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吳克明教授治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2019-05-13 01:47周慧王雅琴王靜吳克明
云南中醫(yī)中藥雜志 2019年2期
關(guān)鍵詞:卵巢早衰腎虛名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

周慧 王雅琴 王靜 吳克明

摘要:卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指育齡期女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、促性腺激素升高和雌激素水平降低,伴或不伴有圍絕經(jīng)期癥狀的內(nèi)分泌疾病。吳教授認(rèn)為,卵巢早衰以腎虛為主要病機(jī),與肝脾密切相關(guān),其主要治法為補(bǔ)益腎精,養(yǎng)血活血,佐以疏肝健脾理氣、調(diào)養(yǎng)沖任,使殘留卵泡復(fù)蘇和發(fā)育,以恢復(fù)卵巢功能,助孕保胎。

關(guān)鍵詞:卵巢早衰;腎虛;助孕保胎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào):R271.9?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號(hào):1007-2349(2019)02-0001-03

吳克明教授,博士生導(dǎo)師,四川省名中醫(yī),從事臨床工作30余年,擅長整合中西醫(yī)兩法診治月經(jīng)病、不孕癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、絕經(jīng)綜合征、盆腔包塊、產(chǎn)后缺乳等婦科病。尤其在卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥等方面有獨(dú)到見解。筆者攻讀研究生期間,有幸跟隨導(dǎo)師臨診,現(xiàn)將導(dǎo)師治療卵巢早衰助孕成功經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致卵巢功能過早衰退的因素有:遺傳學(xué)因素、免疫因素、心理因素、外源性因素及其他因素,這些因素可能導(dǎo)致卵泡募集過多或凋亡過快,影響卵泡數(shù)量及質(zhì)量,從而影響卵巢的功能,最終導(dǎo)致卵巢功能過早衰竭[1]。研究表明[2]多次人工流產(chǎn)、吸煙、不良情緒、蔬菜攝入不足、不良環(huán)境等是POF的主要因素。中醫(yī)學(xué)當(dāng)中并無與卵巢早衰相對(duì)應(yīng)的病名,根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“婦人臟躁”等范疇。吳師認(rèn)為卵巢早衰的主要病機(jī)為腎虛精血不足,沖任虧虛,血海不能按時(shí)滿溢,以致胞宮無血可下?!澳I-天癸-沖任-胞宮軸”及臟腑、氣血在月經(jīng)產(chǎn)生及調(diào)節(jié)中起重要作用?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下…七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”明確地指出了女子的生長發(fā)育、生殖與腎中精氣的盛衰有著密切關(guān)系。腎藏精,主生殖,為先天之本?!陡登嘀髋啤分幸嘀赋觯骸敖?jīng)水出諸腎”。腎虛則胞宮虧虛,經(jīng)無所下,進(jìn)而影響女子月經(jīng)及生殖功能。葉天士《臨證指南》曰:“女子以肝為先天”。指出肝與女子的關(guān)系,肝藏血,主疏泄,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,女子以血為本,以肝為養(yǎng)。沖脈為陰脈之海,為血海。而任主胞胎,沖任二脈與肝脈相通,肝血虧虛與肝之疏泄異常,可導(dǎo)致女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的異常。精血同源,肝腎同源,在五行歸屬當(dāng)中,腎屬水,肝為木,水生木,腎為肝之母,母病及子,子病及母,腎與肝往往可相互影響,故補(bǔ)腎與養(yǎng)肝密不可分。脾為后天之本,氣血生化之源,先天腎精的充盈有賴于后天脾土源源不斷的補(bǔ)充,后天脾土倚靠先天腎精的溫煦與滋養(yǎng)。脾虛則氣血生化乏源,而精血同源,先天腎精無所化生,則肝血亦無所生。從而可導(dǎo)致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期等病。故吳師認(rèn)為卵巢早衰主要責(zé)之于腎,亦與肝脾關(guān)系密切。

