趙雪芹 陳云珍 趙丹丹

[摘要]目的：對比改良外眥部梭形皮膚切除術(shù)（Fox術(shù)）及改良眼輪匝肌折疊術(shù)（Wheeler術(shù)）對老年下瞼內(nèi)翻的治療效果。方法：將72例下瞼內(nèi)翻患者分為觀察組（n=36，43眼）和對照組（n=36，47眼）。觀察組采用改良Fox術(shù)，對照組采用改良Wheeler術(shù)。比較兩組患者滿意度、復(fù)發(fā)率、療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組近期滿意度評分及近期復(fù)發(fā)率比較[（8.14±1.45）分、4.65% vs （8.17±1.41）分、2.13%]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組遠(yuǎn)期滿意度評分（7.71±1.23）分及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率（9.30%）明顯優(yōu)于對照組[（6.57±1.12）分，29.79%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對照組為8.51%，觀察組總有效率為93.02%，對照組為89.36%，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在下瞼內(nèi)翻的手術(shù)治療中，改良Fox術(shù)與改良Wheeler術(shù)近期療效相近，但改良Fox術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率優(yōu)于改良Wheeler術(shù)，患者滿意度更高。

[關(guān)鍵詞]下瞼內(nèi)翻;改良外眥部梭形皮膚切除術(shù);改良眼輪匝肌折疊術(shù);復(fù)發(fā)率;老年患者

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0032-04

Therapeutic Effects of Improved Fusiform Skin Excision of Outer Canthus and Improved Orbicularis Oculi Muscle Folding on Lower Eyelid Entropion

ZHAO Xue-qin，CHEN Yun-zhen，ZHAO Dan-dan，BU Jian-ping

（Department of Ophthalmology，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China）

Abstract： Objective ?To compare the therapeutic effects of improved fusiform skin resection of outer canthus （ Fox operation） and improved orbicularis oculi muscle folding （Wheeler operation） on lower eyelid entropion. Methods ?72 patients with lower eyelid entropion were divided into the observation group （36 cases， 43 eyes ） and the control group （36 cases， 47 eyes）. The observation group was treated with improved Fox operation and the control group with improved Wheeler operation. The satisfaction， the rate of recurrence， adverse reactions and efficacy were compared between the two groups. Results ?There was no significant difference in short-term satisfaction score and recurrence rate between the two groups [（8.14±1.45） score， 4.65% vs （8.17±1.41） score， 2.13%， P>0.05]. The long-term satisfaction score （7.71±1.23） score and the long-term recurrence rate （9.30%） of the observation group were significantly better than those of the control group [（6.57±1.12） score， 29.79%]， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications was 6.98% in the observation group and 8.51% in the control group， the total effective rate was 93.02% in the observation group and 89.36% in the control group， there were no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion ?In the operation of lower eyelid entropion， the short-term therapeutic effect of improved Fox operation is similar to that of improved Wheeler operation， but the rate of long-term recurrence of improved Fox operation is better than that of improved Wheeler operation， with higher satisfaction.

Key words： lower eyelid entropion; improved fusiform skin resection of outer canthus; improved orbicularis oculi muscle folding; recurernce rate; elderly patients

