯示：護(hù)理人員死亡態(tài)度與其對(duì)臨終病人的態(tài)度間無(wú)相關(guān)性。為進(jìn)一步明確護(hù)理人員死亡態(tài)度與其臨終關(guān)懷態(tài)度間的相關(guān)關(guān)系，進(jìn)而為發(fā)揮護(hù)理人員死亡教育干預(yù)效果，提高護(hù)理人員臨終關(guān)懷工作質(zhì)量提供參考，本研究采用Meta分析方法對(duì)護(hù)理人員死亡態(tài)度與臨終關(guān)懷態(tài)度的Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面調(diào)查。

1.1.2 研究對(duì)象

注冊(cè)護(hù)理人員。

1.1.3 研究變量

死亡態(tài)度和臨終關(guān)懷態(tài)度。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

納入研究均采用國(guó)際公認(rèn)的死亡態(tài)度量表(DAP或DAI)、臨終關(guān)懷態(tài)度量表(FATCOD)作為死亡態(tài)度測(cè)評(píng)工具。死亡態(tài)度與臨終關(guān)懷態(tài)度相關(guān)關(guān)系都采用Pearson相關(guān)系數(shù)r值表示,故選用r值作為綜合結(jié)局指標(biāo)，r值為正數(shù)則為正相關(guān)。納入研究需包含r值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)，或者能提供估算r值(95%CI)的數(shù)據(jù)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)方案不明確的文獻(xiàn)；②綜述、信件、評(píng)論及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或來(lái)自同一研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③不能提供有效數(shù)據(jù)或不能獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)。中文檢索詞為死亡態(tài)度、臨床護(hù)理人員、臨終關(guān)懷態(tài)度、臨終護(hù)理。英文檢索詞為attitude to death、clinical nurse、attitudes towards caring for dying patients、hospice care attitude、terminal care等。檢索時(shí)限為2000年1月—2018年2月。在計(jì)算機(jī)檢索同時(shí)結(jié)合手工檢索，對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)追溯，保證查全率。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并提取資料，如遇分歧，通過(guò)討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱讀每篇相關(guān)研究文獻(xiàn)，從納入研究中提取以下數(shù)據(jù)：第1作者及發(fā)表年份、樣本國(guó)籍、樣本量、樣本年齡、采用量表、主要結(jié)論、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的方法質(zhì)量評(píng)價(jià)表根據(jù)第4版STROBE聲明[5]中橫斷面研究清單的方法學(xué)部分結(jié)合Sanderson等[6]研究的觀察性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的系統(tǒng)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究設(shè)計(jì)、研究設(shè)置、參與者、變量、數(shù)據(jù)、偏倚、樣本大小、定量變量、統(tǒng)計(jì)方法、利益沖突10個(gè)方面[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)提取的資料信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換后采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。轉(zhuǎn)換公式如下：

通過(guò)χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2值確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為多個(gè)研究異質(zhì)性可以接受，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果P≤0.1,I2≥50%則認(rèn)為多個(gè)研究異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來(lái)源，如數(shù)據(jù)從臨床角度能夠進(jìn)行合并,可選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，最后計(jì)算Summaryr值及95%CI,用森林圖展示各個(gè)研究結(jié)果的特征，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常情況下,通過(guò)相關(guān)系數(shù)r絕對(duì)值的取值范來(lái)判斷變量間相關(guān)強(qiáng)度：0.8～1.0表示極強(qiáng)相關(guān)；0.6～0.8表示強(qiáng)相關(guān)；0.4～0.6表示中等程度相關(guān)；0.2～0.4表示弱相關(guān)；0.0～0.2表示極弱相關(guān)或無(wú)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得612篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)180篇，英文文獻(xiàn)432篇。刪除重復(fù)發(fā)表和交叉文獻(xiàn)90篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，排除323篇，再通過(guò)閱讀全文、質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入9篇文獻(xiàn)[4,8-15]，共2 113名護(hù)理人員。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的9項(xiàng)研究資料均來(lái)源于教學(xué)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，在評(píng)價(jià)的10個(gè)方面12個(gè)條目中，符合9個(gè)及以上條目的文獻(xiàn)有8篇(89%)，即大部分研究變量定義明確，統(tǒng)計(jì)方法正確，文獻(xiàn)質(zhì)量較好，詳見(jiàn)表2。