2?分期論治

吳師在臨證治療中,主張先立病,次辨證,再立法,后議藥。吳師認(rèn)為卵巢早衰根據(jù)其病情嚴(yán)重程度可分為以下4期。

2.1?卵巢儲(chǔ)備功能下降期(DOR)?DOR患者主要以月經(jīng)推后、月經(jīng)量少或淋漓不凈等一系列月經(jīng)紊亂的表現(xiàn)為主,基礎(chǔ)FSH10-25 mlU/mL,E2>40-80 pg。此期以補(bǔ)腎養(yǎng)血,疏肝理氣為治療原則,吳師主方以歸腎丸加減,該方藥物組成主要為熟地、山藥、山茱萸、茯苓、當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、菟絲子等。方中熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲補(bǔ)益肝腎精血,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,茯苓、山藥健脾益氣,后天補(bǔ)先天,補(bǔ)而不滯。

2.2?早發(fā)性卵巢功能不全期(POI)?月經(jīng)停閉2~4個(gè)月,血清實(shí)驗(yàn)室檢查FSH≧25~39 IU/L,E2>30~60 pg/mL,此期為已病早期,治以補(bǔ)腎益精,養(yǎng)血活血為主,主方為吳師自擬方“新加蓯蓉菟絲子丸”,該方主要由肉蓯蓉、菟絲子、山茱萸、巴戟天、枸杞子、覆盆子、山藥、香附、熟地、當(dāng)歸、雞血藤等組成。方中肉從蓉、菟絲子、覆盆子、熟地、山茱萸等補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血;當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血,山藥益氣健脾,香附理氣調(diào)經(jīng),為婦科調(diào)經(jīng)之要藥,使諸藥補(bǔ)而不滯。吳師認(rèn)為POF患者,治療時(shí)間長,病情易反復(fù),為圖丸藥緩也及其廉便性,吳師在嚴(yán)格辨證的基礎(chǔ)上,往往配以地黃丸類為主的中成藥兩兩相配,加以通脈大生片、益血生膠囊、定坤丹、麒麟丸等藥補(bǔ)益肝腎精血、養(yǎng)血活血,以提高臨床療效。

2.3?卵衰早衰期?患者月經(jīng)停閉4個(gè)月以上,或伴有失眠、潮熱盜汗、情緒障礙等一系列軀體精神癥狀;血清FSH≥40~80 IU/L,E2<10~30 pg/mL;此期提示卵巢中卵泡即將耗竭,但部分患者并非不可逆,盡早予中醫(yī)藥干預(yù),可提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性,使殘余卵泡復(fù)蘇發(fā)育,從而延緩卵巢衰退[3],仍以“新加蓯蓉菟絲子丸”為主方,并加以補(bǔ)益肝腎精血之中成藥,并酌情加以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)酌情加減。

2.4?早發(fā)絕經(jīng)?發(fā)展為此期的患者以月經(jīng)停閉1年以上,伴有失眠、潮熱盜汗、骨質(zhì)疏松等絕經(jīng)期癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查FSH>80 IU/L,E2<5 pg/mL。此期腎中陰精耗竭,精虧血少,陰損及陽,真陰真陽不足,陰陽偏頗,沖任氣血失衡。主要以滋腎養(yǎng)陰清熱、調(diào)和臟腑陰陽為主要治療原則。吳師強(qiáng)調(diào)臨證治療時(shí)“能中不西、衷中參西、中西診合、提高療效”。在掌握適應(yīng)癥,排除絕對(duì)禁忌癥的情況下,根據(jù)激素水平,采用激素替代(HRT)療法,以緩解患者精神軀體癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀,預(yù)防心血管疾病、骨質(zhì)疏松等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,并輔以少量中成藥或中藥湯劑,改善臨床癥狀、降低并發(fā)癥。

