張正瑞 劉義聞 史雨林

[摘要]目的：應用醫(yī)學圖像軟件的組合功能，建立正頜手術三維牙頜融合模型的牙列配準精度檢驗的新方法，并評價其臨床可行性。方法：收集2016年10月-2018年8月于空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科就診的16例術前三維牙頜融合模型存在咬合誤差經修正且已完成手術的正頜病例，基于Mimics 21.0軟件的布爾運算功能，對修正方案前的三維牙頜融合模型的上、下牙列咬合接觸進行檢驗，與修正后方案做對比。采用SPSS 25.0對結果進行統計學分析，驗證其可行性。結果：建立了正頜手術三維牙頜融合模型的牙列配準精度檢驗的新方法，通過修正前、后手術方案的對比，重疊部分平均體積224.11mm3，與重疊對照組（平均值0.22mm3）對比有顯著性差異，具有統計學意義（P<0.05）;開牙合部分平均體積2340.24mm3，與開牙合對照組（平均值1.47mm3）對比有顯著性差異，具有統計學意義（P<0.05）。結論：應用醫(yī)學圖像軟件的組合功能可對正頜手術三維牙頜融合模型牙列配準精度進行檢驗，本方法可應用于臨床虛擬手術方案的初步校正，并提高精確性。

[關鍵詞]正頜手術;計算機輔助設計;三維融合模型;配準精度;咬合誤差

[中圖分類號]R783 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0081-05

Establishment of a Method for Dentition Registration Accuracy Test of Three-Dimensional Dental and Maxillary Fusion Model in Orthognathic Surgery

ZHANG Zheng-rui1， LIU Yi-wen1， SHI Yu-lin1， LIU Yu1， LIU Yan-pu1， BAI Shi-zhu2

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery;2.Department of Prosthodontics， School of Stomatology， Air Force Military Medical University， Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To establish a new method for dentition registration accuracy test of three-dimensional dental-jaw fusion model of orthognathic surgery by using the combination function of medical image software， and evaluate its clinical feasibility. Methods ?Sixteen cases whose preoperative three-dimensional dental fusion models were corrected and performed in the department of Maxillofacial Surgery， School of Stomatology from October 2016 to August 2018 were collected. Based on Mimics 21.0 software， the Boolean operation function tested the occlusal contact of the upper and lower dentition of the three-dimensional dental-jaw fusion model before the correction scheme， and compared it with the revised scheme. The results were statistically analyzed using SPSS 25.0 to verify its feasibility. Results A new method for the dentition registration accuracy test of the three-dimensional dental-jaw fusion model surgery was established. There is a significant difference （P<0.05） between the overlapping group （the average volume of the overlapping part was 224.11 mm3） and the overlapping control group （mean 0.22 mm3） by comparing the anterior and posterior surgical procedures. The average volume of the open sputum was 2340.24 mm3 in the open sputum group， which was significantly different from the open sputum control group （mean 1.47 mm3） （P<0.05）. Conclusion ?The combination function of medical image software can be used to test the dentition registration accuracy of the three-dimensional dental-jaw fusion model. This method can be applied to the correction of clinical virtual surgical plan and improve the accuracy.

Key words： orthognathic surgery; computer-aided design; three-dimensional fusion model; registration accuracy; occlusal error

正頜外科手術主要用于糾正由咬合紊亂、疾病、損傷及先天缺陷等原因導致的頜面部畸形[1]。傳統的正頜外科術前設計以頭影測量和石膏模型研究為主，并依賴于臨床醫(yī)師的經驗[2-3]，在治療復雜的牙頜面畸形時存在諸多限制[4]，如面部不對稱患者的標記點識別錯誤，手動分割牙頜模型存在誤差等[1];多個步驟的誤差可逐步疊加[5]，并影響最終的手術效果。計算機輔助設計應用于臨床領域已有多年，數字化正頜外科也日趨成熟，可以縮減正頜外科術前設計的若干步驟[5]，方便快捷，并可糾正傳統設計方法無法發(fā)現的旋轉誤差、截骨后重新定位時的骨塊突出、中線偏移和頦異位等問題[5]，因此可以提高手術的精準度。

