[摘要]目的：探討小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形采用皮瓣整形修復(fù)的功能恢復(fù)及效果。方法：選擇2014年1月-2017年1月筆者醫(yī)院收治的60例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組給予常規(guī)瘢痕切除結(jié)合組織松解術(shù)進(jìn)行修復(fù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取皮瓣整形修復(fù)措施，兩組患兒術(shù)后均進(jìn)行早期功能鍛煉并隨訪6～12個(gè)月。采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表評(píng)價(jià)兩組患兒治療前后瘢痕修復(fù)效果，手指總活動(dòng)度評(píng)價(jià)術(shù)后指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，比較兩組患兒治療效果、外觀滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，觀察組瘢痕修復(fù)評(píng)分（6.9±2.2）分明顯優(yōu)于于對(duì)照組（8.9±1.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、手術(shù)治療有效率、患兒及家屬外觀滿意度均明顯高于對(duì)照組[93.3%（28/30）、96.7%（29/30）、93.33%（28/30）vs 60.0%（18/30）、80.0%（24/30）、66.67%（20/30）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（2/30）明顯優(yōu)于對(duì)照組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.9542，P<0.05）。結(jié)論：皮瓣整形修復(fù)措施對(duì)小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形能有效修復(fù)瘢痕組織，改善攣縮畸形，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著且不良反應(yīng)少，值得在臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]皮瓣整形修復(fù);小兒手燒傷;瘢痕;攣縮畸形;關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0107-03

Functional Recovery and Effect of Plastic Repair of Scar Contracture Deformity Skin Flaps in Children with Hand Burns

GUO Hui-fang

（Department of Pediatrics，Huangshi Central Hospital，Huangshi 435000，Hubei，China）

Abstract： Objective ?To investigate the functional recovery and effect of skin flap plastic repair for cicatricial contracture deformity after hand burn in children. Methods ?60 children with cicatricial contracture after hand burn admitted to our hospital were selected as the research objects from January 2014 to January 2017. Patients were randomly divided into observation group （30 cases） and control group （30 cases） by random number table method. The control group was repaired by traditional scar resection combined with tissue release. On the basis of the control group， the observation group adopted the plastic and repair measures of skin flap. Both groups of children underwent early functional exercise after surgery and were followed up for 6-12 months. The vancouver scar scale was used to evaluate the effect of scar repair before and after treatment in two groups of children， and the total range of motion was used to evaluate the postoperative recovery of finger joint function. The therapeutic effect， appearance satisfaction and complications of the two groups were compared. Results ?6 months after operation， the scar repair score of the observation group （6.9±2.2） was significantly better than that of the control group （8.9±1.6）， the difference was statistically significant（P<0.05）. At 12 months after operation， the excellent and good rate of joint function recovery， the effective rate of surgical treatment and the appearance satisfaction of children and their families in the observation group were significantly higher than those in the control group[93.3%（28/30）、96.7%（29/30）、93.33%（28/30）vs 60.0%（18/30）、80.0%（24/30）、66.67%（20/30）]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.7% （2/30） significantly higher than that in the control group [36.7% （11/30）， χ2=7.9542，P<0.05]. Conclusion ?The application of skin flap plastic repair for scar contracture deformity after hand burn in children can effectively repair scar tissue ， improve contracture deformity and restore joint function. It has the advantages of less adverse reactions and is worthy of clinical promotion.

Key words： skin flap plastic surgery; pediatric hand burn; scar; volkmann; joint function

燒傷是常見的外傷疾病，以高死亡率、高致殘率為特點(diǎn)，可對(duì)人體面、頸、四肢等重要器官造成傷害，尤其是手燒傷患者，導(dǎo)致患者手部外觀和功能活動(dòng)受到嚴(yán)重影響。小兒由于缺乏安全意識(shí)和家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)人看管不到位，經(jīng)常在生活中手部誤被燒傷，因此小兒手燒傷約占燒傷患者的40%[1]。手部燒傷后，經(jīng)過早期創(chuàng)面愈合易形成瘢痕，不僅影響美觀，還可出現(xiàn)攣縮畸形導(dǎo)致手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至喪失手功能。手是小兒成長(zhǎng)發(fā)育的重要器官，手掌皮膚薄，血管表淺，致殘率高。因此，對(duì)手部燒傷瘢痕攣縮畸形患兒，應(yīng)積極采取治療措施，盡可能恢復(fù)手部功能，改善預(yù)后水平。近年來，隨著美容整形手術(shù)的發(fā)展，皮瓣整形修復(fù)被應(yīng)用于解決瘢痕修復(fù)問題，并取得了良好療效[2]。筆者科室自2014年1月至2017年1月對(duì)60例手燒傷瘢痕攣縮畸形患兒采用皮瓣整形修復(fù)措施，術(shù)后修復(fù)效果和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2017年1月筆者醫(yī)院收治的60例手燒傷瘢痕攣縮畸形患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～14歲;②深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面愈合良好;③瘢痕面積1.0%～2.4%的體表總面積（total body surface area，TBSA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、休克、多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等;②不能耐受手術(shù)者。