3?典型病案

吳某,四川成都人,女,25歲,初診(2011年5月21日):主訴:人流后月經(jīng)量少3年,未避孕未孕1+年,發(fā)現(xiàn)POF1年。月經(jīng)史:初潮年齡不詳,7 d/25 d,訴2008年人流術(shù)后月經(jīng)量逐漸減少,2010年始月經(jīng)周期紊亂伴量少明顯,(2011年1月20日華西附二院查):FSH:65.5IU/L,LH:46.5IU/L,E2:7.80 pg/mL,P:0.15 ng/mL;B超:子宮大小約3.7 cm×4.5 cm×3.4 cm,內(nèi)膜居中,單層厚約0.15 cm,雙卵巢未見發(fā)育卵泡。華西醫(yī)院診斷為“POF”,曾服“克齡蒙”1年?;橛罚阂鸦椋珿1P0+1,2008年行人流手術(shù),有生育要求,未避孕。LMP:9/5,至今未凈,d1-d2量中,余量少(護(hù)墊即可),色淡紅,夾少許血塊,經(jīng)前乳脹。PMP:2/4,7 d凈,量少(少于平素1/3),色暗。白帶:量少。現(xiàn)癥見:口干喜溫飲,口苦,怕冷,手足心易出汗,性情急躁易怒,納可,眠差,二便調(diào),舌暗邊有齒痕,苔微黃膩,脈弦數(shù)。輔助檢查:今日B超:子宮前后徑3.7 cm,內(nèi)膜0.2 cm(單),右側(cè)卵巢大小約1.7 cm×1.2 cm×1.0 cm,左側(cè)卵巢大小約2.5 cm×1.7 cm×1.4 cm,探及數(shù)個(gè)小卵泡,最大約1.2 cm×1.1 cm。診斷:①經(jīng)后淋漓。處理:①定經(jīng)湯合壽胎丸7劑,久煎,2日1劑;②通脈大生片+益血生膠囊;③3-4天再監(jiān)測卵泡。二診(2011年6月2日):病史同前?,F(xiàn)癥見:口干口苦,怕冷,服藥后手足心出汗好轉(zhuǎn),性情急躁,納可,眠差(不易入睡),二便調(diào),舌紅苔黃膩,脈數(shù)。輔助檢查:(2011年5月24日)B超示:雙側(cè)卵巢探及最大卵泡約1.2 cm×0.8 cm。(2011年5月28日)B超示:雙側(cè)卵巢未探及明顯卵泡。診斷:①診斷同前;②繼發(fā)性不孕。處理:①餓血測激素4項(xiàng);②中藥及中成藥守前方。三診(2011年6月4號(hào)):病史同前。白帶:近幾日白帶量增多,有少量呈拉絲狀?,F(xiàn)癥見:口干口苦,喜溫飲,無怕冷怕熱,性情急躁,眠差,二便調(diào),舌淡苔薄白,脈弦數(shù),今日性激素:FSH:6.82 mIU/mL,LH:9.41 mIU/mL,P:0.25 ng/mL,E2:171.8 pg/mL;B超:子宮前后徑約3.7 cm,內(nèi)膜0.35 cm(單),右側(cè)卵巢探及最大卵泡約1.6 cm×1.2 cm。診斷:①POF?②卵泡發(fā)育中。處理:①中成藥守前;②新加蓯蓉菟絲子丸(肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、淫羊藿、烏藥、茺蔚子、路路通、澤蘭、山藥、生地黃、山茱萸、桑寄生各15 g,當(dāng)歸10 g),7劑,水久煎,2日1劑;③后天晚同房試孕,勿接觸有害物。四診(2011年6月16日):病史同前。癥見:乳房脹,小腹脹,口淡,眠差,小便正常,大便不成形,1~2次/日,易疲乏,舌紅紫,苔薄白,脈弦。輔助檢查:今日P:21.13 ng/mL,E2:163.3 pg/mL,HCG<0.1 mIU/mL,查體雙乳無明顯結(jié)節(jié)、包塊及壓痛。診斷:①排卵后激素水平;處理:同前。五診(2011年7月6日):病史同前?,F(xiàn)癥見:乳脹,惡心,腰酸,口淡,口干,喜熱飲,納眠差,舌紅苔薄白,脈細(xì)。今日P:30.98 ng/mL,E2:644.10 pg/mL,HCG:39100.00 mIU/mL。今日B超:子宮前后徑4.7cm,宮內(nèi)探及2.0 cm×1.7 cm孕囊回聲,囊內(nèi)未見明顯胚芽。雙附件(-)。診斷:①早早孕?②惡阻-肝胃不和。處理:①多休息,勿接觸有害物質(zhì);②黃體酮0.1 bid×24;③維生素E 0.1+葉酸0.4 mg qd;④蘇葉黃連溫膽湯 4-6劑。六診(2011年7月20號(hào)):病史同前?,F(xiàn)癥見:厭食油膩,腰酸,小腹偶有牽扯通,納差,舌紅苔薄白,脈滑。診斷:妊娠惡阻--肝胃不和。處理;①守前方,5-6劑。②黃體酮 0.1 bid×1盒。七診(2011年8月3日):孕87 d,服藥后惡心緩解。LMP:9/5?,F(xiàn)癥見:偶見下腹隱痛,無腰酸,無陰道出血,晨起惡心,無嘔吐,小便色黃,大便干難解,納差,眠可,舌紅苔薄少,脈細(xì)滑。脹尿B超:子宮側(cè)后徑7.0cm,宮內(nèi)孕囊5.7 cm×3.5 cm,內(nèi)見胚芽2.7 cm,胎心搏動(dòng)正常。診斷:惡阻-肝胃不和。處理:守前。八診(2011年9月6日):孕13-周?,F(xiàn)癥見:無陰道流血,偶有小腹脹痛,無惡心嘔吐,小便頻數(shù),大便較難排解,舌暗,苔薄微黃,脈細(xì)滑。診斷:妊娠腹痛--肝脾不和。處理:①柴芍香砂異功散合壽胎丸 7劑;②黃體酮 0.1 bid;③維生素E 0.1+葉酸0.4 mg qd。九診(2011年9月28日):孕15-周,欲調(diào)理?,F(xiàn)癥見:小腹脹痛明顯緩解。診斷:早中期孕。處理:①產(chǎn)科建卡,勿擠壓乳房;②中藥守前方?;颊呓耦A(yù)調(diào)理身體就診,得知于2012年2月剖宮產(chǎn)一女嬰,發(fā)育健康。

