張樹朋, 徐 杰, 潘建柱, 陳宗南, 邵建平, 珊巴嘎

張樹朋, 徐杰, 潘建柱, 陳宗南, 邵建平, 珊巴嘎, 天津市第五中心醫(yī)院普外科 天津市 300450

核心提要： 全胃癌切除術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡下消化道重建, 能明顯縮短手術(shù)時(shí)間, 并且術(shù)后腸功能恢復(fù)較好, 與傳統(tǒng)消化道重建手術(shù)相比, CyclinD1蛋白表達(dá)水平無(wú)明顯差別.因此認(rèn)為, 腹腔鏡下消化道重建在臨床上的應(yīng)用療效較好, 可以推廣.

0 引言

近年來(lái)胃癌(gastric cancer, GC)發(fā)病率逐年上升, 且有年輕化趨勢(shì).GC發(fā)病率與致死率皆高, 現(xiàn)已引起人們廣泛關(guān)注[1].目前, 腹腔鏡下全胃切除術(shù)是根治GC的常用方案.而臨床實(shí)踐證明, 胃是人體重要的消化器官, 行全胃切除術(shù)后, 多數(shù)患者隨著胃容積喪失而出現(xiàn)食欲減退的癥狀[2].與此同時(shí), 由于胃全切常導(dǎo)致食物過(guò)快排空, 因而食物中的營(yíng)養(yǎng)難以消化、吸收, 從而易導(dǎo)致免疫抑制或者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生[3].隨著研究的進(jìn)一步深入, 有學(xué)者提出, 在胃全切術(shù)后選擇一種科學(xué)的胃腸道重建方式有利于解決營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題的發(fā)生, 從而減少感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)亦可以縮短住院時(shí)間[4].為了探究腹腔鏡輔助消化道重建對(duì)GC患者的應(yīng)用及患者CyclinD1蛋白表達(dá)的影響, 選取2015-05/2018-05天津市第五中心醫(yī)院收治的行擇期腹腔鏡下全胃切除術(shù)的GC患者120例為研究對(duì)象,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2015-05/2018-05天津市第五中心醫(yī)院收治的行擇期腹腔鏡下全胃切除術(shù)的GC患者120例, 隨機(jī)分為兩組, 各組60例.對(duì)照組男32例、女28例;年齡為24-72歲, 平均年齡60.4歲±5.4歲; 病理分型為： Ⅱ期20例、Ⅲa24例、Ⅲb16例.研究組男31例、女29例;年齡為22-75歲, 平均年齡61.0歲±3.9歲; 病理分型為： Ⅱ期22例、Ⅲa23例、Ⅲb15例.納入指標(biāo)[5]： (1)所有患者皆行胃鏡或活檢病理檢查, 并確診為GC; (2)所有患者皆無(wú)腹腔鏡下胃全切手術(shù)禁忌癥; (3)所有患者皆為首次確診, 且未曾有過(guò)外院放化療治療史; (4)患者年齡＞18歲, 且＜75歲.排除指標(biāo)： (1)GC再次復(fù)發(fā)者; (2)患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者, 例如： 高血壓、糖尿病、高脂血癥、全身免疫性疾病; (3)除GC外伴發(fā)其余系統(tǒng)惡性腫瘤者;(4)患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙, 不耐受手術(shù)者; (5)嚴(yán)重的交流障礙以及明顯的精神障礙者; (6)哺乳或者妊娠期婦女.

患者均知情同意本研究, 一般資料具有可比性(P＞0.05), 同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn).

1.2 方法 所有患者皆行擇期腹腔鏡下全胃切除術(shù), 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)心電圖、肝腎功能、凝血功能檢測(cè), 并與患者進(jìn)行溝通、交流, 以減少患者緊張、恐懼、抑郁等不良情緒的滋生.而后皆采用氣管插管, 并在全身麻醉下進(jìn)行權(quán)威切除術(shù).術(shù)中注意分離迷走神經(jīng), 且保留食管括約肌、幽門環(huán).

研究組應(yīng)用“P”形空腸袢空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建, 對(duì)照組應(yīng)用空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)治療[6].

觀察指標(biāo)： (1)手術(shù)指標(biāo)： 主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間; (2)術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： 對(duì)術(shù)后患者體內(nèi)白蛋白、總蛋白以及血紅蛋白水平進(jìn)行檢測(cè); (3)術(shù)后并發(fā)癥： 對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 主要包括傾倒綜合征、腹瀉、反流性食管炎、上腹飽脹、吻合口狹窄、吻合口出血以及肺部感染[7];(4)CyclinD1蛋白表達(dá)： 于術(shù)后第7 d采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)患者體內(nèi)CyclinD1蛋白表達(dá), 所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行.其判斷標(biāo)準(zhǔn)為： 免疫組化染色后, 呈黃棕色為陽(yáng)性信號(hào).若陽(yáng)性細(xì)胞＜5%腺上皮細(xì)胞(或腫瘤細(xì)胞), 則記為陰性; 若陽(yáng)性細(xì)胞＞5%腺上皮細(xì)胞(或腫瘤細(xì)胞), 則記作陽(yáng)性[8].