2.3 Fisher′sZ中間轉(zhuǎn)換值的Meta分析

2.3.1 死亡恐懼因子與臨終關(guān)懷態(tài)度

9項(xiàng)研究[4，8-15]報(bào)道了死亡恐懼因子與臨終關(guān)懷態(tài)度間的相關(guān)系數(shù)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后分析，各研究間異質(zhì)性較小(I2=18%，P=0.29)，詳見(jiàn)圖2。故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：Summary Fisher′sZ值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Wang[14]研究結(jié)果所占權(quán)重最大，剔除此項(xiàng)研究后，F(xiàn)isher′sZ值95%CI為(-0.27，-0.17)，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，逐個(gè)排除Wessel[8]、Braun[9]、Sedigheh[10]、 Cevik[11]、 Matsui[12]、孟召霞[13]、Dunn[4]、Miyashita[15]等研究，F(xiàn)isher′sZ值95%CI分別為(-0.24，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.22，-0.12)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.24，-0.15)，仍均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.2 自然接受因子與臨終關(guān)懷態(tài)度

8項(xiàng)研究[4，8，10-15]報(bào)道了自然接受因子與臨終關(guān)懷態(tài)度間的相關(guān)系數(shù)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后分析，各研究間異質(zhì)性較大(I2=86%，P<0.000 01)，詳見(jiàn)圖3。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：Summary Fisher′sZ值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Wang[14]研究結(jié)果所占權(quán)重最大，剔除此項(xiàng)研究后，F(xiàn)isher′sZ值95%CI為(0.02， 0.37)，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，逐個(gè)排除Wessel[8]、Sedigheh[10]、孟召霞[13]、Dunn[4]、Miyashita[15]、Cevik[11]、Matsui[12]研究，F(xiàn)isher′sZ值95%CI分別為(0.02，0.31)(0.02，0.32)(0.04，0.32)(0.01，0.23)(0.02，0.32)(0.07，0.37)(0.07，0.37)，仍均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.3 死亡逃避因子與臨終關(guān)懷態(tài)度

7項(xiàng)研究[4，8-9，11，13-15]報(bào)道了死亡逃避因子與臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)系數(shù)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后分析，各研究間異質(zhì)性較大(I2=94%，P<0.000 01)，詳見(jiàn)圖4。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：Summary Fisher′sZ值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Wang[14]研究結(jié)果所占權(quán)重最大，剔除此項(xiàng)研究后，F(xiàn)isher′sZ值95%CI為(-0.69，-0.22)，仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，逐個(gè)排除Wessel[8]、Braun[9]、孟召霞[13]、Cevik[11]、Dunn[4]、Miyashita[15]研究，F(xiàn)isher′sZ值95%CI分別為(-0.64，-0.16)(-0.68，-0.16)(-0.69，-0.19)(-0.69，-0.22)(-0.69，-0.21)(-0.69，-0.18)仍均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該結(jié)果穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚

死亡恐懼因子與臨終關(guān)懷態(tài)度相關(guān)性指標(biāo)漏斗圖分析結(jié)果顯示：大部分研究聚集于漏斗頂端，各研究結(jié)果發(fā)表偏倚較小，入選研究具有較好代表性，詳見(jiàn)圖5。

