史芳芳 鄭增 任洪偉 安維民 董景輝

神經(jīng)內分泌瘤(neuroendocrine carcinoma，NEC)是一種起源于神經(jīng)內分泌細胞和肽能神經(jīng)元的腫瘤，胰腺、胃腸道、腎上腺、肺、膽囊等內分泌器官或非內分泌器官均可見。胃腸道的病變常常轉移至肝臟，但肝臟原發(fā)的神經(jīng)內分泌腫瘤非常少見。本文回顧性分析肝臟NEC(HNEC)的臨床、影像及病理資料，總結其特征性表現(xiàn)，以期提高對該病的診斷及鑒別診斷水平。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2011年至2017年解放軍第三〇二醫(yī)院經(jīng)病理證實的37例HNEC患者的臨床資料。37例HNEC患者中，原發(fā)11例，轉移26例。原發(fā)組病灶均經(jīng)過全身檢查，包括超聲、CT和MRI、胃腸鏡等相關影像檢查未發(fā)現(xiàn)其他器官NEC，臨床隨訪一年以上未發(fā)現(xiàn)肝外存在原發(fā)腫瘤。其中男7例，女4例，年齡30～74歲，平均年齡48歲。4例患者有肝炎病史，3例患者有腹痛或腹脹表現(xiàn)；AFP及 CA19-9均在正常范圍，2例CA125升高，2例CEA升高，3例NEC升高。轉移組26例病灶中來源于胃腸道14例，胰腺6例，膽囊4例，肺2例；男16例，女10例，年齡30～76歲，平均54歲。16例患者有肝炎病史，11例患者有腹痛或腹脹表現(xiàn)；檢測4例CA19-9升高，4例CA125升高，7例CEA升高，13例NEC升高。

二、研究方法

采用GE公司64排Discovery CT750 HD或Lightspeed VCT機器進行CT掃描。肝臟平掃及動態(tài)增強三期掃描，層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距1.5。造影劑碘普羅胺300～370 mg/mL，以1～1.5 mL/kg計算造影劑總量，經(jīng)肘靜脈團注，速率3.0～4.5 mL/s；動脈期20～30 s，門脈期60 s，平衡期150～180 s。

MR檢查采用GE 3.0T Signa HDXt及1.5T Signa HDx磁共振掃描儀。掃描序列：軸位T1WI平掃WATER: BH L-Flex Mask(3.0T)或LAVA Mask(1.5T)，T2WI fs FRFSE， BH DWI b=800 s/mm2，雙回波成像InPhase/OutPhase：BH L-Flex Mask(3.0T)或BH T1WI Dual(1.5T)；三維動態(tài)增強掃描：LAVA-XV+C，動脈期(早、晚兩期)18～20 s，門脈期(早、晚兩期)60 s，冠狀位平衡期(3 min)，延遲期5 min。造影劑使用釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg計算總重量，經(jīng)肘靜脈團注，速率2.5 mL/s。

三、觀察指標

圖像由兩位具有腹部診斷專長的放射科高年資主治醫(yī)師在不知道病理結果的情況下獨立通過PACS系統(tǒng)閱片，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成共識。分析病灶的數(shù)目、大小、平掃和增強掃描影像表現(xiàn)，并注意觀察腫瘤周圍血管、膽道的改變。病變大小以病變延遲期掃描最大徑測量；病灶平掃及增強掃描的密度及信號強度以周圍肝實質為參照，低于臨近正常肝實質為低密度或低信號，與肝實質相似為等密度或等信號，高于肝實質為高密度或高信號。

結 果

原發(fā)組免疫組織化學結果觸突素(Syn)陽性10例，嗜鉻蛋白顆粒(CgA)陽性9例，CD56陽性9例；轉移組免疫組織化學結果觸突素(Syn)陽性25例，嗜鉻蛋白顆粒(CgA)陽性15例，CD56陽性22例。9例患者原發(fā)性HNEC為單發(fā)，CT表現(xiàn)腫瘤平掃為低密度或混雜低密度占位，腫瘤常見囊變區(qū)，1例伴出血時內見斑片狀稍高密度，增強掃描呈快進快出或快進慢出，腫瘤實性部分門脈及平衡期CT值高于動脈期；轉移性HNEC均為多發(fā)、體積較大，CT平掃呈稍低密度，增強掃描呈環(huán)形或不均勻明顯強化門脈及平衡期相對肝實質呈等或稍低密度。見圖1,2。

