沈靜 王華寧

摘要：失眠是臨床常見(jiàn)病，中醫(yī)屬于“不寐”，龍祖宏教授認(rèn)為不寐的病機(jī)可概括為“陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和”，臨證時(shí)又分為虛實(shí)兩端，實(shí)證有肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，虛證有心脾兩虛、陰虛火旺，辨證論治的同時(shí)配合情志調(diào)養(yǎng)及耳針等外治法，療效較好。

關(guān)鍵詞：失眠;龍祖宏;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.23?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0007-04

人的一生大約有三分之一的時(shí)間在睡眠中度過(guò)，睡眠是人重要的生理活動(dòng)。然而隨著現(xiàn)代社會(huì)生活、工作節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)日益劇烈，人們的精神壓力隨之增加，失眠的發(fā)生率也不斷升高。中國(guó)睡眠研究會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人失眠發(fā)生率為38.2%，相當(dāng)于每65個(gè)家庭就會(huì)有1個(gè)受到睡眠障礙的折磨。目前西醫(yī)治療失眠，主要有苯二氮卓類(lèi)、唑吡坦、巴比妥類(lèi)等鎮(zhèn)靜催眠藥物，療效確切但易造成依賴(lài)、成癮、停藥反跳等副作用。中醫(yī)將失眠稱(chēng)為“不寐”，并認(rèn)為陰陽(yáng)和諧平衡、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有度是正常睡眠的基礎(chǔ)，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中所言：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”，當(dāng)某種因素打破這種平衡則發(fā)為不寐，中醫(yī)藥治療本病多有優(yōu)勢(shì)。

龍祖宏教授系云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，也是第二、三、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治脾胃病及其他內(nèi)科雜病的臨床工作，學(xué)驗(yàn)俱豐。龍祖宏教授將不寐的病機(jī)概括為“陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和”，在臨證中又分為虛實(shí)兩端，實(shí)證如肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，虛證如心脾兩虛、陰虛火旺，辨證論治的同時(shí)配合情志調(diào)養(yǎng)及耳針等外治法，常取佳效，現(xiàn)將龍祖宏教授辨治不寐案例做一總結(jié)，以饗同道。

1?不寐實(shí)證

1.1?肝郁化火證?失眠，多為入睡困難，甚至徹夜難眠，伴有煩躁不安，易急易怒，兩脅作脹，口苦口干，治療以疏肝解郁，清熱安神為法，方選丹梔逍遙散加減。

驗(yàn)案1：董某，女，27歲，2016年6月9日初診?；颊?周前因與家人吵架出現(xiàn)失眠，煩躁不安，口苦，手足心熱，欲服用“舒樂(lè)安定”，又恐西藥副作用大，現(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，甚至徹夜難眠，煩躁不安，兩脅作脹，頭痛，口苦，手足心熱，飲食尚可，小便正常，大便偏干，月經(jīng)提前，舌紅苔薄黃，脈弦。龍祖宏教授辨證為肝郁化火，熱擾心神，選用丹梔逍遙散疏肝解郁、清熱安神，擬方如下：丹皮15 g，炒梔子10 g，柴胡15 g，白芍15 g，茯神15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g，佛手10 g，合歡皮15 g，玫瑰花10 g，薄荷5 g，生姜10 g，甘草5 g，5劑內(nèi)服。

二診，患者訴服藥后夜寐安穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，仍有口苦，手足心熱，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)，上方調(diào)整如下：丹皮10 g，炒梔子10 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯神15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，地骨皮15 g，白梅花10 g，合歡皮15 g，玫瑰花15 g，生姜10 g，甘草5 g，5劑內(nèi)服，諸癥消失。