按:吳師運(yùn)用中醫(yī)中藥治療的同時(shí),善于借助西醫(yī)檢查,密切監(jiān)測排卵,適時(shí)指導(dǎo)同房,提高受孕機(jī)會(huì)。此患者生育要求強(qiáng)烈,求而不得,性情急躁,肝氣不舒,郁而化火,根據(jù)患者癥狀體征辨證為“腎虛肝郁血熱證”,予中藥定經(jīng)湯合壽胎丸加減以補(bǔ)腎疏肝,清熱調(diào)經(jīng),并配合通脈大生片及益血生膠囊填補(bǔ)腎精,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)。三診借助超聲檢查,監(jiān)測患者有一優(yōu)勢卵泡,處方以“新加蓯蓉菟絲子丸”加減,全方以補(bǔ)肝腎,填精血為主,佐以養(yǎng)血活血,健脾疏肝之藥,以助卵泡發(fā)育及排出。四診時(shí)患者已排卵,繼續(xù)指導(dǎo)患者在超聲監(jiān)測有大卵泡時(shí)同房。五診時(shí),患者已成功受孕,吳師采用天然黃體酮、地屈孕酮、葉酸片及維生素E保胎,然患者伴有乳脹,惡心,口干等癥,此屬肝胃不和之癥,予中藥“蘇葉黃連溫膽湯”調(diào)和肝脾,降逆止嘔。六至七診時(shí),患者服藥后癥狀好轉(zhuǎn)。八診時(shí),患者出現(xiàn)小腹脹痛,小便頻數(shù),大便較難排解等癥,結(jié)合患者情志不暢,肝氣郁結(jié),孕后頻頻嘔吐,傷及脾土,以致肝脾不和,孕后腎虛不足以養(yǎng)胎,出現(xiàn)胎動(dòng)不安之癥,以“柴芍香砂異功散合壽胎丸”補(bǔ)腎疏肝健脾,固沖安胎。九診,患者腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),故繼續(xù)予前方調(diào)理安胎。吳師對(duì)POF患者經(jīng)治療成功懷孕后,重視中西藥聯(lián)合保胎治療,認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)重視患者孕酮水平,密切監(jiān)測孕三項(xiàng),適當(dāng)給予充足的黃體支持,并結(jié)合中藥保胎治療,則可達(dá)事半功倍的效果。

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