手術(shù)是下瞼內(nèi)翻的主要矯正手段，常用術(shù)式包括皮膚切除法、深部固定法、眼輪匝肌切除法、改良眼輪匝肌折疊術(shù)（Wheeler術(shù)）和改良外眥部梭形皮膚切除術(shù)（Fox術(shù)）[1]。改良Wheeler術(shù)和改良Fox術(shù)屬于較新的下瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)，具有對稱性好、矯正率高和美觀大方的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)階段關(guān)于改良Wheeler術(shù)和改良Fox術(shù)的對比研究較少，少見比較二者矯正后遠(yuǎn)期效果的報(bào)道。因此本研究在常規(guī)半年近期隨訪基礎(chǔ)上延長隨訪周期至1年，以對比分析改良Wheeler術(shù)和改良Fox術(shù)在老年下瞼內(nèi)翻手術(shù)治療中的遠(yuǎn)期應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：將2016年1月-2017年11月筆者醫(yī)院眼科治療的72例下瞼內(nèi)翻患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組36例。觀察組（43眼）：男11例，女25例;年齡61～69歲，平均（63.26±8.80）歲;以畏光為主要表現(xiàn)19例，以眼部異物感為主要表現(xiàn)7例，以流淚為主要表現(xiàn)10例;合并眼瞼充血27例，暫無眼瞼充血9例。對照組（47眼）：男13例，女23例;年齡62～70歲，平均（65.68±9.07）歲;以畏光為主要表現(xiàn)20例，以眼部異物感為主要表現(xiàn)6例，以流淚為主要表現(xiàn)10例;合并眼瞼充血28例，暫無眼瞼充血8例。兩組患者性別、年齡、眼部主要表現(xiàn)和合并癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下瞼內(nèi)翻診斷，查體見明顯下瞼內(nèi)翻表現(xiàn)，具有典型的眼部刺激表現(xiàn)[2];②分型屬于老年痙攣性下瞼內(nèi)翻[3]，年齡60～70歲;③無亂睫，無雙行睫;④對手術(shù)方式知情同意，自愿參與本研究者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼瞼局部瘢痕增生;②既往接受過眼瞼矯正手術(shù)者;③合并嚴(yán)重結(jié)膜炎、球結(jié)膜炎等眼部感染者;④半年內(nèi)有眼部外傷史者;⑤明確瘢痕體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用聯(lián)合瞼袋去除法的改良Wheeler術(shù)。麻醉前指導(dǎo)患者進(jìn)行張口呼吸訓(xùn)練[4]。采用奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：Santen Pharmaceutical Co， Ltd;國藥準(zhǔn)字：H20100364;規(guī)格20mg：5ml）滴入球結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，可輔以利多卡因行皮下浸潤麻醉。選擇在瞼緣灰線以下2mm下淚點(diǎn)外側(cè)作切口，要求切口平行于瞼緣全長，小心分離皮下組織，暴露瞼板前組織和眼輪匝肌，暴露范圍為瞼緣至瞼板下緣。游離5mm眼輪匝肌，采用可吸收線作雙套環(huán)縫線將兩端拉緊并固定，瞼板前輪匝肌轉(zhuǎn)位到瞼板下緣進(jìn)行輪匝肌折疊，平鋪折疊的眼輪匝肌并固定縫合于眶隔。切除多余皮膚組織，縫合切口，抗生素眼膏涂抹后包蓋術(shù)眼，術(shù)后常規(guī)換藥并采用抗生素滴眼液預(yù)防感染。一般術(shù)后1周可拆除皮膚切口縫線。

1.3.2 觀察組：采用改良外眥部梭形皮膚切除術(shù)（Fox術(shù)）。麻醉方式同改良眼輪匝肌折疊術(shù)，采用表面麻醉輔助浸潤麻醉，參照劉家琦編寫的《實(shí)用眼科學(xué)》Fox術(shù)式進(jìn)行手術(shù)[5]。將傳統(tǒng)的Fox術(shù)式梭形切口改為菱形切口。無需沿下瞼緣灰線切開，于后葉中央作一三角形瞼板切口，尖端朝向瞼緣，于外眥部行菱形皮膚切除，確保菱形切除最寬處與瞼裂處平行，切除范圍和大小視患者下瞼皮膚松弛程度和下瞼內(nèi)翻程度而定。切除多余瞼袋和瞼下組織后縫合瞼板三角和菱形皮膚切口，打結(jié)位于結(jié)膜面，縫合時(shí)需縫合肌肉和皮膚兩層，注意維持適度的縫線張力。為幫助下瞼前后葉粘合，瞼緣處加縫2針。術(shù)后處理同對照組，皮膚切口多于術(shù)后7d拆線，結(jié)膜瞼板于術(shù)后10d拆線。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 滿意度：采用筆者科室擬定的眼科手術(shù)術(shù)后滿意度評價(jià)量表進(jìn)行評估，總分10分，0分表示最不滿意，得分越高表示滿意度越好，近期滿意度隨訪6個(gè)月后進(jìn)行評估，遠(yuǎn)期滿意度隨訪1年后評估。