2.5 護(hù)理人員死亡態(tài)度與臨終關(guān)懷態(tài)度關(guān)系

本研究將Summary Fisher′sZ值換算為Summaryr值來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理人員死亡恐懼因子、自然接受因子、死亡逃避因子與臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)關(guān)系，通過(guò)公式計(jì)算得Summaryr值分別為-0.19[95%CI(-0.23,-0.14)]，0.18[95%CI(0.04,0.32)]，-0.42[95%CI(-0.65,-0.20)]，死亡恐懼因子、死亡逃避因子與臨終關(guān)懷態(tài)度呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，即死亡恐懼因子和死亡逃避因子得分越高，臨終關(guān)懷量表得分越低，表明護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度越消極；自然接受因子與臨終關(guān)懷態(tài)度呈正相關(guān)(P<0.01)，即自然接受因子得分越高，臨終關(guān)懷態(tài)度量表得分越高，表明護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度越積極。此外，臨終關(guān)懷態(tài)度總分與趨近接受因子、逃離接受因子相關(guān)性檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

注：Y表示有，N表示無(wú)或未提及

圖2 死亡恐懼因子與臨終關(guān)懷態(tài)度的fisher′s Z比較

圖3 自然接受因子與臨終關(guān)懷態(tài)度的fisher′s Z比較

圖4 死亡逃避因子與臨終關(guān)懷態(tài)度的fisher′s Z比較

圖5 死亡恐懼因子與臨終關(guān)懷態(tài)度相關(guān)性漏斗圖

3 討論

研究結(jié)果顯示：護(hù)理人員的臨終關(guān)懷態(tài)度總分與死亡恐懼因子、自然接受因子、死亡逃避因子相關(guān)系數(shù)分別為-0.19，0.18，-0.42，死亡恐懼因子、死亡逃避因子與臨終關(guān)懷態(tài)度呈負(fù)相關(guān)，可能是由于面對(duì)死亡時(shí)產(chǎn)生恐懼的護(hù)理人員對(duì)死亡話題多持回避和禁忌態(tài)度，其對(duì)臨終關(guān)懷及臨終護(hù)理工作的態(tài)度與一般護(hù)理人員相比更為消極，與Wang等[14，16]觀點(diǎn)一致。自然接受因子與臨終關(guān)懷態(tài)度成正相關(guān)，可能是由于將死亡視為自然規(guī)律的護(hù)理人員，對(duì)死亡的消極思想和情感水平較低，更能正視生命的意義，理解病人家屬失去親人的悲痛，從而更好地維護(hù)臨終病人尊嚴(yán)，提高臨終病人生命終末期生活質(zhì)量，同時(shí)給予家屬支持[10]。在所有醫(yī)務(wù)工作者中，臨床護(hù)理人員在臨終關(guān)懷工作中付出的時(shí)間比例最高，其死亡態(tài)度與對(duì)待臨終病人的態(tài)度是影響臨終病人臨床護(hù)理行為的重要因素[17]，幫助護(hù)理人員樹(shù)立正確的死亡態(tài)度和積極的臨終關(guān)懷態(tài)度是提升臨終關(guān)懷工作質(zhì)量的重要條件。

多項(xiàng)研究顯示：開(kāi)展死亡教育培訓(xùn)有利于改善護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度，促進(jìn)臨終關(guān)懷有效實(shí)施[18-20]，尤其是對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足、較年輕的護(hù)理人員而言，培訓(xùn)幫助更大[21]。但就我國(guó)而言，受各地區(qū)文化差異、臨終關(guān)懷發(fā)展水平等因素影響，不同地區(qū)護(hù)理教育對(duì)死亡教育關(guān)注度不同，大部分地區(qū)護(hù)理人員在校學(xué)習(xí)期間及工作期間都缺乏有關(guān)死亡教育的系統(tǒng)課程。未來(lái)應(yīng)在臨終關(guān)懷課程培訓(xùn)中加強(qiáng)死亡教育培訓(xùn)，可對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員采取多種形式的在職培訓(xùn)，以更好地滿足臨終關(guān)懷服務(wù)需求。

4 不足之處及建議

①由于本研究?jī)H檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全；②對(duì)死亡態(tài)度與臨終關(guān)懷態(tài)度相關(guān)性研究?jī)H以Pearson相關(guān)系數(shù)為結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；③本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且未進(jìn)行亞組分析。建議以后研究中加大樣本量，做好調(diào)查中的質(zhì)量控制，進(jìn)一步闡述死亡態(tài)度對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響程度。