潘之 李樹君 楊桂蘭

[摘要]特應(yīng)性皮炎復(fù)發(fā)率高，累及面部、四肢等多個部位，對患者身心造成傷害。傳統(tǒng)的內(nèi)服、外用抗生素已經(jīng)導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥，因此，近年來新出現(xiàn)了一種特應(yīng)性皮炎的輔助治療方法—漂白劑泡浴，本文綜述了近年來漂白劑泡浴治療特應(yīng)性皮炎的臨床研究成果及其機(jī)制，并介紹了其相關(guān)衍生產(chǎn)品，及其在面部損容性特應(yīng)性皮炎中的應(yīng)用價值。期待未來有更高證據(jù)價值的研究出現(xiàn)，并制定出漂白劑泡浴及相關(guān)衍生產(chǎn)品的更加合理的實施方案，聯(lián)合特應(yīng)性皮炎主要治療方法，在其治療中取得更好療效。

[關(guān)鍵詞]漂白劑泡浴;特應(yīng)性皮炎;次氯酸鈉;次氯酸;金黃色葡萄球菌

[中圖分類號]R758.22 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0170-04

A Review of Bleach Baths in the Treatment of Atopic Dermatitis

PAN Zhi1， LI Shu-jun1， YANG Gui-lan2

（1.Department of Dermatology， Gansu Provincal Hospital of TCM， Lanzhou 730000， Gansu， China; 2.Department of Dermatology， Cosmetology and Venereology， Shenzhen Hospital， South Medical University， Shenzhen 518100，

Guangdong， China）

Abstract： Atopic dermatitis（AD）， a disease with high recurrence rate， which usually affects face， limbs and other parts of body， is harmful to personal psychological and physical health. As common therapies of AD， oral and topical antibiotics has led to drug-resistant bacteria， therefore a new adjuvant therapy—bleach baths emerges. The thesis reviewed the researches on the bleach baths in the treatment of AD and its mechanisms， besides the derivative products of bleach baths and the value in discosmetic AD of these products are introduced. New researches of bleach baths with more evidentiary value are expected to explicit the efficacy and its best practice to improve the clinical efficacy with the main therapy of AD.

Keywords：bleach baths;atopic dermatitis;sodium hypochlorite; hypochlorite acid;staphylococcus aureus

特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis，AD;Atopic eczema），又稱異位性皮炎、異位性濕疹，是一種絲聚角蛋白基因缺陷相關(guān)皮膚屏障功能障礙性疾病，發(fā)病受遺傳與環(huán)境因素的共同影響[1]，其發(fā)病率高，尚無特效療法。面部、口唇及四肢為好發(fā)部位，主要表現(xiàn)為紅斑、脫屑、干燥、皸裂，伴劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響患者容貌，屬常見損容性疾病之一，對患者身心健康造成傷害。AD在發(fā)達(dá)國家公民一生中的患病率約為20%[2]，影響15%～20%的兒童和2%～5%的成人[3]。金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）定植與AD的發(fā)病機(jī)制具有較高的相關(guān)性，約90%以上的AD患者不僅在皮損處存在SA定植，且在正常皮膚、鼻腔內(nèi)及甲下均存在SA定植，其定植情況與AD皮損的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]?；诖祟愌芯拷Y(jié)果，國內(nèi)外均有學(xué)者在AD治療過程中使用了包括系統(tǒng)、外用抗生素在內(nèi)的抗菌治療，取得了一定療效[5-7]。但抗菌藥物的使用已經(jīng)在一些地方導(dǎo)致了AD皮損處細(xì)菌耐藥，例如將外用夫西地酸作為AD常用治療的北歐地區(qū)[8]。正因為抗生素的過度使用及耐藥菌的出現(xiàn)，一種AD的輔助治療方法，漂白劑泡?。˙leach baths）應(yīng)運而生。漂白劑泡浴因其安全性及便捷性，且不存在細(xì)菌耐藥，受到了一些學(xué)者的關(guān)注，療效也得到了一定認(rèn)可。但不同的研究間存在差異，現(xiàn)將相關(guān)研究綜述如下。

1 ?家用漂白劑

漂白劑泡浴一般適用家用漂白劑，家用漂白劑主要用于漂白衣物及消毒，其主要活性化合物是3%～6%的次氯酸鈉（NaClO），0.5%～1.5%的氫氧化鈉作為穩(wěn)定劑，以及少量香料等物質(zhì)。NaClO溶于水后，可形成次氯酸（HClO），具有強(qiáng)氧化性，因而具有抗菌及抗真菌作用[9]。

