田云 杜曉泉 趙媚

摘要：功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）是一種常見(jiàn)的功能性胃腸病，中醫(yī)屬于便秘范疇，但又有著其特殊之處;筆者結(jié)合羅馬Ⅳ共識(shí)，從FC的影響因素，發(fā)病特點(diǎn)及病理、生理機(jī)制的角度分析氣血功能失常與其發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)趨同性，認(rèn)為氣血功能失常造成大腸傳導(dǎo)功能失職是其發(fā)病的關(guān)鍵所在;根據(jù)氣血功能失常的不同證候特點(diǎn)提出益氣通便、養(yǎng)血通便、理氣導(dǎo)滯、活血通便等相應(yīng)治法，以期提高FC的臨床療效。

關(guān)鍵詞：功能性便秘;羅馬Ⅳ;氣血;中醫(yī)理論發(fā)掘

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.35?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0019-04

功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）[1]是功能性腸?。‵BDs）的分類(lèi)之一，屬于功能性胃腸?。‵GIDs）即腦-腸互動(dòng)異常的一組根據(jù)胃腸道癥狀分類(lèi)的疾病，主要以排便困難，排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要臨床表現(xiàn)。羅馬Ⅳ[1]認(rèn)為FC主要由胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏感、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處理功能異常等因素導(dǎo)致結(jié)、直腸功能障礙（結(jié)腸推動(dòng)力不足、直腸敏感性下降）從而引發(fā)便秘;早期生活事件如基因?qū)W、文化、環(huán)境及父母行為及心理社會(huì)因素如個(gè)性、心理狀態(tài)、認(rèn)知等與FC之間存在密切聯(lián)系[2，3];FC的治療方法主要有：一般療法如健康教育、心理治療等，藥物治療主要包括瀉劑、促動(dòng)力藥物、微生態(tài)制劑、清潔灌腸、抗抑郁藥物，生物反饋治療及手術(shù)治療等?，F(xiàn)階段研究表明FC的影響因素眾多，病理機(jī)制較為復(fù)雜，使得治療方案的制定較為困難，治療效果參差不齊。

中醫(yī)治療疾病以整體觀念為指導(dǎo)，結(jié)合患者的不同體質(zhì)、社會(huì)環(huán)境、文化等因素綜合論治，這與功能性胃腸病的生理-心理-社會(huì)模式[5]相一致，并將辨病和辨證論治相結(jié)合，對(duì)本病的治療有一定優(yōu)勢(shì)。筆者結(jié)合羅馬Ⅳ共識(shí)，通過(guò)比較氣血功能失常與FC之間的關(guān)聯(lián)趨同性，從中醫(yī)角度認(rèn)為本病多是由于氣血功能失常造成大腸傳導(dǎo)失司、糟粕內(nèi)停，發(fā)為便秘。通過(guò)益氣、養(yǎng)血、理氣、活血等治療方法，使氣血平和，大腸傳導(dǎo)有度，從而達(dá)到治療本病的目的，提高患者生活質(zhì)量。