A.平掃病變內見高密度出血;B.動脈期輕度不均勻強化;C.門脈期呈不均勻稍低密度;D.平衡期呈低密度

A.平掃多發(fā)稍低密度結節(jié);B.動脈期部分病變邊緣強化;C.門脈期病變邊緣強化;D.平衡期造影劑滲入

原發(fā)性HNEC磁共振DWI呈均勻或厚壁樣稍高信號，T2WI呈混雜稍高信號，部分病變內見高信號囊變區(qū)(5/8)，T1WI呈稍低信號，部分病變呈稍高信號，增強掃描呈中度均勻強化或邊緣強化，部分病變(3/8)內可見粗大供血動脈，門脈及延遲期呈等或稍低信號部分病變可見完整或不完整假包膜，腫瘤周圍門脈及肝靜脈受壓移位，但無癌栓形成。轉移性HNEC磁共振DWI多呈環(huán)形高信號(11/17)，T2WI呈稍高信號， T1WI呈稍低信號，大部分病變內見囊變壞死區(qū)(12/17)，增強掃描動脈期不均勻強化或環(huán)形強化，門脈及延遲期多數(shù)(9/17)呈“同心圓樣”改變，部分(2/17)門脈血管內可見癌栓。見圖3,4。

討 論

NEC起源于神經(jīng)嵴kulchisky細胞(嗜銀細胞)，也稱類癌或嗜銀細胞瘤，可伴發(fā)或不伴類癌綜合征[1]，大部分原發(fā)于胃腸道及胰腺，肝臟是常見的轉移部位[2-3]。本組26例轉移性NEC中20例來源于胃腸道及胰腺，占77%，與文獻報道相近。多數(shù)學者認為原發(fā)性HNEC是肝內膽管上皮散在分布的神經(jīng)內分泌細胞增殖形成的。本病早期常無明顯的癥狀、體征，少數(shù)出現(xiàn)類癌綜合征。本組37例中23例無明顯的癥狀，14例因腹痛腹脹就診，與文獻報道不太一致，分析原因可能是因為本病早期缺乏臨床癥狀而就診相對較晚，當病灶較大時出現(xiàn)了壓迫癥狀才就診。文獻報道HNEC病灶常較小，轉移性病灶直徑常<3 cm[4]，原發(fā)病灶可相對稍大，本組病變較文獻報道要大，<3 cm者僅有2例?；颊逜FP均為陰性，少部分患者出現(xiàn)CA125、CA19-9、CEA輕度升高，16例患者出現(xiàn)NEC升高，可見NEC的檢查可能對該病有一定提示作用。 NEC的確診需要病理和免疫組織化學的支持，一般認為， CgA、Syn 、CD56及 NSE 陽性 是確診的依據(jù)[5-7]。本組 37 例患者Syn 陽性35例、CgA 陽性24例、CD56陽性31例，與文獻報道基本一致。但9例行NSE檢查者僅有2例陽性。單純病理免疫組織化學檢查很難區(qū)分原發(fā)性與轉移性，還需要依賴影像學做全面系統(tǒng)的檢查及臨床隨訪來加以鑒別。

A.DWI呈不均勻高信號;B.T2WI病變內見多發(fā)小囊變區(qū);C.動脈期病變見粗大供血動脈;D.延遲期見纖維包膜環(huán)形強化

A.DWI肝內多發(fā)厚環(huán)樣高信號;B.T2WI部分病變內見高信號囊性區(qū);C.動脈期病變呈環(huán)形強化;D.延遲期呈靶環(huán)征