2 ?NaClO在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用

NaClO在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用由來已久，在18世紀(jì)就有醫(yī)生將NaClO溶液用于壞疽的治療，以及手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷及潰瘍的處理[10]。NaClO溶液的廣泛認(rèn)可與接受是在第一次世界大戰(zhàn)時期，主要用于受傷士兵的傷口處理[10-11]，第二次世界大戰(zhàn)時盡管有了青霉素的應(yīng)用，但是依然無法控制深部組織的感染。因此，NaClO的作用再次受到重視[11-12]。時至今日，濃度在0.025%～0.500%的NaClO溶液仍被應(yīng)用于燒傷、壓瘡及創(chuàng)傷創(chuàng)面的處理[13-15]。

3 ?漂白劑泡浴治療AD的臨床研究

漂白劑泡浴治療AD首先由Metry等在2007年美國兒科皮膚病年會上提出，作為一種抗SA的方法，濃度為0.016%漂白劑泡浴2次/周，連續(xù)6月，聯(lián)合鼻內(nèi)涂抹莫匹羅星軟膏2次/d，每月用1周，連續(xù)6個月，用于治療既往有皮膚SA感染的AD患兒，治療后，受試患兒的SA定植情況明顯下降，且患兒耐受性良好[16]。2008年，Krakowski等制定了漂白劑泡浴治療AD的具體草案。建議患者在自家浴池中泡浴，方法如下：（1）溶液配制：在浴缸中加入40加侖的水（約151L），由浴缸大小及水的量決定使用的漂白劑的量，加入60～120ml的漂白劑溶液，充分?jǐn)嚢瑁⑹棺罱K濃度達(dá)到0.005%;（2）泡浴方法：讓患者在配制好的溶液中浸泡5～10min。1周內(nèi)重復(fù)以上步驟2～3次;（3）浴后處理：用溫淡水徹底沖洗皮膚，以防止皮膚干燥及刺激。在泡浴結(jié)束后用毛巾將水拍干，勿擦干，也勿搔抓，并立即外用醫(yī)生開具的藥物或潤膚霜;（4）建議：①勿直接使用未充分稀釋的漂白劑溶液，否則可能引起皮膚干燥及刺激;②皮膚有破損或其他開放性損傷時勿行漂白劑泡浴;③對氯化物過敏的患者不能行漂白劑泡浴。草案中將漂白劑泡浴的濃度暫定為0.005%。此后，漂白劑泡浴受到了更多學(xué)者的關(guān)注，相關(guān)臨床及實驗研究相繼出現(xiàn)[17]。

目前，對于漂白劑泡浴治療AD的方法還沒有統(tǒng)一，濃度過高的NaClO會對皮膚、眼甚至咽喉等處造成灼傷，但濃度過低，則無治療效果，目前多數(shù)研究使用了Krakowski等草案的濃度，而不同臨床研究中濃度為0.004%～0.016%，存在4倍的差異[7，17-19]。已有研究表明了漂白劑泡浴治療AD的有效性。例如：在2009年Huang等基于AD患者皮膚及鼻腔有SA定植的研究結(jié)果，對31例年齡6個月～17歲的不同嚴(yán)重程度的AD患者進(jìn)行了隨機(jī)單盲安慰劑對照研究。在隨機(jī)分組之前，所有患者均服用頭孢氨芐 50mg/kg（最大量2g/d），分每日3次口服，連續(xù)2周，以治療葡萄球菌的感染。此后，治療組接受鼻腔內(nèi)涂抹莫匹羅星軟膏（每月連用5d，2次/d），及漂白劑泡?。∟aClO濃度為0.005%，2次/周，每次5～10min，連續(xù)3個月），對照組接受鼻腔內(nèi)涂抹凡士林軟膏（每月連用5d，2次/d），及淡水泡浴3個月治療。試驗期間所有患者均使用抗炎外用藥及潤膚霜。結(jié)果表明，所有患者均有效，但與對照組相比，在試驗組治療1個月、3個月后，在皮損面積及皮損嚴(yán)重程度評分（Eczema Area and Severity Index， EASI）上下降更明顯。治療組患者漂白劑泡浴時淹沒的部分在治療前后的皮損面積及嚴(yán)重程度下降明顯，但未被淹沒的頭部及頸部的這兩項指標(biāo)卻無明顯下降[7]。

