韋尼 徐江喜 朱躍蘭

【摘 要】 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療中，肌肉骨骼超聲檢查具有多方面的指導(dǎo)作用。肌肉骨骼超聲不僅可協(xié)助制定中醫(yī)治療方案，指導(dǎo)選方用藥，還可提高針刀治療的臨床療效及安全性，并可對中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的即時療效及遠期療效進行評價。在今后的研究中，應(yīng)著力進行肌肉骨骼超聲與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療相關(guān)性研究，以及與其他癥狀體征、實驗室及影像學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系探索，并嘗試在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)建立方面做出研究。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；肌肉骨骼超聲；中醫(yī)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要病變的全身性自身免疫病，臨床以關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、功能受限為主要表現(xiàn)，疾病晚期可致關(guān)節(jié)強直、畸形，喪失功能，具有較高的致殘和致畸性[1]。近20年來，肌肉骨骼超聲（musculoskeletal ultrasonography，MSUS）發(fā)展迅速，因其能清晰顯示皮下組織、滑膜、滑囊、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、軟骨、骨面等結(jié)構(gòu)，并結(jié)合彩色多普勒成像技術(shù)對滑膜內(nèi)異常血流信號進行探查，同時操作簡便、無創(chuàng)傷性、無放射性、價格低廉，使MSUS在RA早期診斷、疾病活動度評估、療效評定及隨訪中發(fā)揮越來越重要的作用[2]。鑒于此，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）不僅將MSUS診斷的滑膜炎納入2010年RA新分類標(biāo)準(zhǔn)體系中，還在2017年頒布了MSUS在風(fēng)濕病應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程[3]。目前，中醫(yī)界已有眾多學(xué)者投身于MSUS與RA辨證論治的相關(guān)性研究中，雖取得了一定的成績，但多限于MSUS與RA不同證型的相關(guān)性研究，或探討MSUS在RA辨證分型中的作用，而對MSUS與RA中醫(yī)治療方面涉及較少。筆者所在團隊長期從事MSUS與RA辨證論治的相關(guān)性研究工作，發(fā)現(xiàn)MSUS對RA的中醫(yī)治療具有多方面的指導(dǎo)作用，現(xiàn)總結(jié)如下，希望能對廣大中醫(yī)工作者有所啟發(fā)，以期進一步提高臨床療效。

1 MSUS可協(xié)助制定RA中醫(yī)治療方案

目前，中醫(yī)治療RA仍多以內(nèi)服中藥為主，同時配合外治法改善關(guān)節(jié)癥狀[4]，MSUS的運用對RA中醫(yī)治療方案的制定具有一定的指導(dǎo)作用。就病性而言，若MSUS顯示以滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液為主要病變，關(guān)節(jié)骨侵蝕并不明顯，此時多屬“不通則痛”，且多以風(fēng)、寒、濕等邪氣痹阻肢體經(jīng)絡(luò)為主，當(dāng)治標(biāo)為主，以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛為原則。若不僅存在滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液，且MSUS顯示伴有明顯骨侵蝕者，此時雖亦屬“不通則痛”，但多提示病情進一步進展，風(fēng)、寒、濕等邪氣久蘊化生痰濁、瘀血，甚至毒邪已成。此時當(dāng)以化痰祛濕、活血化瘀、清熱解毒為原則。若MSUS顯示骨侵蝕、關(guān)節(jié)骨面凹凸不平、軟骨糜爛，且伴關(guān)節(jié)間隙狹窄、肌肉萎縮等，此時多屬“不榮則痛”，當(dāng)扶正為主，以補肝腎、益氣血、強筋骨為原則。此時即使仍存在滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液，也應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上祛邪通絡(luò)，以達標(biāo)本兼治。