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析, 其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2(%)檢驗(yàn), 計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)mean±SD檢驗(yàn),P＜0.05提示有顯著差異.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(P＞0.05), 研究組手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 具體見表1.

2.2 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比 研究組患者白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平皆高于對(duì)照組(P＜0.05), 具體見表2.

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 就傾倒綜合征、上腹飽脹的發(fā)生率來(lái)講, 研究組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05), 而腹瀉、反流性食管炎、吻合口狹窄、吻合口出血以及肺部感染發(fā)生率兩組間無(wú)明顯差異(P＞0.05), 具體見表3.

2.4 兩組患者CyclinD1蛋白表達(dá)水平 兩組患者術(shù)后7 d,檢測(cè)CyclinD1蛋白表達(dá), 所有患者皆為陰性, 兩組間無(wú)明顯差異(P＞0.05), 具體見表4.

3 討論

GC是臨床上常見的癌癥之一, 主要是由胃黏膜上皮與腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤, 在我國(guó)惡性癌癥中, 占前兩位.GC的發(fā)病年齡常在40-60歲之間, 男性發(fā)病率多于女性, 常見發(fā)病位置為胃小彎.目前為止, 關(guān)于GC的發(fā)病原因尚不十分明確, 目前認(rèn)為其與飲食、環(huán)境等因素相關(guān), 且地區(qū)差異較為明顯.國(guó)外相關(guān)研究表明,日本、智利、哥倫比亞、匈牙利以及中國(guó)部分地區(qū)的GC發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)以及西歐.且男性的發(fā)病率與死亡率皆高于女性, 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為其余男性吸煙相關(guān).亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示, 我國(guó)平均年死亡率約有16/10萬(wàn).目前而言, 治療GC的主要方法為手術(shù)聯(lián)合放療或化療的中和治療模式.隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及醫(yī)療設(shè)備的的發(fā)展, 目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院主要采取全胃切除術(shù), 其手術(shù)指征為腫瘤浸潤(rùn)性至1/2及以上胃部, 或者患者腫瘤呈多灶性或者胃殘GC[9].由于早期GC患者常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn), 待就診時(shí)常發(fā)展為中晚期, 因而全GC切除術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛[10].然而隨著臨床治療量的不斷增加,有學(xué)者發(fā)現(xiàn), 進(jìn)行全胃切除術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng), 影響患者肺功能.針對(duì)此, 國(guó)內(nèi)外均進(jìn)行了相關(guān)研究, 發(fā)現(xiàn)胃全切會(huì)引起機(jī)體血管緊張素及去甲腎上腺素水平升高, 另外還會(huì)引起患者修復(fù)功能和免疫功能水平的下降, 不利于患者術(shù)后的恢復(fù), 同時(shí)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙, 嚴(yán)重降低了患者術(shù)后生存質(zhì)量[11].為了進(jìn)一步改善全胃切除術(shù)在臨床中的治療預(yù)后, 有學(xué)者提出, 可在術(shù)后進(jìn)行消化道重建[12].而消化道重建方案較多, 采用何種方案治療可以提高效果一直是臨床醫(yī)生討論的問(wèn)題之一[13].隨著臨床實(shí)踐進(jìn)行, 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)若重建消化道具有食物儲(chǔ)蓄功能, 則能夠減緩所攝取食物進(jìn)入小腸的速度, 從而可降低十二指腸反流的風(fēng)險(xiǎn), 治療效果較佳.除此之外, 治療過(guò)程中, 應(yīng)盡量減少對(duì)患者機(jī)體的再次損傷[14].因而, 本研究選取2017-05/2018-05天津市第五中心醫(yī)院收治的行擇期腹腔鏡下全胃切除術(shù)的GC患者120例為研究對(duì)象, 研究組應(yīng)用“P”形空腸袢空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建, 對(duì)照組應(yīng)用空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)治療.結(jié)果顯示： 兩組患者術(shù)中出血量無(wú)差異, 而其手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組; 這表明腹腔鏡下胃腸道重建不會(huì)增加患者出血量, 同時(shí)能夠減少手術(shù)時(shí)間, 并促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù).

表1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比(n = 60, mean ± SD)

表2 白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平[n = 60, mean ± SD, ng/L)

表3 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 [n = 60, n (%)]

表4 兩組患者CyclinD1蛋白表達(dá)水平對(duì)比 [n = 60, n (%)]