在亞洲地區(qū)，Wong等在馬來西亞36例AD患者中研究了漂白劑泡浴治療AD的療效及對SA定植影響的研究。對照組使用蒸餾水泡浴，治療組采用漂白劑泡?。舛?.005%，每次10min，2次/周），連續(xù)治療2個月后，治療組在EASI上下降更明顯，且治療組在SA密度下降方面也比對照組更為明顯（治療1個月后下降41.9%，2個月后下降53.3%）[20]。但并非所有研究表明漂白劑泡浴優(yōu)于淡水泡浴。在一項來自中國香港的研究中，Hon等將40例不同病情的AD患兒隨機(jī)分為兩組：一組接受漂白劑泡浴，一組接受淡水泡?。?次/周，每次10min，連續(xù)4周），比較了治療前后的SA定植情況、皮損評分、血清總IgE水平、血清腸毒素A和B、特異性IgE水平、血清嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量、外用抗生素及激素頻次、口服抗組胺藥物頻次、兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（Children Dermatology Life Quality Index， CDLQI）、皮膚水合度（Skin hydration， SH）、透皮失水量（Transepidermal water loss， TEWL）等多種指標(biāo)，研究結(jié)果提示：與淡水泡浴相比，漂白劑泡浴并未明顯降低SA定植、CDLQI、SH、TEWL、血清嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量，總IgE水平、兩種特異性IgE水平，淡水泡浴組對皮損評分下降更為明顯。而漂白劑泡浴僅比淡水泡浴在減少外用抗生素及激素的使用頻次方面更明顯[21]。Rishi等[22]結(jié)合目前已經(jīng)發(fā)表的5篇涉及漂白劑泡浴治療AD的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，4篇文獻(xiàn)報道了在接受漂白劑泡浴后AD皮損有明顯緩解，有4篇文獻(xiàn)將漂白劑泡浴與淡水泡浴進(jìn)行了的療效對比，其中2篇文獻(xiàn)中漂白劑泡浴療效明顯優(yōu)于淡水泡浴，1篇略優(yōu)于淡水泡浴，有1篇差于淡水泡浴。

4 ?漂白劑泡浴治療AD的機(jī)制研究

4.1 表皮抑菌作用及抗生物膜作用：Eriksson等[23]卻研究了較高濃度的NaClO對于AD患者皮膚上分離SA的作用，發(fā)現(xiàn)在濃度為0.01%～0.08%時，對于SA的抑制作用與濃度正相關(guān)。對于SA形成的生物膜抑制作用在濃度為0.01%～0.16%開始出現(xiàn)，但破壞生物膜需要達(dá)到更高的濃度（0.0219%）。且在濃度為0.02%或0.04%的NaClO中培養(yǎng)1h后，AD患者皮損處分離的活檢皮膚標(biāo)本中90%的細(xì)菌都會被殺死，而在0.16%的NaClO中培養(yǎng)后會被全部殺死。而在此研究中0.005%的NaClO的抑菌作用并沒有被提及。由此可見，不同濃度的NaClO具有不同程度的殺菌及抗生物膜的作用。

4.2 抗炎作用：目前，暫無直接研究NaClO對AD抗炎機(jī)制的文獻(xiàn)，但HClO作為NaClO溶解于水后形成的活性物質(zhì)，F(xiàn)ukuyama等研究了0.05% HClO外用水凝膠制劑對AD鼠模型的抗炎及止癢的作用，發(fā)現(xiàn)與空白對照組相比，0.05%的HClO外用水凝膠制劑更有利于皮損炎癥的消退，并且可使鼠的血清IgE、IL-1β、IL-6、TNF-ɑ、IL-4、IL-13等炎性介質(zhì)水平降低，還可使促癢感介質(zhì)如胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（Thymic stromal lymphopoietin，TSLP）降低，提示了HClO抑制炎癥可能通過競爭Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）達(dá)到。此外，在HClO中培養(yǎng)的樹突狀細(xì)胞中，多種促炎介質(zhì)例如MAPK（Mitogen-activated protein kinase）和NF-κB（Nuclear factor-κB）的減少，提示其抗炎作用與抑制MAPK及NF-κB的產(chǎn)生也有關(guān)[24]。