60例患者按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組：男18例，女12例;年齡2～10歲，平均（7.0±2.1）歲;右手燒傷16例，左手燒傷17例，其中雙手3例;病程3～26個(gè)月，平均（6.3±2.2）個(gè)月;燒傷原因：火燒傷13例，熱液燙傷8例，熱蒸汽燙傷5例，熱金屬4例;燒傷面積（1.9±0.4）% TBSA。對(duì)照組：男16例，女14例;年齡2～12歲，平均（7.0±2.5）歲;右手燒傷17例，左手燒傷17例，其中雙手4例;病程3～28個(gè)月，平均病程（6.3±2.5）個(gè)月;燒傷原因：火燒傷13例，熱液燙傷9例，熱蒸汽燙傷3例，熱金屬5例;燒傷面積（1.8±0.5）% TBSA。兩組性別、年齡、病程、燒傷原因、燒傷面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予瘢痕切除結(jié)合組織松解術(shù)，具體步驟如下：①患兒取平臥位，采用全身麻醉，于術(shù)側(cè)上臂扎止血帶;②掌側(cè)皮膚瘢痕切除，采用垂直切口切開關(guān)節(jié)處瘢痕組織，切口不超過手指兩側(cè)中線，牽拉手指使其伸直。對(duì)瘢痕下方的軟組織進(jìn)行松解，沿垂直切口兩端做斜切口，充分減少?gòu)埩κ故种干熘辈皇芟?③背側(cè)皮膚瘢痕切除，手背皮膚應(yīng)予以徹底切除，對(duì)背側(cè)關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s者采取骨膜下剝離松解術(shù);④手指皮膚瘢痕切除，應(yīng)行“Z”成形或五瓣成形術(shù)，解除指蹼粘連;⑤對(duì)于嚴(yán)重畸形者，可行關(guān)節(jié)成形術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。對(duì)骨缺損者，用克氏針做縱向內(nèi)固定。

創(chuàng)面處置：①瘢痕切除后的創(chuàng)面妥善包扎，并將掌指固定于功能位，指蹼之間用紗布隔開防止術(shù)后粘連;②將手腕固定于伸直位并限制活動(dòng)，避免創(chuàng)面延遲愈合;③創(chuàng)面定期換藥，口服抗生素防止感染，物理照射紫外線促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合皮瓣整形修復(fù)。具體步驟：①按上述手術(shù)方法，對(duì)攣縮瘢痕進(jìn)行切除，清除多余增生的肉芽組織，充分松解皮下組織，采用腹股溝區(qū)皮瓣進(jìn)行整形修復(fù);②觸及患兒同側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2.5cm處股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為皮瓣蒂部的軸點(diǎn)，以軸點(diǎn)至髂前上棘連線為皮瓣軸線，上界不超過5cm，下界不超過10cm，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面切除適合大小皮瓣;③切開皮瓣深度達(dá)腹外斜肌筋膜淺層，分離帶有旋髂前血管皮瓣，并縫合形成管狀，注意長(zhǎng)度應(yīng)稍長(zhǎng)于受區(qū)創(chuàng)面，利于旋轉(zhuǎn)、屈曲;④將帶蒂血管與受區(qū)創(chuàng)面直接縫合，適當(dāng)加壓包扎使其充分接觸;⑤小于10cm的供區(qū)皮膚直接縫合，大于10cm腹股溝區(qū)則進(jìn)行植皮;⑥術(shù)后固定患兒手部，保持髖關(guān)節(jié)屈曲，避免蒂部扭曲同時(shí)減少腹肌張力。術(shù)后2周拆線，3周后行斷蒂試驗(yàn)判斷血供是否良好。