1?FC與氣血功能失常的關(guān)聯(lián)趨同性

1.1?影響因素?應(yīng)激從廣義上是指對(duì)心理或軀體刺激做出的可干擾機(jī)體穩(wěn)態(tài)的反應(yīng)[1]，應(yīng)激可影響胃腸道平滑肌的收縮能力、黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)臟敏感性從而出現(xiàn)便秘，排便困難等癥狀[7]。研究顯示，應(yīng)激可能會(huì)影響便秘癥狀的報(bào)告、糞便排出、腸道動(dòng)力障礙，與非便秘患者相比，嚴(yán)重便秘患者常常心理應(yīng)激較多[7，8]，應(yīng)激屬于中醫(yī)情志內(nèi)傷范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為情志活動(dòng)是由于氣的運(yùn)動(dòng)應(yīng)答外界環(huán)境產(chǎn)生的。首先，當(dāng)情志過(guò)激或刺激量超過(guò)了人體的耐受力后，會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)的某種性質(zhì)或程度的改變，表現(xiàn)為氣機(jī)紊亂的狀態(tài)，正如《素問(wèn)·舉痛論》所言：“思則氣結(jié)”，“恐則氣下”，“怒則氣上”。而人體能夠生化不息，升清降濁并維持生命活動(dòng)全賴于氣的不斷運(yùn)動(dòng)，氣的運(yùn)動(dòng)亦是臟腑功能活動(dòng)的內(nèi)在依據(jù)[6]。情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，脾胃升清降濁及大腸傳導(dǎo)糟粕的功能失常，則發(fā)為便秘;此外氣的運(yùn)行失常，則影響血液的正常流通，血行不暢則加重氣機(jī)郁滯，如此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致便秘癥狀遷延難愈。其次，情志內(nèi)傷，日久不愈，則可引起氣血等物質(zhì)的虛損，李東垣《脾胃論》指出：“凡怒忿、悲、思、恐懼，皆傷元?dú)狻！睔饩哂型苿?dòng)作用[6]，氣虛可發(fā)生在不同臟腑，脾氣虛則不能推動(dòng)飲食物的消化和吸收，大腸則無(wú)力將糟粕排出體外，則大便不通，成為便秘;氣能生血，氣虛日久，血生化無(wú)源，易發(fā)展為血虛，血有營(yíng)養(yǎng)和濡潤(rùn)的生理功能，血液虧虛，營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)功能減弱，大腸失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)功能失司，導(dǎo)致便秘。

情志內(nèi)傷使得氣機(jī)紊亂，繼而血的運(yùn)行失常，大腸傳導(dǎo)功能障礙和（或）氣血的物質(zhì)不足導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能減弱，進(jìn)而使得糟粕內(nèi)停發(fā)為便秘，二者相互影響，使得此病遷延難愈。

1.2?發(fā)病特點(diǎn)?最近的一項(xiàng)關(guān)于FC影響因素的meta分析顯示：其中女性O(shè)D值為2.22（95%CI=1，87～2、62）[9，10]，結(jié)合一項(xiàng)8年的PI-FC（感染后功能性便秘）患病率調(diào)查結(jié)果顯示，患病率女性比男性高7倍（480/10萬(wàn)（人年）比67/10萬(wàn)（人年））[1，11]，以上研究結(jié)果表明FC的發(fā)病與性別的相關(guān)性，即女性多于男性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為男女生理上的差異主要表現(xiàn)在陰陽(yáng)稟賦、氣血強(qiáng)弱等方面：[6，12]女子屬陰，血亦屬陰，女性以血為主，以血為用;首先，女子在月經(jīng)、帶下、胎孕、產(chǎn)乳的生理活動(dòng)中，都是以血為基礎(chǔ)[12]，且易耗血，導(dǎo)致女性機(jī)體長(zhǎng)期處于陰血不足的狀態(tài)。其次，根據(jù)一項(xiàng)女性功能性便秘的大宗（41724受訪者）函調(diào)結(jié)果顯示[13]，患病率年輕女性（18～23歲）為14.1%，中年女性（45～50歲）為26.6%，老年女性（70～75歲）27%，表明隨著年齡增長(zhǎng)，其便秘的發(fā)生率逐漸升高。從中醫(yī)學(xué)角度考慮是由于因女性隨著年齡的增長(zhǎng)，氣血的損耗也在逐漸加重，正如《素問(wèn)·上古天真論》所說(shuō)：女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！毖摕o(wú)力濡養(yǎng)臟腑，則大腸失于濡養(yǎng)，易發(fā)生便秘。此外，氣血同源、相互資生，互根互用，血液虧虛，血不養(yǎng)氣，則易形成氣虛，氣血不足，大腸傳導(dǎo)功能失常，則易形成便秘，

女性因其素體血虛，易使腸道失于濡養(yǎng)，易于形成便秘;而血虛日久，必然耗氣，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，大便不通。

