寧遠，王靜，張勁松

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，沈陽 110005）

目前，白內(nèi)障手術(shù)早已從復(fù)明手術(shù)發(fā)展為屈光手術(shù)，人工晶狀體 （intraocular lens，IOL） 囊袋內(nèi)植入（非睫狀溝植入） 率越來越高。IOL囊袋內(nèi)植入術(shù)后的傾斜與偏心不可避免［1］。白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥是IOL位置異常，而襻的非對稱性固定方式是導(dǎo)致IOL位置異常的最常見原因，發(fā)生率為7%～40%［2］。IOL穩(wěn)定性的下降可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)眩光、單眼復(fù)視、視物暈輪等不適癥狀。IOL的偏心量和傾斜度是IOL穩(wěn)定性的主要指標，當IOL偏心量＞0.8 mm，傾斜度＞10°時，非球面IOL的視覺質(zhì)量會明顯下降，下降幅度甚至大于球面IOL［3］。即使是IOL植入術(shù)后視力良好的患者，其IOL也可能有傾斜和偏心［4］。IOL植入術(shù)后的偏心量和傾斜度對患者的視覺質(zhì)量起著重要作用。不同類型的非球面IOL在光學(xué)部材料、襻設(shè)計、與組織的生物相容性等方面不同，囊袋內(nèi)植入術(shù)后的偏心量和傾斜度也會有不同。本研究擬比較非球面IOL囊袋內(nèi)植入術(shù)后不同時期的穩(wěn)定性變化，旨在探討非球面IOL不同的設(shè)計類型對其囊袋內(nèi)植入術(shù)后的眼內(nèi)穩(wěn)定性的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2016年6月至2017年10月期間植入不同類型非球面IOL的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。納入標準：術(shù)中未發(fā)生后囊膜破裂；IOL囊袋內(nèi)植入；術(shù)后未發(fā)生IOL囊膜夾持等并發(fā)癥；術(shù)后未發(fā)生囊膜過度纖維化及前囊膜皺縮綜合征；無其他眼部疾病，如葡萄膜炎、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜疾病等；既往無內(nèi)眼手術(shù)史；術(shù)后瞳孔正位；積極隨訪者。納入研究的患者共120例 （120只眼），術(shù)前隨機分配植入4種不同類型的非球面IOL，各組患者在性別、年齡、眼軸及眼別方面均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P均＞0.05） 。所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL囊袋內(nèi)植入術(shù)，均由同一術(shù)者行3.0 mm透明角膜切口，并由同一檢查者測量其術(shù)后1周、1個月、3個月時IOL在囊袋內(nèi)的偏心量和傾斜度。

1.2 方法

1.2.1 IOL選擇：4種非球面IOL分別為一片式四襻親水丙烯酸酯IOL （Akreos AO，31只眼，美國博士倫公司）；一片式平板丙烯酸酯IOL （Acri.smart 36A，30只眼，德國蔡司公司）；一片式雙襻丙烯酸酯IOL（IQ，29只眼，美國Alcon公司）；三片式雙襻硅凝膠混合物KS-AiN IOL （30只眼，日本佳能STAAR公司） 。見表1。

1.2.2 IOL偏心量和傾斜度的測量：采用Scheimp-flug成像法［5］，使用Pentacam測量儀對非球面IOL偏心量與傾斜度進行測量。檢查前，所有患者均散瞳至7 mm （使用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液），單眼注視Pentacam測量儀內(nèi)中心視標，Scheimpflug攝像機采集眼前節(jié)360°50個方位的掃描圖像，選取每只眼掃描所得圖像中0°、45°、90°、135°圖像，使用Image-pro plus6.0版專業(yè)圖像分析軟件對這4張圖像進行分析，采用最佳擬合的方法分別勾畫出IOL前后表面所在的圓，IOL的水平軸即是兩圓交點所在的直線 （L1），L1和兩圓心的連線垂直，即垂直于IOL的光學(xué)軸，相交點為L1的中點。因此，IOL中心即是根據(jù)下方的點坐標確定的L1的中點 （Pl） 。同理，用最佳擬合法確定虹膜平面所在的直線L2，而瞳孔中心即是L2的中點 （P2） 。其中瞳孔軸是通過瞳孔中心與虹膜平面垂直的線。根據(jù)幾何原理：IOL光學(xué)軸、瞳孔軸分別與L1及L2相垂直，故L1與L2的夾角就等于IOL光學(xué)軸與瞳孔軸的夾角，即IOL的傾斜度。IOL的中心到瞳孔軸的垂直距離是IOL偏心量，近似為IOL中心P1與瞳孔中心P2的橫坐標之差。對以上的角度和距離使用Image-pro plus6.0不同功能模式進行測算并記錄。見圖1。

