楊競 黃惠珍 張晶

[摘要]目的：評價長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒血管瘤的療效。方法：選取90例嬰兒血管瘤患者，隨機分為三組，每組各30例，分別采用長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療（聯(lián)合組）、單純激光治療（激光組）及單純噻嗎洛爾滴眼液治療（藥物組），觀察各組的臨床療效。結(jié)果：治療3個月后觀察三組臨床療效，其中聯(lián)合組痊愈率為63.33%，激光組為53.33%，藥物組為10.00%，三組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療3～6個月后統(tǒng)計治愈患者需要治療的激光次數(shù)，聯(lián)合組所需治療次數(shù)少，聯(lián)合組與激光組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.56，P<0.05）;三組不良反應比較，聯(lián)合組為10.00%，激光組為40.00%，藥物組為13.33%，聯(lián)合組與激光組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且三組均無嚴重不良反應。結(jié)論：長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒血管瘤，可縮短治療療程，減少激光使用次數(shù)，不良反應少。

[關(guān)鍵詞]嬰兒血管瘤;長脈沖1 064nm Nd：YAG激光;噻嗎洛爾滴眼液;療效;聯(lián)合治療

[中圖分類號]R732.2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0053-04

The Treatment of Infantile Hemangioma by Long-pulesd 1 064nm Nd：YAG Laser Combined with Topical Application of Timolol Maleate Eye Drops

YANG Jing，HUANG Hui-zhen，ZHANG Jing，TANG Yan，CEN Li-qing

（Department of Dermatology，F(xiàn)oshan Maternal and Child Health Hospital，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China）

Abstract： Objective To assess the efficacy of long-pulesd 1 064nm Nd：YAG laser combined with topical application of timolol maleate eye drops in treating infantile hemangiomas. Methods ?90 cases of infantile hemangiomas randomly divided into three groups with 30 cases in each group. Combined group was treated with long-pulesd 1 064nm Nd：YAG laser combined with topical application of Timolol maleate eye drops，laser group was treated with long-pulesd 1 064nm Nd：YAG laser，drug group was treated with topical application of timolol maleate eye drops，then analyzed the therapeutic effect of each group. Results ?After 3 months of treatment， the clinical effects of the three groups were observed. the cure rate of combined group was 63.33%，laser group was 53.33% and drug group was 10.00%.The difference among the three groups was statistically significant（P<0.05）. After 3 months of treatment， the number of laser needed to treat the cured patients was counted， and the number of times needed in the combined group was less. There was a significant difference between the combined group and the laser group（P<0.05）. Conclusion ?Long-pulesd 1 064nmNd：YAG laser combined with topical application of timolol maleate eye drops can exert their advantages on the treatment of infantile hemangiomas，the combination therapy was an effective and low side-effect treatment.

Key words： infantile hemangiomas; long-pulesd 1 064nmNd：YAG laser; timolol maleate eye drops; curative effect; combined treatment

嬰幼兒血管瘤是嬰幼兒常見的良性腫瘤之一，多在出生時或出生后1個月內(nèi)出現(xiàn)。好發(fā)于頭面、四肢等體表部位。新生兒血管瘤發(fā)病率約為10%[1]，早產(chǎn)兒及低體重兒發(fā)病率更高[2]。筆者醫(yī)院采用激光聯(lián)合外用噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒皮膚血管瘤，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選擇筆者醫(yī)院2016年6月-2017年6月皮膚科門診就診的淺表進展期血管瘤嬰兒90例，其中男48例，女42例，年齡1～5個月，平均（83.52±36.24）d，病程28～160d，平均（62.37±28.48）d。皮損部位：頭面部18例、軀干31例、四肢41例。所有病例均出生時或出生后不久發(fā)現(xiàn)病變，并隨年齡增長不斷擴大。各組患兒年齡、病程、瘤體大小及瘤體皮下深度差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，與患者家屬充分溝告知診治方案、副作用、并發(fā)癥及注意事項，簽署知情同意書。所有患兒病變部位拍攝照片存檔。

1.2 納入及排除標準：納入標準：臨床診斷為小于6個月嬰兒血管瘤者;病灶位于皮膚表面深度不超過1.0cm者;皮損體表面積最小不低于1.0cm2，瘤體表面無皮膚破潰、感染者;瘤體深度以臨床視診、觸診結(jié)合B超檢查判斷。