按：龍祖宏教授在臨床中發(fā)現(xiàn)肝郁與失眠關(guān)系密切，失眠患者多有七情內(nèi)傷，又首傷于肝[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問(wèn)·刺熱論》有云：“肝熱者……手足躁，不得安臥”，《辨證錄·不寐門(mén)》又云：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐?！碑?dāng)肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，則肝藏血功能失常，久則心神失養(yǎng)而失眠。另肝氣郁結(jié)日久，郁久化熱，熱擾心神而不寐。肝郁還會(huì)乘脾，脾不運(yùn)化，氣血生化乏源，故部分患者亦可見(jiàn)納呆乏力。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，為疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的代表方劑，明代薛己針對(duì)肝郁血虛，化火生熱的特點(diǎn)，在其編撰的《內(nèi)科摘要》中加用牡丹皮、炒梔子，即成丹梔逍遙散，具有疏肝清熱，養(yǎng)血健脾的作用[2]。方中梔子清宣郁熱，解郁除煩，牡丹皮清熱涼血，兩者均為清肝瀉火之要藥;柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，兩藥合用得肝木調(diào)達(dá);當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，甘草、白術(shù)和中而補(bǔ)土;茯苓易茯神，則取其健脾寧心之效，合歡皮、玫瑰花解郁安神又輕清舒展，少了理氣藥溫燥之弊;生姜暖胃調(diào)中，薄荷消風(fēng)清頭目。諸藥合用，清肝火，解肝郁，寧心神，則失眠自愈。

1.2?痰熱內(nèi)擾證?失眠多夢(mèng)，多伴脘腹脹滿(mǎn)，嘔惡噯氣，痰多質(zhì)黏，頭沉身重，口中黏膩，小便黃，大便不爽，治療以清熱化痰，和中安神為法，方選黃連溫膽湯加減。

驗(yàn)案2：李某，男，48歲，2016年10月23日初診。患者工作繁忙、在外應(yīng)酬多，近半年來(lái)出現(xiàn)失眠，眠中多夢(mèng)易醒，醒后難以再睡，自行服用“棗仁安神膠囊”后效欠佳，更覺(jué)心煩意亂，影響工作及生活，現(xiàn)癥見(jiàn)：失眠多夢(mèng)，心煩意亂，整日渾渾噩噩，胸悶氣短，納食不香，食后腹脹，噯氣頻作，口干口黏，小便微黃，大便1-2日1行，黏滯不爽，排不盡感，舌紅苔黃根膩，脈滑實(shí)有力。龍祖宏教授辨證為痰熱上擾心神，選用黃連溫膽湯清熱化痰安神，擬方如下：黃連10 g，半夏15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實(shí)15 g，炙甘草10 g，夜交藤15 g，石菖蒲10 g，全瓜蔞15 g，荷葉10 g，5劑內(nèi)服。

二診，患者服藥后睡眠改善，口干口黏減輕，飲食增加，胸悶及脘腹脹滿(mǎn)好轉(zhuǎn)，仍多夢(mèng)，且亂夢(mèng)紛紜，舌紅苔黃微膩，脈滑。前方調(diào)整如下：黃連10 g，半夏15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實(shí)15 g，炙甘草10 g，夜交藤15 g，石菖蒲10 g，全瓜蔞15 g，荷葉10 g，生龍骨30 g，生姜3片，5劑內(nèi)服，電話(huà)隨訪(fǎng)，諸癥悉除。

按：龍祖宏教授認(rèn)為，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，攝入過(guò)多辛辣香燥、肥甘厚味之品，又多煙酒等不良嗜好，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，郁久化熱，而致痰熱互結(jié)[3]。清代唐容川的《血證論·臥寐》云“蓋以心神不安，非痰即火”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》亦將失眠的病因病機(jī)總結(jié)為“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣”，故痰熱互結(jié)，內(nèi)擾心神是現(xiàn)代社會(huì)導(dǎo)致失眠的常見(jiàn)原因。黃連溫膽湯出自清代陸廷珍所著的《六因條辨》，該方是在宋代陳言《三因極一病證方論》中溫膽湯的基礎(chǔ)上去大棗加黃連而成，功在燥濕化痰，清熱除煩。方中黃連苦寒，清心降火、清熱燥濕;半夏辛溫，和胃降逆、燥濕化痰，龍祖宏教授認(rèn)為半夏生于夏季之半，陽(yáng)極之時(shí)，感一陰之氣而生，能導(dǎo)盛陽(yáng)之氣以交于陰分，有疏決壅塞之意，使邪祛經(jīng)通，陰陽(yáng)得和;竹茹清熱化痰、止嘔除煩;枳實(shí)降氣化痰，開(kāi)結(jié)消痞，使痰隨氣下，邪有出路;陳皮理氣燥濕;茯苓健脾滲濕;又用石菖蒲豁痰醒神，荷葉升清降濁，載藥上行，全方共奏清熱化痰、寧心安神之效。