胃作為機(jī)體重要的消化器官之一, 一旦發(fā)生病變,則會(huì)嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)功能, 因而大多數(shù)GC患者術(shù)前皆有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn).然而手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療方案, 將會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài), 從而加快患者機(jī)體代謝.而術(shù)后患者短期內(nèi)難以進(jìn)食, 只能靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行維持, 這就使患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重, 常導(dǎo)致負(fù)氮平衡的發(fā)生, 從而表現(xiàn)為體重的嚴(yán)重降低.國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明, GC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平則會(huì)直接影響患者預(yù)后[15].本研究結(jié)果顯示： 研究組患者白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平皆高于對(duì)照組, 這表明行胃腸道重建, 有利于患者消化功能提高, 與同類研究結(jié)果保持一致.除此之外, 就傾倒綜合征、上腹飽脹的發(fā)生率來(lái)講, 研究組明顯高于對(duì)照組, 而腹瀉、反流性食管炎、吻合口狹窄、吻合口出血以及肺部感染發(fā)生率兩組間無(wú)明顯差異.由此可推斷, 進(jìn)行腹腔鏡下消化道重建, 能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生率, 提高患者術(shù)后生存質(zhì)量, 在此基礎(chǔ)上能夠逐步改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良,并在一定程度上減緩GC根治術(shù)后患者體重下降, 甚至逐步使患者體重有所增加.隨著體重的增加, 患者免疫力亦會(huì)有所增加, 必然會(huì)減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生, 從而提高患者生活質(zhì)量, 并延長(zhǎng)患者術(shù)后生存率.

CyclinD1由295個(gè)氨基酸組成, 分子量為34kD, 其在細(xì)胞中的功能是促進(jìn)G l-S期的轉(zhuǎn)變進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞周期, 與細(xì)胞增殖有關(guān).目前在人類多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)其基因擴(kuò)增、轉(zhuǎn)位、重排和蛋白過(guò)表達(dá).在國(guó)外的研究中指出, GC患者CyclinD1蛋白明顯高于非GC患者, 且術(shù)后CyclinD1蛋白表達(dá)水平明顯降低.CyclinD1蛋白的檢測(cè)可以作為預(yù)測(cè)患者術(shù)后預(yù)后指標(biāo)之一.兩組患者術(shù)后7 d, 檢測(cè)CyclinD1蛋白表達(dá), 所有患者皆為陰性.這表明進(jìn)行消化道重建不但不影響腫瘤切除效果,還能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.此外, 術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者與家屬降解術(shù)后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥以及營(yíng)養(yǎng)治療等基礎(chǔ)知識(shí).并根據(jù)患者的具體情況, 依據(jù)膳食指南、營(yíng)養(yǎng)配餐、膳食寶塔等專業(yè)營(yíng)養(yǎng)管理制定適宜的飲食食譜.患者術(shù)后應(yīng)以流至或者半流質(zhì)的食物為主, 密切關(guān)注患者飲食與體重變化, 若患者進(jìn)食后有腹脹、腹痛等不適感, 應(yīng)根據(jù)患者具體情況, 進(jìn)行針對(duì)性治療.囑患者禁止突然大量增加進(jìn)食量, 以防止吻合口瘺的發(fā)生.

總之, 全GC切除術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡下消化道重建,有利于患者消化功能的恢復(fù), 提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平,且不增加CyclinD1蛋白表達(dá)水平, 臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

目前采用腹腔鏡輔助消化道重建已經(jīng)比較常見, 但是對(duì)于其療效與傳統(tǒng)相比不太清晰, 對(duì)其治療效果進(jìn)行探究, 可以更指導(dǎo)臨床治療.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

胃癌(gastric cancer, GC)屬于惡性腫瘤, 發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率較高, 腹腔鏡技術(shù)是否能夠有效清除癌病灶, 達(dá)到有消化道重建, 需要進(jìn)行相關(guān)研究進(jìn)行探討.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

主要與傳統(tǒng)消化道重建技術(shù)相比較, 探討腹腔鏡輔助消化道重建治療效果, 術(shù)后CyclinD1蛋白表達(dá)水平情況,為下一步臨床治療提供依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

研究組應(yīng)用“P”形空腸袢空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建, 對(duì)照組應(yīng)用空腸食管Roux-en-Y吻合術(shù)治療, 術(shù)后對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率以及CyclinD1蛋白表達(dá)情況進(jìn)行對(duì)比.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

我說(shuō)的是心里話，在這輛老掉牙的古典列車上，看到穿著維多利亞時(shí)代服裝的老婦人蹣跚走動(dòng)，本身就有種夢(mèng)幻般的感覺。

腹腔鏡輔助消化道重建術(shù)后患者手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)重建術(shù)縮短, 白蛋白、總蛋白、血紅蛋白水平皆優(yōu)于傳統(tǒng)重建術(shù)后, 且CyclinD1蛋白表達(dá)水平相對(duì)傳統(tǒng)無(wú)異.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究認(rèn)為腹腔鏡輔助消化道重建術(shù)能在重建消化道的同時(shí)有效清除病灶, 縮短手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間, 治療效果較好.

展望前景

該研究?jī)H對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率以及CyclinD1蛋白表達(dá)情況等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析, 研究較為局限, 進(jìn)一步應(yīng)該對(duì)術(shù)后患者消化功能的恢復(fù)情況以及護(hù)理方式等進(jìn)行補(bǔ)充研究, 以指導(dǎo)臨床對(duì)患者治療力求最大療效.