排除標準：①年齡大于6個月者;②合并呼吸、心血管及其他系統(tǒng)慢性疾病者;③合并脈管畸形者;④瘤體深度大于1.0cm者;⑤就診時已出現(xiàn)血管瘤消退現(xiàn)象，如瘤體質(zhì)地變軟，色澤蒼白等消退改變;⑥瘤體已接受過治療者。

1.3 儀器設(shè)備與藥物：激光儀器為以色列飛頓公司Harmony XL激光工作站，配長脈寬1 064nm Nd：YAG激光手具。激光波長1 064nm，單脈沖，脈寬12ms、15ms和45ms，能量30～150J/cm2，步進10J/cm2，光斑直徑6mm。馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（5ml：25mg/支，武漢五景藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021078）。

1.4 治療方法：使用隨機數(shù)字表根據(jù)就診序號將入選患兒隨機分為三組，每組各30例。聯(lián)合組使用長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療;激光組事使用單純長脈沖1 064nm Nd：YAG激光治療;藥物組單純使用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療。

1.4.1 長脈沖l 064nm激光治療方法：激光治療前用生理鹽水擦拭患處，用6～8層濕鹽水紗布遮擋患兒眼部。通過目測、觸摸及軟尺測量檢查皮損顏色、厚度及面積，根據(jù)皮損情況調(diào)整適宜參數(shù)。首次治療脈寬為45ms，之后根據(jù)皮損消退情況調(diào)整脈寬。能量范圍為30～70J/cm2，從30J/cm2開始激發(fā)光斑，逐步增加能量至皮損輕微變白，即為合適能量密度。光斑重疊<10%。治療后冰塊冷敷30min以止痛、減輕水腫，外用莫匹羅星軟膏1周，2次/d，每4周治療1次。

1.4.2 外用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療方法：每次使用無菌棉球吸附適量滴眼液局部外敷30min，1次/8h，外敷后涂抹多磺酸粘多糖軟膏以保護患處、減輕水腫、促進吸收。

1.5 療效評價：觀察各組治療效果，判定標準[3]：基本痊愈：瘤體消除>95%，皮損處基本恢復正常膚色;顯效：瘤體消除75%～94%，皮損處顏色基本趨向正常;有效：瘤體消除30%～74%，瘤體大幅消失、皮損處顏色變淺;無效：瘤體無明顯改變或繼續(xù)發(fā)展。三組患兒均每月隨訪1次，共3～6次。每次隨訪均拍攝照片，觀察瘤體消退情況，遺留瘢痕、色素減退及色素沉著情況。

1.6 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17.0軟件進行分析。先采用Kruskal-wallis H檢驗從總體上分析3種方法治療血管瘤的療效，運用完全隨機設(shè)計兩樣本比較的秩合檢驗進行三組療效間的兩兩比較;激光治療次數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗;三組間不良反應率的比較行χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 治療效果：連續(xù)治療3個月后比較各組間療效，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.97，P<0.05），聯(lián)合組分別與激光組及藥物組間療效比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.36，P<0.05;χ2=8.17，P<0.05），提示聯(lián)合組療效較激光組、藥物組療效顯著。3個月治療后藥物組中有11例因皮損面積無明顯改善或面積明顯擴大主動要求聯(lián)合激光治療。見表1，治療前后效果見圖1～9。

2.2 聯(lián)合組與激光組激光次數(shù)比較：①聯(lián)合組30例患兒經(jīng)1～4次激光治療。28例治愈患兒治療次數(shù)分別為：2例1次、10例2次、13例3次、3例4次，平均（2.61±0.78）次;1例顯效、1例有效患兒均經(jīng)4次治療;②激光組30例患兒經(jīng)2～6次激光治療。24例治愈患兒治療次數(shù)分別為：5例2次、6例3次、9例4次、3例5次、1例6次，平均（3.54±1.10）次;3例顯效患兒中：2例3次、1例4次;3例有效患兒經(jīng)4次激光治療。兩組治愈患兒激光治療次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.56，P<0.05）。

2.3 不良反應：治療后三組不良反應率分別為10.00%，40.00%和13.33%。聯(lián)合組與激光組之間及激光組與藥物組之間，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.45，P<0.05;χ2=4.02，P<0.05），聯(lián)合組與藥物組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.13，P>0.05），長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療較單純激光治療嬰兒血管瘤不良反應少。隨訪3個月以上，所有病例未見復發(fā)，治療時發(fā)生的瘢痕基本吸收，無明顯增生性瘢痕，色素沉著均較治療結(jié)束時變淺。見表2。