1.4.2 復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)情況，記錄術(shù)后半年的復(fù)發(fā)數(shù)量，計(jì)為近期復(fù)發(fā)率;記錄術(shù)后半年～1年的復(fù)發(fā)數(shù)量，記為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，計(jì)算方法為復(fù)發(fā)病眼數(shù)/總病眼數(shù)×100%。

1.4.3 不良反應(yīng)：隨訪觀察患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括瞼外翻、球后出血和眼瞼位置異常。

1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1個(gè)月根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況評估治療效果，分為治愈、良好和較差。治愈：完全矯正，畏光、流淚等下瞼內(nèi)翻眼球刺激癥狀完全消失，雙眼瞼裂對稱美觀，下瞼緣結(jié)構(gòu)正常且貼合緊密，睫毛未接觸眼球，下淚點(diǎn)無移位、無外翻;良好：矯正良好，眼球刺激癥狀明顯緩解，無明顯下瞼內(nèi)翻或外翻，一般情況睫毛未觸及眼球;較差：矯正不良，眼球刺激癥仍較為明顯，出現(xiàn)瞼球分離現(xiàn)象，仍有下瞼內(nèi)翻或過矯外翻[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。滿意度評分為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較;復(fù)發(fā)率、術(shù)后不良反應(yīng)、療效為計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組滿意度評分比較：兩組近期滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組遠(yuǎn)期滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較：兩組近期復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為9.30%低于對照組的29.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，對照組為8.51%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組療效比較：觀察組總有效率為93.02%，對照組為89.36%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 ?討論

下瞼縮肌功能障礙、眶脂肪減少時(shí)可能導(dǎo)致眼瞼松弛和下瞼退縮無力，形成下瞼內(nèi)翻[7]。下瞼內(nèi)翻后睫毛隨之內(nèi)旋，長期刺激和摩擦角膜，導(dǎo)致眼輪匝肌反射性痙攣，加重下瞼內(nèi)翻程度[8]。老年下瞼內(nèi)翻患者以畏光、流淚、眼部刺痛等癥狀為主要表現(xiàn)[9]。若不及時(shí)手術(shù)矯正，發(fā)生倒睫后可能引發(fā)角膜上皮脫落或角膜潰瘍，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)視力下降表現(xiàn)[10]。早期選擇合適的手術(shù)干預(yù)是防止角膜損害的有效手段，本研究對比分析改良Wheeler術(shù)和改良Fox術(shù)的手術(shù)效果，以期為下瞼內(nèi)翻患者手術(shù)方案的選擇提供臨床依據(jù)。

由于下瞼組織清除不徹底、下瞼持續(xù)痙攣、瞼板前輪匝肌肥厚等因素的持續(xù)作用，下瞼內(nèi)翻手術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)效果得不到長期維持，且復(fù)發(fā)后二次矯正手術(shù)難度較大，會(huì)增加瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者近期復(fù)發(fā)率相近，觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為9.30%低于對照組的29.79%。輪匝肌對瞼板具有較強(qiáng)的牽制作用，改良Wheeler術(shù)通過折疊部分眼輪匝肌增強(qiáng)下瞼縮肌的張力，加強(qiáng)眶隔的作用，使得內(nèi)翻的下瞼緣在平衡的張力下回到正常解剖位置[12]。但是改良Wheeler術(shù)在對眼輪匝肌條帶褥式縫合過程中，難以避免肌肉重疊，下瞼不夠平整，短期內(nèi)固定效果較好，但隨著下瞼內(nèi)翻因素的長期作用，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。為進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)效果，改良Fox術(shù)將傳統(tǒng)的外眥部梭形皮膚切口改為菱形皮膚切口，直接將三角瞼板、眶脂肪、松弛下瞼皮膚等組織切除，降低下瞼內(nèi)翻的張力，改善眼瞼肌肉痙攣，術(shù)后維持時(shí)間較長。術(shù)后6個(gè)月隨訪不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良Wheeler術(shù)對下瞼組織的破壞較多，折疊眼輪匝肌過程可能出現(xiàn)縫合張力不當(dāng)[14]。當(dāng)張力過強(qiáng)出現(xiàn)過矯后，對照組1例下瞼內(nèi)翻變?yōu)橄虏€外翻，出現(xiàn)瞼球分離。游離眼輪匝肌及套線縫合過程，可能對眼球形成損傷刺激，對照組出現(xiàn)1列球后出血情況。相對而言，雖然改良Fox術(shù)切口更小，術(shù)中對下瞼深部組織的破壞較少，但術(shù)中的菱形皮膚切口寬度把握不當(dāng)時(shí)，也可能導(dǎo)致下瞼組織清除后瞼部對合不良，術(shù)眼術(shù)后與非術(shù)眼不對稱，觀察組有1例出現(xiàn)眼瞼位置異常。