1.3?病理生理機(jī)制?研究顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）和腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）（腦-腸軸）之間的相互作用是FGIDs患者感覺(jué)癥狀的基礎(chǔ)，CNS-ENS軸的紊亂可能引起嚴(yán)重的便秘，一部分便秘癥狀明顯的患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的臨床表現(xiàn)[1，14]，因此FC與腦腸軸的功能紊亂密切相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為人體臟腑氣血皆通過(guò)經(jīng)絡(luò)上達(dá)頭面部，以濡養(yǎng)腦竅，而腦則通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用而發(fā)揮其主宰生命活動(dòng)及精神和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能[6，15]。首先在經(jīng)絡(luò)的循行方面，其中督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)直接絡(luò)入腦，手陽(yáng)明大腸經(jīng)于督脈交會(huì)于大椎穴及口唇處，足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相交通并與督脈交匯于喉及口唇處，胃和大腸通過(guò)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)于腦相連接[15]，其氣血相互貫通。在病理情況下，胃與大腸的功能失常則腦的生理功能必然受到影響，若大腦神機(jī)失用，則胃與大腸功能也會(huì)出現(xiàn)異常。其次在經(jīng)絡(luò)的生理功能方面：經(jīng)脈是運(yùn)行的通道，經(jīng)絡(luò)的功能[6，15]，主要表現(xiàn)在運(yùn)行全身氣血以發(fā)揮其溝通表里上下、濡養(yǎng)臟腑組織、以及抵御外邪侵襲，防止疾病的發(fā)生等作用。因陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，故氣血功能失常易通過(guò)經(jīng)絡(luò)影響胃和大腸的生理功能[15，16]，進(jìn)而腦的功能亦受到影響。因此氣血虧虛，或氣血運(yùn)行失常，下不能濡潤(rùn)胃和大腸、胃失和降，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，形成便秘。上不能充養(yǎng)于腦，神機(jī)失用，產(chǎn)生相應(yīng)的精神和感覺(jué)異常癥狀。

經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路，聯(lián)系胃腸和腦，若氣血功能失常，則大腸和腦的正常生理功能亦受到影響，從而產(chǎn)生便秘和神志異常癥狀。

2?氣血功能失常的分類(lèi)和治法

氣血功能失常，按照虛實(shí)可分為氣血虧虛（氣虛、血虛）和氣血運(yùn)行失常（氣滯、血瘀），根據(jù)其證候特點(diǎn)，分別采用益氣通便、養(yǎng)血通便、理氣導(dǎo)滯、活血通便等相應(yīng)治法。

2.1?氣虛證?氣虛，導(dǎo)致氣的推動(dòng)、氣化等功能減退，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能減弱，故表現(xiàn)為：大便并不干硬，但排出困難，用力排便后則有乏力、氣短、汗出并可見(jiàn)舌淡，脈虛等證，治療氣虛所致便秘應(yīng)當(dāng)以益氣通便為法，可選黃芪湯，補(bǔ)中益氣湯等。何豐華[17]等選用《金匱翼》黃芪湯化裁治療功能性便秘，對(duì)比觀察80例患者，總有效率為92.50%;席作武[18]等選用《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯治療氣虛便秘，對(duì)比觀察56例患者，總有效率為93.33%。

2.2?血虛證?血虛不能濡養(yǎng)臟腑，大腸失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)失司，糟粕留滯腸府，故表現(xiàn)為大便干結(jié)，排出不暢，血虛則經(jīng)絡(luò)、組織失于濡潤(rùn)，則兼見(jiàn)面色、口唇、爪甲淡白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱等證。血虛所致便秘當(dāng)以養(yǎng)血兼通便之法治療，方選四物湯等。邱劍鋒[19]等以養(yǎng)血潤(rùn)腸通便立法，自擬養(yǎng)血潤(rùn)腸方治療血虛型FC，對(duì)比觀察100例患者，其總有效率為94%;付肖冰[20]等以《傷寒論》四物湯為基礎(chǔ)方化裁治療血虛性慢性便秘，對(duì)比觀察65例患者，其總有效率為91.18%。

2.3?氣滯證?氣機(jī)郁滯，氣的升降出入功能失常，則大腸傳導(dǎo)功能失常，則表現(xiàn)為大便不通，腸鳴矢氣，癥狀時(shí)輕時(shí)重兼有腹脹、腹痛、脈弦等證。氣滯所致便秘當(dāng)選理氣通便之法治療，方選四磨湯等。高敏[21]等以順氣導(dǎo)滯為法，自擬加味三香湯（藿香、香附、木香等）氣滯型FC，對(duì)比觀察80例患者，總有效率為97.5%;李辰[22]等以《濟(jì)生方》四磨湯為基礎(chǔ)方化裁治療氣滯型慢性便秘，對(duì)比觀察95例患者，其總有效率為61.7%。