表1 4種非球面IOL的特點Tab.1 Characteristics of different types of aspherical IOL

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

選取4張圖像中偏心量或傾斜度的最大值作為IOL的偏心量或傾斜度的最終結(jié)果。采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，對各組數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗和正態(tài)性檢驗，滿足方差齊性和正態(tài)分布的行單因素方差分析；不滿足方差齊性和正態(tài)分布的行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 Scheimpflug圖像分析圖Fig.1 Scheimpflug image analysis

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周內(nèi)不同類型非球面IOL的偏心量和傾斜度的比較

術(shù)后1周內(nèi)，4組IOL平均偏心量由小到大依次為AO、36A、IQ、KS-AiN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.01）；平均傾斜度由小到大依次為36A、AO、IQ、KSAiN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.01），見表2。

2.2 術(shù)后不同時期同種非球面IOL的偏心量和傾斜度的比較

表2 術(shù)后1周各組非球面IOL的偏心量和傾斜度Tab.2 Decentration and tilt of aspheric IOL in each group at 1 week after operation

術(shù)后1周、1個月和3個月，各組相同時期平均偏心量及平均傾斜度組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜0.05） 。見表3。

術(shù)后1周、1個月和3個月，各組IOL的平均偏心量和平均傾斜度均出現(xiàn)遞增趨勢。見圖2。

術(shù)后1周和3個月比較，各組IOL的平均偏心量增幅由大到小依次為AO （0.011 mm） 、36A （0.017 mm） 、IQ （0.021 mm） 、KS-AiN （0.050 mm）；各組IOL的平均傾斜度增幅由大到小依次為AO （0.051°） 、36A （0.062°） 、IQ （0.280°） 、KS-AiN （0.650°） 。

3 討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL囊袋內(nèi)植入術(shù)技術(shù)不斷改進，患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也越來越高。由IOL的偏心與傾斜所導(dǎo)致的視物暈輪及眩光等癥狀越來越受到重視。IOL的偏心與傾斜可引起高階的彗差，從而造成術(shù)后的斜向散光與近視漂移，難以通過配鏡矯正［6-8］。具有非球面設(shè)計的IOL在相對于人眼視軸無傾斜和偏心的理想情況下植入人眼，可以明顯改善人眼的視功能，具有良好的光學(xué)性能和應(yīng)用前景。但如果眼內(nèi)IOL偏心和傾斜較大，相應(yīng)的彗差會導(dǎo)致植入非球面IOL的人眼系統(tǒng)的光學(xué)傳遞函數(shù)低于傳統(tǒng)的球面IOL系統(tǒng)，尤其在高頻部分［9］。因此掌握具有不同設(shè)計特點的非球面IOL在不同時期的傾斜和偏心的變化，對非球面IOL的設(shè)計和個性化選擇具有實際指導(dǎo)意義。

表3 術(shù)后不同時期各組非球面IOL的偏心量和傾斜度Tab.3 Decentration and tilt of aspheric IOL in each group in different periods after operation

圖2 術(shù)后1周、1個月和3個月各組IOL平均偏心量和平均傾斜度的變化Fig.2 Changes of mean decentration and mean tilt of IOL in each group from 1 week to 3 months after operation

