鄧一脈 馬月琴 戈惠麗 侯一立 何敏霞 蔣廷旺

（常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所 江蘇常熟 215500）

1 前言

血流感染是醫(yī)院常見的感染性疾病，菌血癥的病死率可達(dá)20%～50%[1，2]，盡管隨著病原學(xué)診斷技術(shù)飛速發(fā)展，免疫學(xué)、分子生物學(xué)方法得到廣泛應(yīng)用，但是血培養(yǎng)仍然是菌血癥臨床診斷診的標(biāo)準(zhǔn)，血培養(yǎng)也是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室最重要的工作內(nèi)容之一，臨床往往通過血培養(yǎng)結(jié)果來判斷病患是否全身感染，如菌血癥、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等。肺部感染是臨床感染常見病種，但是臨床醫(yī)生往往以咳痰、抽吸痰、支氣管灌洗液和支氣管肺泡灌洗液作為尋找病原體的首選標(biāo)本[3]，然而，血培養(yǎng)才是診斷細(xì)菌性肺炎的首選標(biāo)本。血培養(yǎng)結(jié)果的影響因素中最重要的就是檢驗(yàn)前的血液采集過程，而該過程需要臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)有效地控制采集時機(jī)，護(hù)理人員經(jīng)過培訓(xùn)采取正確的采集方式并控制血量。其中，厭氧瓶的使用具有十分重要的意義。常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床微生物實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)了常熟地區(qū)幾乎所有醫(yī)院的微生物檢驗(yàn)工作，因此，有必要對血培養(yǎng)的正確采集進(jìn)行廣泛的臨床培訓(xùn)，也需要及時掌握臨床成套采集要求的執(zhí)行情況，尤其是厭氧瓶的使用情況。本文旨在分析常熟地區(qū)各級醫(yī)院血培養(yǎng)的送檢情況及厭氧瓶使用情況，為進(jìn)一步提升本地區(qū)血流感染診治水平提供依據(jù)。

2 材料和方法

2.1 標(biāo)本來源

2018年1—8月常熟地區(qū)各級醫(yī)院共向常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所臨床送檢7 753份血培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)自上述血培養(yǎng)標(biāo)本中首次分離出的非重復(fù)菌株。

2.2 儀器和試劑

BACT/ALERT 3D 全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(梅里埃公司，法國)；VITEK-2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定儀、藥敏分析系統(tǒng)及配套的鑒定藥敏卡片（梅里埃公司，法國）；哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板（安圖，鄭州）、麥康凱平板、MH 平板（科瑪嘉，法國）、沙保羅平板、念珠菌顯色平板（貝瑞特，鄭州）。

2.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213、ATCC25923、糞腸球菌ATCC 29212、鉛黃腸球菌ATCC700327和霍氏腸桿菌ATCC700323，均購自北京康徹思坦生物技術(shù)有限公司。

2.4 方法

臨床采集血液8～10 mL 分別注入不同組套的血培養(yǎng)瓶中，送至微生物實(shí)驗(yàn)室后及時放入全自動血培養(yǎng)儀里進(jìn)行恒溫孵育。待儀器報陽后，遵循無菌手續(xù)從培養(yǎng)瓶中取肉湯2～3 滴涂片，自然干燥后固片、革蘭染色，同時轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板和麥康凱平板，必要時轉(zhuǎn)種于沙保羅和念珠菌顯色平板并做好相關(guān)記錄工作。將轉(zhuǎn)種后的平板放置于5%CO2培養(yǎng)箱，35℃培養(yǎng) 18～24 h，必要時適當(dāng)延長時間，真菌培養(yǎng)平板放置于24℃培養(yǎng)箱。如單獨(dú)厭氧瓶報警，或者需氧瓶和厭氧瓶均報警，轉(zhuǎn)種48 h 后未見細(xì)菌生長，加做厭氧培養(yǎng)。

2.5 結(jié)果報告

將血涂片的染色結(jié)果初報于臨床，經(jīng)轉(zhuǎn)種續(xù)孵后的細(xì)菌上機(jī)進(jìn)行菌株鑒定和藥敏分析，然后將最終結(jié)果報告臨床。若血培養(yǎng)儀培養(yǎng)5 d 仍顯示陰性或轉(zhuǎn)種續(xù)孵無細(xì)菌生長，報告臨床 “培養(yǎng)5 d 無需（厭）菌生長”。

3 結(jié)果

3.1 血培養(yǎng)的陽性率

以病人單日送檢計(jì)為1 套，7 753份血培養(yǎng)標(biāo)本共計(jì)為4 352 套，總體病原菌陽性套數(shù)為369 套，結(jié)果如表1所示。送檢血培養(yǎng)最常見的3種方式是：單瓶、單側(cè)雙瓶、雙側(cè)雙瓶培養(yǎng)。其中，以單日送檢單瓶培養(yǎng)最多，占51.42%，單側(cè)雙瓶其次，為33.85%，雙側(cè)雙瓶占比最低，僅為14.10%。

表1 7753瓶血培養(yǎng)單日送檢方式分布

3.2 病原菌的檢出率

剔除同一病患重復(fù)菌株，表2為7 753 瓶血培養(yǎng)在不同送檢方式情況下的細(xì)菌分布情況。3種送檢方式的細(xì)菌檢出率，單瓶的檢出率最低（5.35%），單側(cè)雙瓶的檢出率第2（9.56%），雙側(cè)雙瓶送檢最少，卻檢出率最高（15.54%），約為單需氧瓶檢出率的3 倍。