術(shù)后處理：①通過沿手部肌肉、肌腱生長(zhǎng)方向按摩，20～30min/次，1～2次/d;②患手涂擦藥膏（喜遼妥）軟化瘢痕，改善皮膚彈性。

術(shù)后功能恢復(fù)：所有患者均于術(shù)后早期行康復(fù)鍛煉，可采用以下方法：①溫水浴療法：溫水浴溫度以38℃～40℃為宜，每次時(shí)間不超過40min，1次/d，14d為一個(gè)療程;②超聲療法：采用脈沖超聲，將脈沖能量調(diào)至1～2W/cm2，每次不超過15min，1次/d，14d為一個(gè)療程;③佩戴矯形支具：協(xié)助患兒進(jìn)行手指、掌、腕的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，促進(jìn)手部屈曲、伸直、內(nèi)收、外展功能恢復(fù);④囑患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行等長(zhǎng)和等張肌力訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 瘢痕修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)溫哥華瘢痕評(píng)定量表[3]，分別于手術(shù)前后按壓瘢痕2s，從瘢痕色澤、柔軟度、血管分布及厚度4個(gè)方面觀察瘢痕修復(fù)情況，最低分0分，最高分15分，分值越高表示瘢痕修復(fù)情況越差。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)手指總活動(dòng)度（total active motion， TAM）[4]，測(cè)量手部關(guān)節(jié)TAM并分為4個(gè)等級(jí)：①優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)符合正常范圍;②良：關(guān)節(jié)TAM在正?；顒?dòng)范圍的75%～100%;③可：關(guān)節(jié)TAM在正?；顒?dòng)范圍的50%～75%;④差：關(guān)節(jié)TAM小于正常活動(dòng)范圍的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：分為治愈、有效、無效3個(gè)等級(jí)，包括：①治愈：患兒畸形完全矯正，手部外觀、關(guān)節(jié)功能基本正常，生活能自理;②有效：患兒留有輕度畸形，手部外觀、關(guān)節(jié)功能改善，生活基本能自理;③無效：患兒外形和關(guān)節(jié)功能未改善，基本生活明顯受限。治療有效率=（治愈+有效）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.3.4 患兒及家屬的外觀滿意度調(diào)查：術(shù)后12個(gè)月隨訪調(diào)查患兒及家屬，對(duì)患兒外觀改善滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，兩組比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比[例（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料選擇秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組治療前后瘢痕修復(fù)效果比較：術(shù)前兩組患兒瘢痕攣縮情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，觀察組瘢痕修復(fù)評(píng)分明顯優(yōu)于于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較：術(shù)后12個(gè)月，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.3%明顯高于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后療效比較：術(shù)后12個(gè)月，觀察組手術(shù)治療有效率96.7%明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒及家屬的外觀滿意度比較：術(shù)后12個(gè)月，觀察組患兒及家屬外觀滿意度為93.33%明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后，觀察組中有1例皮膚感染，1例皮膚發(fā)紅;對(duì)照組有2例皮瓣部分壞死，2例皮膚感染，7例皮膚發(fā)紅。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（2/30）明顯優(yōu)于對(duì)照組的36.7%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.9542，P<0.05）。

3 ?討論

中重度燒傷對(duì)小兒傷害較為嚴(yán)重，由于皮膚單薄、組織松軟且延展性較差，傷口愈合后往往形成瘢痕攣縮，不僅影響美觀，還限制了手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，嚴(yán)重者可造成關(guān)節(jié)破壞，生長(zhǎng)畸形。小兒與成人相比機(jī)體處于發(fā)育階段，手是參與完成抓、握、捏、拉等精細(xì)活動(dòng)的重要器官，因此應(yīng)格外重視改善燒傷后瘢痕攣縮畸形[6]。若瘢痕攣縮遷延不愈，導(dǎo)致手部血管、神經(jīng)、肌肉萎縮變形，手術(shù)效果變差，因此，早期小兒燒傷后瘢痕攣縮畸形實(shí)施整形修復(fù)手術(shù)，對(duì)改善預(yù)后意義重大。