由于CT圖像存在精度不足，以及正畸托槽可造成金屬偽影等缺點[6]，數字化正頜外科重建三維頭顱模型后，牙齒的表面形態(tài)就會影響后續(xù)治療方案的精度，因而計算機輔助設計的關鍵是以數字化牙列模型代替由CT圖像重建而成的牙列，形成三維牙頜融合模型[7]，由于操作誤差及計算機配準的誤差，完成牙列融合的新模型可能存在上、下頜咬合接觸問題，最常見的是上、下頜牙列開牙合及重疊（見圖1）。以往的研究多集中于提高三維融合模型軟硬組織的精確度[7-9]，而對于牙列咬合的檢測則以醫(yī)師的視覺檢驗及經驗為主，缺乏行之有效的檢測手段。本研究以咬合完好的數字化牙列模型為基礎，利用計算機軟件建立檢查三維牙頜融合模型咬合狀態(tài)的新方法，并初步評價其臨床可行性。

1 ?對象和方法

1.1 實驗對象及工具：收集2016年10月-2018年8月于空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科就診的16例正頜病例，其中8例術前三維牙頜融合模型存在咬合重疊，8例存在開牙合，16例術前方案均經修正且已完成手術。數字化牙列模型通過常規(guī)口內硅橡膠印模材料制取印模，灌注石膏模型，采用馬蹄形蠟片記錄患者咬合位置，以三維掃描儀（3shape R700，丹麥）掃描石膏模型得到。采用 Mimics Research 21.0（Materialise 公司，比利時）軟件對三維牙頜融合模型進行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 牙列重疊檢測：將待檢測的三維牙頜融合模型文件導入Mimics 軟件（見圖 2A）;依次選擇菜單“3D TOOLS”→“Boolean”，分別于“Green Object（s）”和“Red Object（s）”列表中選定完成配準的上、下頜牙列，選擇“Operation”選項卡中的“Intersect”功能，點擊“OK”按鈕（見圖3），完成上、下頜重疊部分的顯示。

1.2.2 牙列開牙合的檢測：將數字化牙列模型的上頜與三維融合模型的上頜進行配準，比較下頜部分的配準程度，具體操作為：導入反映口內真實咬合關系的數字化牙列模型（見圖2B）。經重疊檢測無牙列重疊誤差的三維牙頜融合模型，顯示其完成替換的上、下頜牙列部分（見圖4A）。為方便后續(xù)配準步驟，應用“3D TOOLS”→“Split”功能將數字化牙列模型分為兩部分（見圖4B）。將數字化牙列模型的上頜牙列與三維牙頜融合模型的上頜牙列進行配準，具體操作為：①將數字化牙列模型大致移動到三維牙頜融合模型的牙列位置（見圖4C，4D）;②只顯示數字化牙列模型上頜牙列，應用多點配準（“ALIGN”→“Point Registration”），在三維牙頜融合模型及數字化牙列模型上選取切緣、咬合面及牙尖處三個以上的點，同時移動數字化牙列模型的上、下頜，進行初步配準（見圖4E）;③應用全局配準（選擇菜單“ALIGN”→“Global Registration”），將配準距離界值（Distance threshold）由4mm開始縮減，每次縮小1/2，最終小于0.1mm，同時移動數字化牙列模型的上、下頜，完成上頜配準（見圖4F）。

依次選擇菜單“3D TOOLS”→“Boolean”，分別于“Green Object（s）”和“Red Object（s）”列表中選定三維牙頜融合模型及數字化牙列模型的下頜牙列，選擇“Operation”選項卡中的“Minus”功能，點擊“OK”按鈕（見圖5），顯示下頜部分的配準程度，完成牙列開牙合的檢測，最終將數字化牙列模型下頜部分去除底座以方便觀察。

1.2.3 ?配準精度檢驗：將收集的8例牙列重疊（重疊組）及8例牙列開牙合病例（開牙合組）的術前設計方案設為實驗組，術后方案為對照組（重疊對照組和開牙合對照組）分別進行自身對照，分別按步驟1.2.1和1.2.2所述方案進行檢驗，采用“Properties”功能獲得檢測結果的體積（見圖6）。

1.2.4 統計學分析：使用SPSS 25.0軟件，將對照組及實驗組的重疊和開牙合檢測結果體積進行兩獨立樣本t檢驗，P<0.05時結果具有差異性。

2 ?結果

2.1 牙列重疊檢測結果：重疊組經重疊檢驗相交部分成連續(xù)片狀分布（見圖7A）;重疊對照組經重疊檢驗5例表現為上、下頜多點接觸（見圖7B），3例無咬合接觸（見圖7C）;開牙合對照組及開牙合組經重疊檢驗均無咬合接觸（見圖7C）。