表2 7753瓶血培養(yǎng)不同送檢方式的細(xì)菌分布情況

（續(xù)表2）

其中，僅從送檢的厭氧瓶中培養(yǎng)出病原菌的一共有39 株（見表3），可見厭氧瓶的使用不僅提高了細(xì)菌檢出率，對于少見菌和專性厭氧菌，如產(chǎn)單核李斯特菌、類腐敗梭菌等的檢出也起了至關(guān)重要的作用。

表3 僅厭氧瓶中培養(yǎng)得到的細(xì)菌分布情況

同時，本次研究對常熟市第一人民醫(yī)院2018年1—8月每月送檢厭氧瓶數(shù)與檢出細(xì)菌株數(shù)和種數(shù)的相關(guān)性也做了統(tǒng)計(jì)分析，如圖1可見，送檢每月送檢厭氧瓶數(shù)量直接影響檢出細(xì)菌的檢出。

3.3 報陽時間差

對2018年4—8月期間送檢的同一病人同時采血送檢的血培養(yǎng)陽性結(jié)果，進(jìn)行需氧瓶和厭氧瓶報陽時間的比較。剔除培養(yǎng)結(jié)果是不同細(xì)菌的組套，其中，厭氧瓶比需氧瓶預(yù)先報陽的有46 株,具體時間差如表4所示，需氧瓶比厭氧瓶預(yù)先報陽的有26株，具體時間差如表5所示，另有6 株為同時報陽。相比較表4和表5，厭氧瓶預(yù)先報陽的株數(shù)較多，且89.13%在6 h 以內(nèi)比同套的需氧瓶預(yù)先報氧，在及時涂片初報的情況下，臨床能更早地獲得病原體信息，配合及時相應(yīng)的平板接種，大大節(jié)約了細(xì)菌培養(yǎng)檢出的時間，對于臨床而言，能更早地拿到最終的細(xì)菌和藥敏結(jié)果。

圖1 常熟市第一人民醫(yī)院每月送檢厭氧瓶和細(xì)菌檢出情況

表4 46株厭氧瓶先報陽細(xì)菌及其與需氧瓶的報陽時間差

表5 26株需氧瓶先報陽細(xì)菌及其與厭氧瓶的報陽時間差

4 討論

血流感染常常是導(dǎo)致臨床感染性疾病的直接病因或加重危急病患病情、加快病人死亡的直接誘因，血培養(yǎng)是目前為止最直接最可靠的實(shí)驗(yàn)方法。在疑似血流感染或者感染發(fā)熱初期，通常推薦臨床醫(yī)生在抗生素干預(yù)病情之前抽取血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以期能找到病原體。一個真正病原菌的確定和藥敏結(jié)果的分析，直接幫助臨床醫(yī)生合理選擇有效的抗生素，為病患的治療爭取了寶貴的時間。作為血培養(yǎng)的“4 把密鑰”：采血時機(jī)、采血量、采血次數(shù)和采血組合（需氧、厭氧），同時也是影響血培養(yǎng)結(jié)果至關(guān)重要的4 大因素。其中，血培養(yǎng)的采血組合一直存在著爭議，雖然CLSI 早在2007年已經(jīng)推薦雙側(cè)雙瓶作為臨床常規(guī)血培養(yǎng)的采血組合，但是由于經(jīng)濟(jì)情況、病患觀念，臨床并沒有有效地將之推廣普及。

本次研究基于2018年1—8月常熟地區(qū)血培養(yǎng)數(shù)據(jù)，分析得出配合厭氧瓶使用的雙側(cè)雙瓶不僅顯著提高病原菌的檢出率，而且就一套雙側(cè)雙瓶培養(yǎng)出來的陽性菌而言，也能通過報陽瓶數(shù)以及是否為同一種菌株來作為臨床判斷是否為污染菌和致病菌的依據(jù)。從表2中可以看到，在送檢的單需氧瓶中，檢出最多的是人葡萄球菌，屬于凝固酶陰性葡萄球菌，它是一種條件致病菌，存在于自然界中，但是也能引起敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等，但是僅從一瓶需氧血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)出凝固酶陰性的葡萄球菌，無法判斷是污染菌還是致病菌，因此，對于這種陽性培養(yǎng)結(jié)果意義不大，完全沒有達(dá)到做血培養(yǎng)的目的。本文資料也提示大腸埃希菌的檢出率最高，且加送厭氧瓶后陽性分離率高于單純送檢需氧瓶，說明在送檢血培養(yǎng)時，為節(jié)省治療成本，僅僅送檢需氧瓶是不夠的，應(yīng)同時送檢厭氧瓶，提高兼性厭氧菌中大腸埃希菌的檢出[4]。增加厭氧瓶的雙側(cè)雙瓶抽血可明顯縮短病原菌的報陽時間，隨著厭氧瓶送檢數(shù)量遞增，檢出細(xì)菌的株數(shù)和種數(shù)也相應(yīng)增加，尤其對于一些少見菌和厭氧菌的檢出起著無可替代的作用。

在本文中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)性治療”是最大的障礙。在臨床上，當(dāng)病患出現(xiàn)發(fā)熱等疑似是血流感染時，醫(yī)生首先選擇的是經(jīng)驗(yàn)性用藥，以期通過早期廣譜抗生素的使用達(dá)到減緩病情的目的，只有當(dāng)患者情況反復(fù)或者病情加重時，才選擇送檢血培養(yǎng)，但病患已經(jīng)應(yīng)用了大量廣譜抗生素，感染初期存在于血液中的細(xì)菌可能已經(jīng)變異，耐藥性發(fā)生了改變，更或者生長受到抑制，存在于血液卻難以培養(yǎng)得到。

綜上所述，提倡臨床開展配合厭氧瓶的雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)的送檢，不僅僅是節(jié)約經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源，更能提高陽性率、縮短檢出時間，為臨床提供更真實(shí)可信的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。