2 MSUS可指導(dǎo)RA中醫(yī)治療中的選方用藥

諸多學(xué)者認為，寒熱可作為RA中醫(yī)辨治的總綱領(lǐng)，如焦樹德[5]主張從寒熱證候的輕重與轉(zhuǎn)化特點角度入手進行RA辨證分型；閻小萍[6]也認為在RA辨證治療中，應(yīng)以寒熱為綱，可統(tǒng)領(lǐng)全局，直中病機，以簡馭繁，有助于提高辨證準(zhǔn)確性。目前，MSUS與RA寒熱證相關(guān)性的研究日益增多，現(xiàn)有研究顯示，MSUS可為RA寒熱辨證提供客觀依據(jù)。如馬洪美等[7]認為，RA熱證患者MSUS顯示滑膜增生程度及血流信號較其他證型患者更為明顯。吳國紅[8]以“寒熱為綱”辨證將RA患者分為寒濕瘀阻證與濕熱瘀阻證，運用MSUS檢查膝關(guān)節(jié)病變情況，發(fā)現(xiàn)與寒濕瘀阻證相比，濕熱瘀阻證患者關(guān)節(jié)腔積液更多，滑膜增生程度及血流信號也更為嚴重。閻小萍[9]認為，RA熱證患者MSUS顯示滑膜炎、多普勒血流信號及骨侵蝕陽性率明顯高于寒證患者，臨床中也以此作為運用寒藥與熱藥的參考依據(jù)。

筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，MSUS顯示滑膜增生明顯，且伴有血流信號及大量關(guān)節(jié)腔積液的RA患者，中醫(yī)辨證多屬熱證，可選用忍冬藤、豨薟草、海桐皮、絡(luò)石藤、白花蛇舌草、山慈菇等清熱祛濕、通絡(luò)止痛藥。若血流信號成片狀分布，多提示熱入血分，或熱盛成毒，可選用大血藤、赤芍、玄參、牡丹皮、金銀花、連翹等清熱涼血解毒之品。若MSUS僅顯示滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液，未見血流信號，中醫(yī)辨證多屬寒證，多選用羌活、獨活、威靈仙、伸筋草、海風(fēng)藤、路路通、桂枝、附子、細辛等散寒祛濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥。對于滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液程度均不重，而骨侵蝕為主要病變的RA患者，若MSUS探測到骨侵蝕處存在血流信號時，中醫(yī)辨證多屬熱證，但此類熱證非實熱，當(dāng)屬正虛邪戀。此時在治療上一方面仍應(yīng)以補肝腎、益氣血為主，即扶正祛邪，但宜選用“補中有瀉”之品，如桑寄生、狗脊、千年健、續(xù)斷、巴戟天、牛膝、雞血藤等。此類藥物性平，除可補肝腎、益氣血、強筋骨，還具有祛風(fēng)除濕、祛瘀通絡(luò)作用；另一方面，即使患者全身熱證表現(xiàn)不明顯，也應(yīng)適當(dāng)加用清熱祛濕、通絡(luò)止痛藥，可防止病邪化熱加重病情。若MSUS顯示骨侵蝕處無明顯血流信號，此時中醫(yī)辨證多屬寒證，同理此寒非實寒，也屬正虛邪戀，為虛寒，較單純肝腎氣血不足更為嚴重。此時可選用“純補”之品，如鹿茸、鹿角膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，或菟絲子、鎖陽、淫羊藿、補骨脂、熟地黃、何首烏等補益作用較強的藥物。此類藥物大多性溫，可不聯(lián)合溫陽散寒之品，只需配伍行氣健脾藥物，防止補益藥滋膩礙胃、阻遏氣機之弊。

3 MSUS可提高針刀治療RA的臨床療效及安全性

針刀是從針灸九針基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是中醫(yī)針灸的“針”和西醫(yī)手術(shù)刀的“刀”相結(jié)合的產(chǎn)物。針刀是一種閉合性治療術(shù)，可對病變局部進行剝離松解、解除粘連，同時刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，目前已經(jīng)廣泛運用于各類骨與關(guān)節(jié)疾病[10]。在RA的治療中，針刀不僅具有針刺本身對RA的免疫調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)、增加血清自由基等作用，還可對強直粘連的關(guān)節(jié)肌肉進行剝離松解，具有良好的臨床療效[11]。但由于針刀治療是在非可視條件下進行，操作人員難以直接觀察到治療部位的組織結(jié)構(gòu)、病變程度及治療后局部軟組織的變化，因而在確保療效及安全性方面均存在一定的隱患，同時也對操作人員的解剖學(xué)、生理病理學(xué)知識及針刀技術(shù)水平提出了較高的要求。目前，將MSUS與針刀相結(jié)合已成為一種趨勢，有助于提高針刀治療RA的臨床療效及安全性[12]。