王坤，嚴浩

（北京急救中心中區(qū)分中心，北京 100031）

0 引言

在院前急救的過程中，患者常常會因為車禍創(chuàng)傷、農藥中毒、電擊、心腦血管疾病以及溺水等引起呼吸衰竭甚至呼吸停止，而腦組織如果缺氧超過4～6min，就會發(fā)生不可逆的腦損傷，因此搶救成功的重要環(huán)節(jié)是快速地建立人工氣道并實施人工通氣[1-2]。院前急救與院內急診有不同之處，在時間緊迫、環(huán)境復雜的情況下迅速建立人工氣道是保證搶救成功的重點，因此選擇使用一種操作簡單、安全有效的緊急氣道置入器械非常重要[3]。以往常使用普通喉鏡置入氣管導管，常因視野比較小，使得聲門不能充分顯露，特別是對于肥胖、會厭肥大和張口受限的患者，插管難度會更大?？梢暫礴R屬于新型視頻氣管插管輔助器械，在2003年的Glide視頻喉鏡[4]出現(xiàn)后，總體上講視頻喉鏡在很多場合迅速取代了直接喉鏡，特別是對于已預見的困難氣道，視頻喉鏡應該放在首選[5]。可視喉鏡操作簡單安全，在顯示器下可顯示患者咽喉結構，可以在視頻引導下進行插管，插管難度較傳統(tǒng)喉鏡明顯減小，而且口腔氣道損傷的發(fā)生率也明顯降低。而傳統(tǒng)喉鏡置入氣管插管對于外傷造成頸椎損傷的患者，很難做到在保護頸椎的同時進行氣道開放。而可視喉鏡對氣道開放角度要求不高，進行氣管插管時可以同時進行頸椎保護，尤其是在已經頸托脊柱板固定的患者。對于有部分自主呼吸的患者，通過可視喉鏡可以清晰觀察聲門運動情況，把握時機在聲門開放時迅速將氣管插管通過聲門送入氣管內，完成人工氣道的建立[6-7]?？梢暫礴R操作簡便，顯示范圍清晰，這些大大降低了院前急救現(xiàn)場急救時對急危重患者氣管插管的難度，有利于提升一次插管成功率，減少插管過程中產生的并發(fā)癥。我中心自2016年引進國產UE VL300型可視喉鏡（見圖1）用于院前急救中的氣管插管人工氣道的開放，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年6月至2018年12月于我中心實施院前氣管插管急救的148例患者的臨床資料進行回顧分析。根據(jù)搶救車組醫(yī)生培訓資質隨機分為可視喉鏡組95例和傳統(tǒng)喉鏡組53例?？梢暫礴R組男性50例，女性45例，年齡（55.52±14.23）歲，其中心腦血管疾病73例（76.8%），嚴重創(chuàng)傷20例（21.1%），其他意外導致心跳呼吸驟停2例（2.1%）。傳統(tǒng)喉鏡組男性30例，女性23例，年齡（56.33±7.81）歲，其中心腦血管疾病42例（79.2%），嚴重創(chuàng)傷10例（18.9%），其他意外導致心跳呼吸驟停1例（1.9%）?？梢暫礴R組患者與傳統(tǒng)喉鏡組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 病例納入標準

（1）院前急救中搶救的由心腦血管疾病嚴重創(chuàng)傷及各種意外引起的需立即進行插管的患者；（2）院前急救中因各種疾病導致的嚴重缺氧及呼吸衰竭，需氣管插管后呼吸機輔助通氣的患者。以上患者均排除氣管插管使用禁忌。

1.3 方法

可視喉鏡組95例患者采用國產UE VL300型可視喉鏡及配套一次性鏡片進行氣管插管。急救人員左手持可視喉鏡，從患者口腔右側將可視喉鏡鏡片置入，從喉鏡顯示屏中觀察患者會厭及聲門，將喉鏡片前端置于會厭谷，調整位置，顯露聲門，然后從患者右口角置入合適管徑的氣管導管，通過可視喉鏡顯示屏暴露的聲門處，迅速插入氣管導管至適宜深度，拔出管芯，放置牙墊退出可視喉鏡，聽診器聽診雙肺呼吸音，調整氣管導管到合適深度，固定氣管導管，完成插管操作。在此過程中應注意患者嘴唇及舌體的位置，避免卡在牙齒上發(fā)生損傷。傳統(tǒng)喉鏡組采用傳統(tǒng)氣管插管術置入氣管導管。所有氣管導管置管成功后均連接人工氣囊通氣或簡易呼吸機輔助通氣。