2?不寐虛證

2.1?心脾兩虛證?失眠，多夢(mèng)易驚醒，頭暈?zāi)垦?，多伴有氣短神疲、心慌心悸，健忘，面色少華，女性還常見(jiàn)月經(jīng)量少色淡，治療以健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)心安神為法，方選歸脾湯加減。

驗(yàn)案3：陳某，女，15歲，2017年4月19日初診?；颊邽槌跞龑W(xué)生，面臨中考，學(xué)習(xí)壓力大，近半年出現(xiàn)失眠，多夢(mèng)易醒，晨起則倦怠乏力，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，家人焦急萬(wàn)分，服用“安神補(bǔ)腦片”但效果欠佳，現(xiàn)癥見(jiàn)：失眠多夢(mèng)，心悸氣短，神疲乏力，頭暈健忘，飲食無(wú)味，大便偏稀，小便正常，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。龍祖宏教授辨證為心脾兩虛，心神失養(yǎng)，選用歸脾湯加減，擬方如下：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，茯神20 g，炙遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉10 g，黃精10 g，制首烏15 g，炙甘草10 g，生姜4片，大棗10 g，5劑內(nèi)服。

二診，患者服藥后睡眠改善，心悸頭暈明顯減輕，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，繼服上方7劑，諸癥好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來(lái)潮正常。

按：脾主思，乃后天之本、氣血生化之源，心藏神、主血脈，龍祖宏教授認(rèn)為該患者憂(yōu)思傷脾，子病及母，心血暗耗則神無(wú)處安藏，正如《景岳全書(shū)·不寐》云：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，《類(lèi)證治裁·不寐》也對(duì)此有論述：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。歸脾湯出自宋代醫(yī)家嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》“治思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡……”，方中黨參益肺脾之氣而生津，黃芪補(bǔ)氣健脾;白術(shù)有補(bǔ)氣健脾之功，甘草可補(bǔ)脾益氣，四藥合用補(bǔ)脾益氣，使氣旺而血生;酸棗仁養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志可安神益智，茯苓健脾寧心，三藥共奏寧心安神之效;當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥，龍眼肉補(bǔ)益心脾，二藥共取補(bǔ)血養(yǎng)心之意;木香理氣醒脾，防大量益氣補(bǔ)血藥壅滯氣機(jī)、滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯;姜棗則調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥相合，心脾雙補(bǔ)，使化源充足、心血滋養(yǎng)、心神安寧，則不寐自除。針對(duì)此患者，龍祖宏教授還加用制首烏、黃精益精血、補(bǔ)肝腎，使氣血生化源源不竭。

2.2?陰虛火旺證?失眠，心煩多夢(mèng)，多伴有心悸不安，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口舌干燥，治療以滋陰降火，養(yǎng)心安神為法，方選天王補(bǔ)心丹加減。

驗(yàn)案4：周某，男，47歲，2017年8月31日初診?；颊邌挝簧毷艽欤那闊灢皇?，日漸出現(xiàn)睡眠不佳，心煩多夢(mèng)，至今已半年有余，服用多種中成藥物乏效，服用“艾司唑侖片”則白天頭目昏沉，現(xiàn)癥見(jiàn)：失眠多夢(mèng)，耳鳴腰酸，夢(mèng)遺，手足心熱，口干咽干欲飲水，大便稍干，1-2日一行，小便正常，舌紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)。龍祖宏教授辨證為心腎不交，陰虛火旺，選用天王補(bǔ)心丹加減，擬方如下：酸棗仁30 g，柏子仁30 g，麥冬30 g，天冬15 g，生地30 g，當(dāng)歸15 g，太子參15 g，丹參15 g，北沙參15 g，桔梗10 g，五味子10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡皮15 g，珍珠母（研末兌服）3 g，5劑內(nèi)服。