4.3 止癢作用：Wong等發(fā)現(xiàn)漂白劑泡浴及淡水泡浴均可隨時間推移逐漸緩解瘙癢，盡管兩者在緩解瘙癢方面無顯著差異[20]。Fukuyama等[24]發(fā)現(xiàn)，0.05% HClO及倍他米松均可減少IL-31、組胺等多種介質(zhì)，從而降低對鼠背部神經(jīng)節(jié)的激動。此外，鼠背部神經(jīng)節(jié)暴露于0.00015%～0.003% HClO中，會導(dǎo)致細(xì)胞中鈣水平的下降，從而抑制神經(jīng)激動，這可能和漂白劑泡浴的止癢作用相關(guān)。

4.4 對皮膚屏障的作用：Shi等[25]通過研究10例AD患者及10例健康人在0.005%的漂白劑溶液及淡水中單次泡浴10min對表皮屏障功能（Epidermal Barrier Function， EBF）的影響，發(fā)現(xiàn)兩種泡浴方式對AD患者及健康人SH、TEWL及pH等指標(biāo)在泡浴結(jié)束后不同時間點（泡浴后0、15、30、60min）均有改善，但無顯著性差異。筆者認(rèn)為漂白劑泡浴對表皮屏障功能等的長期影響有待進(jìn)一步深入研究。

5 ?漂白劑泡浴的安全性

Rishi等[22]使用Meta分析研究了涉及漂白劑泡浴的不良反應(yīng)，從漂白劑泡浴的不良反應(yīng)包括刺痛、燒灼感、瘙癢、皮膚干燥、紅斑、蕁麻疹及滲出分析，但都與淡水泡浴無明顯差異，且發(fā)生率較低。盡管有學(xué)者表示漂白劑泡浴就像在使用漂白劑消毒過的游泳池中游泳一樣安全，可是也有研究表明，在漂白劑消毒的游泳池中游泳會增加兒童患哮喘及成年人患皮炎或皮膚刺激的風(fēng)險[26-27]。但目前漂白劑泡浴的安全性已得到了學(xué)者們的初步認(rèn)可。

6 ?漂白劑泡浴的相關(guān)衍生產(chǎn)品及在面部損容性部位AD的應(yīng)用前景

目前，已在漂白劑泡浴的基礎(chǔ)上衍生出如含有NaClO的沐浴液，可實行性更好，從目前的研究結(jié)果來看，已經(jīng)取得了較好療效[28]。此外，已有可用于AD的含有NaClO或HClO的水凝膠制劑在市場出現(xiàn)，并且部分產(chǎn)品的療效已得到驗證[29-30]。此類水凝膠制劑雖然使用方便，但全身使用成本較高，可應(yīng)用于面部等損容性部位皮損的治療，解決漂白劑泡浴難以作用于面部的問題。

7 ?小結(jié)

綜上所述，AD病程纏綿難愈，可對患者的皮膚外觀，乃至心理健康造成不同程度的影響，且以面部損容性AD更為明顯。漂白劑泡浴作為一種新出現(xiàn)的治療方法，引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。在一些研究中療效肯定，而其他一些研究提示漂白劑泡浴的療效與淡水泡浴相當(dāng)，甚至有研究表明其療效差于淡水泡浴。筆者認(rèn)為漂白劑泡浴可作為一種輔助治療手段，但一些研究中漂白劑泡浴的治療卻上升為了主要手段，其次不同研究中漂白劑泡浴操作方法存在差異，這可能是不同研究結(jié)果存在差異的原因。在西方國家的沐浴方式中泡浴較為普遍，而我國的洗浴方式以淋浴為主，這對于漂白劑泡浴的實行造成了一定困難，這可能也是國內(nèi)少有學(xué)者關(guān)注漂白劑泡浴的原因，但在一項中國香港的研究中，使用了便攜式浴盆，使漂白劑泡浴得以方便施行[21]。目前，已有使用更為方便的含有漂白劑泡浴的相關(guān)衍生產(chǎn)品出現(xiàn)，例如含有NaClO的沐浴液、含有NaClO或HClO的水凝膠制劑等，此類水凝膠制劑未來可用于面部，為面部損容性AD的治療提供新的手段。期待未來有更高證據(jù)價值的研究出現(xiàn)，指導(dǎo)醫(yī)師及患者在漂白劑泡浴、淡水泡浴和含NaClO的沐浴液等相關(guān)衍生產(chǎn)品，乃至中藥藥浴[31]等治療中作出合理選擇，并制定出更佳的AD輔助治療方案，能聯(lián)合AD主要治療方法，取得更好的療效。

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[收稿日期]2018-11-22

本文引用格式：潘之，李樹君，楊桂蘭.漂白劑泡浴治療特應(yīng)性皮炎的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：170-173.