IOL的不對稱睫狀溝植入、IOL直徑與囊袋直徑不一致以及囊袋撕裂等是導(dǎo)致IOL發(fā)生傾斜和偏心的主要因素［3］。因此，本研究中術(shù)者均采用連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，其優(yōu)點是減少晶狀體囊膜放射狀撕裂的發(fā)生、持久保持IOL處于最佳的囊袋中心位置，從而降低IOL傾斜和偏心的程度。納入本研究的患者均為單純的年齡相關(guān)性白內(nèi)障，排除了由其他眼部疾病或后囊膜破裂等可能影響晶狀體懸韌帶功能的異常情況，從而盡可能地減少了除IOL自身以外影響IOL傾斜和偏心的其他因素。另外，手術(shù)中徹底清除晶狀體上皮細胞及皮質(zhì)，以防止殘余晶狀體上皮細胞增生及過度纖維瘢痕化，導(dǎo)致術(shù)后機化囊袋收縮使IOL襻或光學(xué)部出現(xiàn)異位的情況。

在IOL囊袋內(nèi)植入后，囊袋即開始皺縮，通常大約持續(xù)2～3個月，最終使IOL完全固定［10］。IOL囊袋內(nèi)植入后的第一周內(nèi)，由于其本身還沒有緊密連接固定于周邊的晶狀體囊膜，因此來自囊袋皺縮和人眼調(diào)節(jié)時囊膜形變所形成的壓力將對IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯影響，而這種外來壓力的影響是非對稱性的［11］。因此，對于這種壓力所致IOL的偏心和傾斜程度，不同設(shè)計類型的IOL也會有所不同。本研究中，雖然各組IOL的偏心量和傾斜度在術(shù)后1周內(nèi)均有差異，但其中AO組與36A組的偏心量、傾斜度最小，且最為接近，IQ組中等大小，KS-AiN組最大。分析原因可能有以下幾點：（1） 本研究中的一片式IOL軟性襻為丙烯酸酯，其可壓縮性大，來自人眼調(diào)節(jié)和囊袋皺縮時所形成的囊膜形變壓力主要作用于IOL的襻上，分散了對IOL光學(xué)部的作用，因此產(chǎn)生的傾斜和偏心較?。欢絀OL硬性襻為聚酰亞胺材料，其可壓縮性小，不易壓縮，更容易將囊膜形變壓力傳導(dǎo)至光學(xué)部，從而引起光學(xué)部的移動，產(chǎn)生較大的傾斜和偏心［12］； （2） 多襻支撐的IOL較雙襻支撐的IOL支撐襻多，一點受力后能夠更好地向其余各點分散壓力，從而能更多地減少偏心和傾斜的程度； （3） AO組與36A組的偏心量和傾斜度最為接近，可能是由于多襻支撐IOL的四襻支撐與平板IOL的四角支撐在設(shè)計上最為接近。

本研究對各組IOL分別進行了術(shù)后1周、1個月、3個月的偏心量和傾斜度的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，各組IOL的偏心量和傾斜度均有不同程度的增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜ 0.01）。其中，AO組與36A組的偏心量和傾斜度增幅最小，IQ組的增幅中等大小，KS-AiN組的增幅最大，分析其原因可能與IOL的囊膜吸附性有關(guān)，丙烯酸酯材質(zhì)的IOL囊膜吸附性要強于硅凝膠材質(zhì)的IOL，與囊膜的粘連程度也比硅凝膠材質(zhì)的IOL更加緊密。因此，隨著時間的推移，在囊膜持續(xù)皺縮的壓力下，硅凝膠材質(zhì)的IOL偏心和傾斜程度的變化更為明顯。

綜上所述，不同類型非球面IOL囊袋內(nèi)植入術(shù)后偏心量和傾斜度均存在差異，比較4種IOL囊袋內(nèi)穩(wěn)定性，一片式IOL優(yōu)于三片式IOL，多襻支撐IOL優(yōu)于雙襻支撐IOL，丙烯酸酯材料IOL優(yōu)于硅凝膠材料IOL。IOL的偏心和傾斜會引起相應(yīng)的慧差改變，從而導(dǎo)致人眼視覺質(zhì)量的下降，而IOL的偏心和傾斜與慧差的相關(guān)性有待進一步的研究。