二診，患者服藥后睡眠安穩(wěn)，情緒和暢，口干減輕，大便通暢，仍耳鳴腰酸，舌紅少津少苔，脈細(xì)。前方調(diào)整如下：酸棗仁30 g，柏子仁30 g，麥冬15 g，天冬15 g，生地20 g，當(dāng)歸10 g，太子參15 g，丹參15 g，北沙參15 g，桔梗10 g，五味子10 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志10 g，龜板30 g，磁石30 g，菟絲子10 g，5劑內(nèi)服，后電話(huà)來(lái)告，諸癥緩解，心情舒暢。

按：龍祖宏教授認(rèn)為，心腎在正常睡眠中發(fā)揮重要作用。一方面，心藏神為人體生命活動(dòng)的主宰，腎藏精為人體生命活動(dòng)的根本。精為神之宅，神為精之象，精是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是精的外在表現(xiàn)，二者相互為用，精神相依。另一方面，心居胸中屬陽(yáng)，在五行屬火，腎在腹中屬陰，在五行屬水，心與腎的關(guān)系即上下陰陽(yáng)水火的關(guān)系。心腎相交即心腎水火既濟(jì)、精神相通、陰陽(yáng)和合，若腎陰不足則心失濡養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，如[FL）][HJ2.7mm][SD1，1][FQ（22*2。175mm，X，DY-W]《景岳全書(shū)·不寐》說(shuō)：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”。天王補(bǔ)心丹出自宋代錢(qián)乙的《校注婦人良方》，并將它描述為“寧心補(bǔ)神，益血固精，壯力強(qiáng)志，令人不忘，清三焦，化痰涎，去煩熱，除驚悸，療咽干，育養(yǎng)心神”。方中以生地為君，取其甘寒入腎可養(yǎng)陰、苦寒可泄熱，重用則如王冰所言“壯水之主以制陽(yáng)光”;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神;天門(mén)冬、麥門(mén)冬滋陰降火;當(dāng)歸補(bǔ)血和血，與生地同用養(yǎng)血安神;玄參咸寒入腎，滋陰降火潤(rùn)燥;丹參清心活血，使補(bǔ)而不滯、滋而不膩;遠(yuǎn)志合茯神可開(kāi)心氣而寧心安神，通腎氣而令強(qiáng)志不忘，為交通心腎、安神定志之佳對(duì)[4]。黨參益心氣以安心神;五味子斂心氣以寧心神;桔梗為諸藥之舟楫，載藥上行，使藥力上入心經(jīng)[5]。全方一則補(bǔ)陰血不足之本，二則治內(nèi)熱虛煩之標(biāo)，標(biāo)本同治，不寐自除。二診中更加用龜板、磁石以益陰潛陽(yáng)，菟絲子以陽(yáng)中求陰，充分體現(xiàn)出陰陽(yáng)互根互用的特點(diǎn)。

3?內(nèi)外并治，心身同調(diào)

辨證擬方給予內(nèi)服藥物的同時(shí)，龍祖宏教授亦選用簡(jiǎn)便易行的外治法，如耳穴壓豆治療失眠。常選穴神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、心、腎、肝、內(nèi)分泌等，補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng)，既避免了針刺產(chǎn)生的疼痛與恐懼，又達(dá)到了治療疾病的目的。

此外，龍祖宏教授亦注重對(duì)患者情志的調(diào)攝，讓患者保持心情愉快，不要貪欲妄想，消除恐懼及焦慮，避免情緒激動(dòng)，做到《素問(wèn)·上古天真論》中“恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守，……美其食，任其服，樂(lè)其俗……嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心”;并且要求患者不飲濃茶，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，作息有序，保持睡眠環(huán)境安靜舒適。

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