HNEC 都表現(xiàn)為囊實性的腫塊或結節(jié)，原發(fā)者常為單發(fā)，少數(shù)病例可見子灶，轉移者均為多發(fā)，CT平掃呈低密度，境界清楚，囊變壞死較明顯[8]，部分病例可顯示病灶內出血，病灶內罕見有鈣化，CT 表現(xiàn)增強掃描動脈期病灶可見厚壁樣強化， 內壁不規(guī)則，門靜脈期及延遲期病灶持續(xù)性強化或稍減低，呈現(xiàn)快進快出或快進慢出的強化方式，這與病變內纖維成分比例有關，此期大部分病灶可清晰顯示包膜強化[9-12]，原發(fā)性與轉移性強化特點相似，CT檢查很難鑒別。

有研究表明，原發(fā)性HNEC的MR特征與其他肝臟惡性腫瘤相似，表現(xiàn)為DWI呈厚壁或結節(jié)樣高信號，T1WI 呈低信號，T2WI呈混雜高信號，多數(shù)病灶內可見點片狀長T2 信號，這與病變內成分有關，病理證實病變內囊性T2WI高信號區(qū)為含有黏液的囊性變區(qū)，故其分布呈偏心性或彌漫性灶狀分布，較大的囊性變可有黏液分層表現(xiàn)[13]。本組25例MR檢查病例中17例T2WI出現(xiàn)明顯囊變區(qū)，與文獻報道基本一致。增強掃描原發(fā)性NEC腫瘤實性部分多呈現(xiàn) “快進快出”的強化方式。腫瘤較大時可見瘤內增粗迂曲的供血動脈及粗大引流靜脈，延遲期可出現(xiàn)纖維包膜的強化，但病灶不論大小均未出現(xiàn)門靜脈內癌栓形成，膽管未見侵犯及膽管擴張征象[14-16]。轉移性病灶平掃特點與原發(fā)性相似，但腫瘤常為多發(fā)，增強掃描大部分表現(xiàn)為動脈期病變邊緣強化，門脈期及延遲期造影劑逐漸滲入，延遲期部分病變可呈現(xiàn)“偏心性靶環(huán)征”。有學者認為，肝臟轉移性NEC與其原發(fā)灶間的血供特點有一定相關性[17]，如胰腺來源的HNEC主要表現(xiàn)為血供豐富的均勻強化結節(jié)。本組17例轉移性HNEC的MR無類似表現(xiàn)。

HNEC 應與以下腫瘤進行鑒別，①原發(fā)性肝細胞肝癌：多有肝炎肝硬化的背景，60%左右病例AFP明顯升高，典型的CT 及MR動態(tài)增強掃描呈“快進快出”強化，延遲期多數(shù)病灶可見假包膜環(huán)形強化，較大病灶常伴門脈癌栓；部分較小病灶或分化較好的病灶可出現(xiàn)“快進慢出”的強化方式[18]。HNEC多無肝硬化背景，AFP不高，不伴門脈癌栓。②肝內多發(fā)轉移瘤：多有原發(fā)腫瘤病史，肝內多發(fā)病灶多呈乏血供，病灶內的囊變壞死多呈類圓形位于病灶中心，增強典型者可見“牛眼征”改變[19]。HNET的囊性變?yōu)槠男?。③肝內膽管細胞癌：肝內膽管細胞癌血清CA19-9常升高，多伴有病灶遠端肝內膽管擴張、臨近肝包膜凹陷、肝門區(qū)及腹膜后淋巴結轉移等，增強掃描動脈期病變邊緣輕度強化，門脈期向心性填充強化，延遲期周邊區(qū)造影劑消退呈稍低信號或密度，中心纖維成分緩慢持續(xù)強化呈稍高信號或密度[20]。HNEC多無肝內膽管擴張，不伴有肝包膜凹陷。

綜上所述，HNEC作為肝臟少見的惡性腫瘤，其影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，原發(fā)性病灶常單發(fā)，無肝炎肝硬化病史，多伴有偏心性囊變區(qū)，增強為富血供，不伴門脈及膽管癌栓；臨床上病人AFP不高。轉移性病灶常多發(fā)，可見偏心性囊變，增強動脈期邊緣環(huán)形強化，門脈及延遲期可呈現(xiàn)“偏心性靶環(huán)征”。影像上表現(xiàn)出上述特征時應考慮到該病可能，但最終確診仍需要取得組織病理學、免疫組織化學證據(jù)。