2.4?血瘀證?血液運(yùn)行不暢、滯塞脈絡(luò)，瘀血內(nèi)停，阻滯大腸，大腸傳導(dǎo)失常，故表現(xiàn)為大便不通，可伴腹痛，痛位固定不移，兼舌質(zhì)紫暗、脈澀等證，治療血瘀所致腹痛當(dāng)以活血化化瘀通便之法治療;陳萌[23]等以活血化瘀，解毒通絡(luò)立法，自擬化瘀通便顆粒（桃仁、赤芍、當(dāng)歸、川芎等），治療血瘀型慢性便秘，對(duì)比觀察63例患者，總有效率為78.1%。

因氣血互根互用，故證候之間多相互兼夾和轉(zhuǎn)化，如氣虛日久導(dǎo)致血虛而成氣血兩虛之證;氣行則血行，氣機(jī)郁滯，則血液運(yùn)行不暢，則形成氣滯血瘀，故在治療的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者氣血虛實(shí)情況靈活運(yùn)用，以提高臨床療效.

3?驗(yàn)案舉隅

史某，女，38歲，教師，2018-03-16日因反復(fù)便秘2年余，加重1月來(lái)我科就診，患者自訴2年前因生活工作壓力大、情志不暢隨即出現(xiàn)大便困難，2-3天1次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部DR：未見(jiàn)明顯異常，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。曾間斷口服“奧美拉唑、多潘立酮片、麻子仁丸”等癥狀未明顯緩解，1年來(lái)月經(jīng)量少、色暗紅、有少量血塊，偶有痛經(jīng)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：大便干結(jié)、3-4天1次，伴腹脹，食納差，無(wú)胃脘疼痛、反酸、燒心，無(wú)打嗝、噯氣等癥狀，口干、偶有口苦，夜休差，查：腹軟無(wú)壓痛，未觸及包塊等，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦?？紤]西醫(yī)診斷：FC;中醫(yī)診斷：便秘（氣滯型）以理氣導(dǎo)滯兼健脾活血為法，方選柴胡疏肝散加減，方藥如下：醋柴胡15 g，郁金15 g，紫蘇梗15 g，香附15 g，瓜蔞12 g，厚樸12 g，麩炒白術(shù)15 g，雞內(nèi)金15 g，炒麥芽15 g，合歡皮15 g，荷葉10 g，牡丹皮12 g。7劑，水煎300 mL，分早晚飯前溫服。二診，患者訴腹脹明顯好轉(zhuǎn)，大便2日1次，仍干燥，口干未明顯緩解，食納可，夜休可，上方去厚樸加知母12 g，煎服法同前，三診，大便不甚干結(jié)，2天1次，繼續(xù)口服上方7劑。2w后隨訪大便1-2天1次，癥狀未反復(fù)。

按：患者因情志不遂，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為便秘;中焦氣機(jī)不暢則脾胃運(yùn)化失常，故不欲飲食;氣滯日久血液運(yùn)行不暢，則兼見(jiàn)月經(jīng)量少、色暗，有血塊等，治療當(dāng)以理氣通便為主，兼健脾活血通絡(luò)為法，理氣藥大多易化燥傷陰，患者癥狀緩解后去辛燥之厚樸，加知母以滋陰液?？v觀本證，以氣血功能失常為主，通過(guò)理氣活血治療后，癥狀逐漸減輕，氣血平和，大便得通。

4?結(jié)語(yǔ)

功能性便秘是世界范圍內(nèi)流行廣泛的疾病，在我國(guó)發(fā)病率逐年升高，所有年齡均可發(fā)生，且有年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，已經(jīng)成為影響人類(lèi)健康和社會(huì)進(jìn)步的全球性公共醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。[1，4]中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，在治療疾病過(guò)程中注重患者個(gè)體差異，對(duì)于本病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病也在發(fā)生著變化，因此在治療疾病過(guò)程中不應(yīng)將FC等同于中醫(yī)學(xué)之便秘，而應(yīng)該根據(jù)疾病的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的規(guī)律性。通過(guò)氣血功能失常辨證治療FC的療效是肯定的，但其療效機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究，如是否通過(guò)調(diào)理氣血可調(diào)整腦-腸神經(jīng)激素水平，還需通過(guò)進(jìn)一步研究證明。

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