圖1 國產UE VL300型可視喉鏡

1.4 插管成功標準

按壓胸部時，導管口有氣流。進行人工通氣時，雙側胸廓起伏對稱，聽診時可聞及清晰的呼吸音，且呼吸音對稱。監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ET CO2）進行判斷，ET CO2有顯示則可確定插管成功[8]。

1.5 觀察指標

可視喉鏡置入/傳統(tǒng)喉鏡置入插管一次性成功例數(shù)以及所耗費的時間。

不良反應:觀察記錄院前搶救中應用可視喉鏡/傳統(tǒng)喉鏡進行氣管內插管操作所引起的不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。插管時間以（±s）表示，用成組t檢驗；一次性插管成功率及不良反應采用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次性插管成功率、完成插管所需時間

傳統(tǒng)喉鏡組一次插管成功率為75.5%，可視喉鏡組一次插管成功率為97.9%，兩組比較（P＜0.05）。可視喉鏡組插管時間（42.7±26.2）s，傳統(tǒng)喉鏡組（72.4±37.8）s，兩組比較（P＜0.05），見表1。

表1 兩組插管時間及一次成功率比較[n(%),±s]

表1 兩組插管時間及一次成功率比較[n(%),±s]

組別 n 一次性插管成功率 插管時間（s）可視喉鏡組 95 93（97.9） 42.7±26.2傳統(tǒng)喉鏡組 53 40（75.5） 72.4±37.8

2.2 不良反應

傳統(tǒng)喉鏡組發(fā)生牙齒損傷的例數(shù)明顯多于可視喉鏡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應的比較（n)

3 討論

氣道管理從過去到現(xiàn)在一直是院前急救中最具挑戰(zhàn)性的一項核心工作。以前院前急救常采取的呼吸道管理方法是氧氣面罩和傳統(tǒng)喉鏡氣管內插管[9-10]。但面罩通氣效果欠佳，占用搶救資源，并且容易造成胃脹氣，從而導致返流誤吸等；通過傳統(tǒng)喉鏡氣管內插管雖然能夠有效地建立人工氣道，但是由于存在較多的困難氣道，尤其在院前急救中，常常遇到特殊體位的患者，同時由于家屬在場，極易形成心理壓力等，這些都會增加經驗不足的醫(yī)務人員的操作難度，因此耽誤搶救的最佳時機[11]。隨著目前喉鏡技術的不斷發(fā)展，可視喉鏡成為近幾年臨床中輔助氣管插管最為常用的工具[12]。回顧分析可視喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡在氣管插管時的效果，可視喉鏡組一次性成功率遠遠高于傳統(tǒng)喉鏡組，且建立人工氣道時間明顯縮短（P＜0.05）?？梢暫礴R可以充分暴露咽喉部位，視野清晰明了，能夠有效地提高一次性氣管插管的成功幾率，同時縮短了氣管插管的時間，為院前危重患者的搶救爭取了寶貴的急救時間?？梢暫礴R還能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對咽喉部的組織損傷較少。在困難氣道如肥胖、長期慢性阻塞性肺疾病和頸胸椎手術或畸形患者中可視喉鏡在插管成功率和并發(fā)癥方面均優(yōu)于普通喉鏡[13]。氣管插管是搶救危重患者的核心技術之一，氣道管理中氣管內插管是基礎，以往在院前急救時多由于患者體型、年齡、致傷因素等客觀因素以及周邊環(huán)境對醫(yī)生操作技術影響的主觀因素，導致一次插管成功率較低，并且在心肺復蘇的同時進行的氣管內插管難度更大。院前急救現(xiàn)場環(huán)境復雜、場地狹小，可能在現(xiàn)場會有患者親朋好友。如果反復插管失敗，造成搶救時機延誤，容易引起患者家屬的不滿，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在2013年的困難氣道處理指南中明確指出，對于困難氣道首選視頻喉鏡[14-15]。需要注意的是可視喉鏡組在困難氣道下插管未成功2例，為嚴重喉頭痙攣導致，但正是因為可視喉鏡及時發(fā)現(xiàn)，迅速行氣管切開，為搶救爭取了時間。

綜合分析研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結果，本研究得出以下結論:可視喉鏡在院前急救中對于呼吸驟停或因嚴重呼吸衰竭需立即建立人工氣道者，是一種簡單易行、安全有效的緊急氣道救援器械，值得推廣應用。