單純的瘢痕切除結(jié)合組織松解，雖能解除攣縮狀態(tài)，但對(duì)外觀、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差，且容易發(fā)生感染、肌肉壞死等不良反應(yīng)。皮瓣整形修復(fù)能有效改善外觀，滿足較高的手部運(yùn)動(dòng)功能要求。瘢痕攣縮應(yīng)選擇最佳整形修復(fù)時(shí)間（傷后1～2年），尤其是小兒患者盡早行整形手術(shù)可提高修復(fù)效果。近年來，有研究報(bào)道在創(chuàng)面愈合后2個(gè)月即行整形修復(fù)手術(shù)可較好的改善外形和功能[7]。手部瘢痕整形修復(fù)包括手掌側(cè)和手背側(cè)修復(fù)治療方法[8-9]。由于手掌側(cè)承擔(dān)大部分手部功能運(yùn)動(dòng)，治療上應(yīng)采取積極措施恢復(fù)其功能。手掌側(cè)皮膚在切除瘢痕組織后，進(jìn)行皮瓣整形修復(fù)，一般選擇腹股溝區(qū)皮膚進(jìn)行皮瓣移植，即在接觸瘢痕攣縮的基礎(chǔ)上盡可能恢復(fù)患兒手掌功能。手背側(cè)皮膚維持手掌功能位，故在松解皮膚和皮瓣移植后，需用石膏固定手背促進(jìn)手部功能恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過皮瓣整形修復(fù)后，瘢痕外觀和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，術(shù)后患兒生活能自理。這是由于皮瓣與瘢痕皮膚組織外觀相似且內(nèi)含神經(jīng)、血管，能最大程度恢復(fù)正常手部感覺和運(yùn)動(dòng)功能[10]。此外，皮瓣整形修復(fù)術(shù)后將手部妥善包扎與固定，保證了患兒瘢痕修復(fù)良好，為下一步進(jìn)行康復(fù)鍛煉奠定基礎(chǔ)?；純涸缙谶M(jìn)行按摩、溫水浴、超聲波、佩戴矯形支具、壓力手套等物理療法，完成被動(dòng)、主動(dòng)鍛煉，進(jìn)一步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[11-12]。

本次研究對(duì)患兒隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示手術(shù)治療效果顯著，手部外觀功能均恢復(fù)良好，且術(shù)后皮瓣壞死、皮膚感染等并發(fā)癥明顯改善，安全性較高。這是由于皮瓣將創(chuàng)面封閉，能隔絕外界細(xì)菌污染，術(shù)后降低局部炎癥反應(yīng)。此外，移植皮瓣能有效降低骨筋膜室壓力，修復(fù)損傷肌腱、神經(jīng)、血管，防止發(fā)生肌肉壞死。本次選取了腹股溝區(qū)皮瓣進(jìn)行整形修復(fù)，由于淺血管血供良好，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能效果優(yōu)秀[13]。

綜上所述，皮瓣整形修復(fù)措施對(duì)小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形能有效修復(fù)瘢痕組織，改善攣縮畸形，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著且不良反應(yīng)少，值得在臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]羅宇杰.小兒燒傷后早期進(jìn)行瘢痕畸形修復(fù)治療的臨床研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（5）：160-162.

[2]宋亮，張建平，趙勇.早期整形修復(fù)在燒傷整形外科中的應(yīng)用療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（55）：24-25.

[3]張祥運(yùn).早期整形手術(shù)治療老年深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（3）：683-684.

[4]曾進(jìn)，儲(chǔ)穎.瘢痕切除聯(lián)合中厚皮移植整形手術(shù)對(duì)深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者關(guān)節(jié)功能的影響分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（5）：55-58.

[5]田楓.皮瓣修復(fù)治療手及前臂皮膚燒傷瘢痕的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（4）：18-19.

[6]王勖成，龔忠誠(chéng)，林兆全，等.腮腺區(qū)良性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2017，15（3）：259-263.

[7] 查天建，蘇福增，劉小龍，等.202例燒傷后瘢痕治療的臨床體會(huì)[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018，13（4）：278-282.

[8]鐘子敏.腹股溝皮瓣瘢痕修復(fù)對(duì)手及前臂皮膚燒傷瘢痕患者治療分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（4）：848-849.

[9]周為軍，馬濤，余萍，等.瘢痕畸形修復(fù)結(jié)合早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療患兒手部燒傷后瘢痕畸形的臨床效果[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（9）：62-65.

[10]王宏偉，戴欣，徐靜，等.整形外科技術(shù)用于小面積深度燒傷修復(fù)中的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2018，8（5）：29-32.

[11]李穎，謝芳.手部深度燒傷后植皮整形修復(fù)及康復(fù)路徑管理分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（5）：52-54.

[12]陳凱.游離皮瓣修復(fù)高壓電燒傷的療效觀察[J].中國(guó)處方藥，2018，16（6）：135-136.

[13]劉鏘，趙永祥，吳向銘，等.小兒燒傷后早期進(jìn)行瘢痕畸形修復(fù)治療的臨床研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（22）：4333，4336.

[收稿日期]2018-12-04

本文引用格式：郭慧芳.皮瓣整形修復(fù)小兒手燒傷后瘢痕攣縮畸形的功能恢復(fù)情況及療效研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：107-110.