傳統(tǒng)的Fox手術(shù)需要在下瞼灰緣線做切口，將下瞼外部分為前后葉，而改良Fox術(shù)僅需作外眥部菱形皮膚切口，再對三角瞼板、結(jié)膜和其他下瞼組織進(jìn)行切除，發(fā)揮對眼輪匝肌和瞼板的分離松解作用，抑制眼輪匝肌的痙攣?zhàn)饔肹15]。改良Fox術(shù)切除菱形皮膚后，還能增加下瞼皮膚與眶隔的張力，改善老年患者下瞼皮膚松弛癥狀，消除痙攣性下瞼內(nèi)翻的內(nèi)在因素，恢復(fù)瞼板的支撐功能。老年患者大多存在眼球內(nèi)陷，引起球后支持組織相對缺乏，加之眶脂肪萎縮和下瞼縮肌松弛斷裂，下瞼內(nèi)翻一旦發(fā)生后矯正難度較大[16]。改良Wheeler術(shù)折疊部分輪匝肌后增強(qiáng)了下瞼縮肌的力量，同期行瞼袋去除增加了下瞼皮膚的水平張力，彌補(bǔ)了老年患者因內(nèi)外眥韌帶松弛而導(dǎo)致的下瞼支撐不足[17]。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)情況進(jìn)行療效評估發(fā)現(xiàn)兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者下瞼內(nèi)翻矯正效果相近，無論是改良Fox術(shù)還是改良Wheeler術(shù)均能有效改善眼部刺激癥狀，矯正倒睫，降低睫毛對眼球的慢性損害，雙眼瞼裂對稱較好。兩組近期滿意度相似，而觀察組遠(yuǎn)期滿意度高于對照組，進(jìn)一步肯定了改良Fox術(shù)的遠(yuǎn)期手術(shù)優(yōu)勢。改良Fox術(shù)切口更小，切口愈合更美觀，還有一定的去除瞼袋和抗皺紋功效，既能改善臨床癥狀，又滿足了患者對眼部美容的需求[18]。

痙攣性下瞼內(nèi)翻多與患者的瞼板老年性退變有關(guān)，瞼板變薄、變窄等均增加了眼瞼的不穩(wěn)定性[19]。正常眼瞼的支持能力下降還與皮膚和內(nèi)外眥韌帶松弛、下瞼縮肌斷裂、前輪匝肌重疊內(nèi)卷有關(guān)[20]。針對以上生理特點(diǎn)，手術(shù)是矯正下瞼內(nèi)翻的根治性手段，手術(shù)過程中應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①改良Wheeler術(shù)：同期切除的眼瞼皮膚要適量，盡量于麻醉前評估切除范圍，減少麻醉后組織腫脹的不良影響[20]。眼輪匝肌切斷、重疊和縫合過程中應(yīng)注意保護(hù)周圍組織，避免對眼球的傷害;②改良Fox術(shù)：切除的瞼板三角盡量保證正三角形，菱形切口最寬處應(yīng)水平于瞼裂，切除前應(yīng)做好手術(shù)預(yù)估并標(biāo)線，保證縫合后皮膚張力處于最佳狀態(tài)。縫合過程需要將肌肉和皮膚共同縫合，且應(yīng)在瞼緣處加縫2針以保證固定效果。

綜上所述，對于老年下瞼內(nèi)翻患者，改良Fox術(shù)與改良Wheeler術(shù)近期療效相近，但改良Fox術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率優(yōu)于改良Wheeler術(shù)，患者滿意度更高，值得臨床推薦。

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[收稿日期]2019-01-14

本文引用格式：趙雪芹，陳云珍，趙丹丹，等.改良Fox術(shù)及改良眼輪匝肌折疊術(shù)治療老年下瞼內(nèi)翻的效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：32-35.