3 ?討論

嬰兒血管瘤有其自身的發(fā)展規(guī)律，一般分為快速生長期、穩(wěn)定期和消退期。雖有消退可能，但多數(shù)皮損在嬰兒期生長迅速，出現(xiàn)潰瘍、缺血性壞死，繼發(fā)器官畸形及功能障礙，破壞正常皮膚組織;部分皮損消退后遺留瘢痕、皮膚松弛，皮損持久存在等，均對患兒身心健康產(chǎn)生很大影響。因此2007年歐洲激光皮膚科學會治療指南（ESLD）建議：“所有的兒童期血管瘤應當盡早治療，防止增殖期（和其并發(fā)癥）的出現(xiàn)和社會心理學的影響?！蔽覈谇活M面部血管瘤和脈管畸形治療指南建議：“對嬰幼兒血管瘤應早期予以積極控制和干預。”因此處于增殖期的血管瘤應積極治療。

激光治療血管瘤的理論基礎(chǔ)是選擇性光熱作用原理：血管中氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白是選擇性吸收光能的靶色基，通過選擇適當波長、脈寬和能量密度，激光將靶組織特異性破壞，而對靶組織周圍的正常組織損傷極少[4]。長脈沖1 064nm ND：YAG激光可被去氧血紅蛋白高選擇性吸收，光以熱能方式作用于血管內(nèi)皮層，產(chǎn)生選擇性凝固破壞作用。由于其穿透性強，使皮下5～6mm血管凝固，對于較深層的血管性疾病療效明顯[5]。同時，該激光器采用噴射式動態(tài)冷卻技術(shù)，降低表皮損傷，可以提高安全性。而單純激光治療皮膚血管瘤，容易遺留瘢痕、色素改變，而且治療次數(shù)多、周期長、治療費用相對較高，決定了其治療的局限性。

馬來酸噻嗎洛爾也是一種非選擇性腎上腺素受體阻滯劑，其強度是普萘洛爾的8倍，是已知作用最強的β-受體阻斷劑[6]。后期有學者[7]發(fā)現(xiàn)，應用噻嗎洛爾溶液局部用藥治療其他部位血管瘤也取得了較好效果，可作為一種外用藥物用于局部嬰兒血管瘤的治療。我國學者研究顯示外用噻嗎洛爾滴眼液可控制血管瘤的進一步發(fā)展，減輕毛細血管的擴張癥狀，收縮血管，加速血管瘤消退，縮短自然病程，減少并發(fā)癥[8]。Chakkittakandiyil等[9]進行的一項對0.5%或0.1%噻嗎洛爾凝膠，2次/d局部外用治療表淺、混合血管瘤的多中心研究，73例患者中應用0.5%噻嗎洛爾62例，0.1%噻嗎洛爾11例。平均年齡4.27個月，平均治療時間3.4個月，72例效果顯著（皮損體積、顏色消退明顯）。吳奇珍等[10]外用0.5%馬來酸噻嗎洛爾凝膠治療血管瘤，局部外用6次/d，治療1個月，發(fā)現(xiàn)淺部的血管瘤患者療效顯著，增殖期血管瘤生長緩慢，消退期血管瘤消退加快，無系統(tǒng)副反應。目前對噻嗎洛爾局部用藥的作用機制仍不清楚，有學者[11]考慮可能與口服普萘洛爾相似。但噻嗎洛爾滴眼液水溶性較高，粘度低，經(jīng)皮膚滲透需要反復使用或較長時間外敷。局部應用噻嗎洛爾后所致的不良反應以皮膚干燥、脫屑樣改變最常見[12]。

綜上所述，長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒血管瘤，長脈沖1 064nm Nd：YAG激光高選擇性凝固破壞血管，外敷噻嗎洛爾滴眼液加快血管收縮，用較低激光能量起到良好治療效果，同時減少瘢痕等不良反應發(fā)生。本研究結(jié)果提示激光聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒血管瘤效果好，不良反應少，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，可減少激光治療次數(shù)、降低治療費用;減少藥物副作用、提高治愈率;可使皮膚外觀破壞最小化，減輕患兒及家屬負擔。

本研究病例數(shù)有限，觀察時間短，筆者將繼續(xù)努力，為嬰兒血管瘤個性化治療提供行之有效的治療方法。

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[收稿日期]2018-11-19

本文引用格式：楊競，黃惠珍，張晶，等.長脈沖1 064nm Nd：YAG激光聯(lián)合噻嗎洛爾滴眼液治療嬰兒血管瘤臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（5）：53-56.