2.2 牙列開牙合檢測結果：開牙合組經開牙合檢驗結果為連續(xù)的片狀分布（見圖8A）;開牙合對照組經開牙合檢驗結果為廣泛均勻的點彩狀分布（見圖8B）。

2.3 檢測結果體積的比較：重疊組上、下頜牙列重疊部分體積最大值為 324.38mm3，最小值為 156.78mm3，平均224.11mm3，與重疊對照組（平均值0.22mm3）對比，存在顯著性差異（P<0.05）。經上頜配準后，開牙合組下頜差異部分體積最大值為3755.48mm3，最小值為895.24mm3，平均2340.24mm3，與開牙合對照組（平均值1.48mm3）對比，存在顯著性差異（P<0.05）（見表1）。

3 ?討論

3.1 布爾運算檢測牙列咬合關系的優(yōu)點：數字化正頜外科最終的手術效果不僅依賴于醫(yī)生的術中操作，精準的術前方案設計是手術合理進行的前提，術前數字化設計方案則需要建立一個精確的三維牙頜融合模型。計算機輔助設計可模擬正頜手術截骨重新定位的操作，骨組織的移動定位則依賴于牙齒（常用中切牙及雙側第一磨牙）位置的移動。經多年的臨床實踐，CT圖像用于構建三維骨組織，其分辨率可滿足臨床的需要，但由于金屬偽影[6]的存在，對于構建三維牙體形態(tài)分辨率尚有不足。限于目前材料的發(fā)展無法解決金屬偽影的問題，采用數字化牙列模型模擬口內真實的牙列咬合關系，從而替代CT三維重建，形成清晰完整的牙列成為滿足當下臨床需求的方案。數字化牙列替代CT牙列的過程，其本質是前者準確模擬后者位置的過程，這一過程依賴于設計軟件的算法及設計人員的操作。軟件算法帶來系統性誤差，經臨床驗證，其誤差處于臨床可接受范圍，而牙列重疊和開牙合的誤差多源于人工操作的誤差。因而建立一種檢驗三維牙頜融合模型牙列配準精度的方法勢在必行。

本研究采用布爾運算原理，使得重疊牙列的相交部分得以可視化。在進行開牙合檢測時，經替代的上頜牙列來源于數字化牙列模型，形態(tài)清晰完整，可與原數字化牙列模型精準重疊，配準誤差可控制在0.1mm以下，在此基礎上對比下頜牙列位置，使得差異部分可視化。本方法解決了設計方案時視角原因造成的牙列重疊及開牙合易被忽略的問題，將隱藏的問題可視化，同時，結果可進行定量檢測，避免了設計人員經驗性主觀判斷帶來的誤差。本方法可用于臨床實際工作中的術前方案設計，計算機操作簡便易行，提高了三維牙頜融合模型建模的精準度，也為牙列配準精度的評估提供了新方法和客觀依據，具有臨床應用價值。

3.2 牙列配準精度的評估：本研究對牙列重疊和開牙合的差異部分進行了定量的體積測量，結果顯示：重疊檢測時，因重疊的部位和范圍不同，相交部分體積也存在差異，但最小值（156.78mm3）及平均值（224.11mm3）遠大于重疊對照組（平均值0.22mm3）;開牙合檢測時，因開牙合的大小不同，差異部分體積也不盡相同，最小值（895.24mm3）及平均值（2340.24mm3）遠大于開牙合對照組（平均值1.47mm3）。據此，筆者提出重疊檢測上、下頜牙列相交部分體積>1mm3可作為判斷上、下頜牙列重疊的依據;開牙合檢測上頜配準精確的前提下，下頜差異部分體積>2mm3可作為判斷上、下頜牙列開牙合的依據。

3.3 檢測過程中需注意的問題：重疊檢測相對于開牙合檢測步驟較少，應優(yōu)先進行。經重疊檢測存在牙列重疊現象的三維牙頜融合模型需要重新建模，無需進行開牙合檢測。經重疊檢測無誤差的模型需進行進一步牙列開牙合檢測，在進行上頜牙列配準時應將數字化牙列模型的上、下頜牙列共同移動，保證數字化牙列模型精準模擬口內真實咬合關系，同時上頜配準應經過點配準和全局配準，將上頜牙列配準精度控制在0.1mm范圍內。在進行下頜差異部分顯示時，應去除數字化牙列模型的底座，避免因底座帶來后續(xù)體積統計的誤差。

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[收稿日期]2019-03-18

本文引用格式：張正瑞，劉義聞，史雨林，等.正頜手術三維牙頜融合模型牙列配準精度檢驗的方法建立[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：81-84，149.