于國志，于洪順，陳希琳，田磊，田穎

北京市二龍路醫(yī)院外科 北京 100011

自慰性直腸異物是指自主使用物體摩擦、刺激肛門直腸而獲取肛交性快感，因插入過深或動作不慎使異物無法取出所致。相對于其他肛腸科疾病，自慰性直腸異物臨床上比較少見，故本文將本院2014年1月至2015年1月期間收治的31例自慰性直腸異物患者診治經(jīng)驗分享，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本次納入分析2014年1月至2015年1月期間本院共收治31例的自慰性直腸異物患者臨床資料：男性30例，女性1例；年齡23～68歲，平均（55.32±11.27）歲；病程24～72 h，平均（49.42±15.47）h；婚姻狀態(tài)：未婚、離異或喪偶20例，已婚者11例；文化程度：高中以上文化21例，其他10例；異物類型：自慰器10例、圓形玻璃瓶5例、白熾圓頭節(jié)能燈泡1例、敞口酒杯2例、套娃1例、搟面杖1例、尖頭洗發(fā)水瓶1例、火腿腸5例、橢圓形果凍1例、手電筒2例、保齡球瓶1例、硬塑材質(zhì)圓形瓶1例，均為圓形或圓柱形物體，長度為5～20 cm，直徑為3～5 cm。

2 診斷

患者多因“肛門墜脹”、“停止排氣排便”、“腹部脹痛難忍”、“小便不暢”等來我院就診，其中3例患者伴有明顯腹痛。查體：肛門松馳，伴有中重度水腫，肛周有少許分泌物，指檢發(fā)現(xiàn)于肛門齒狀線上緣直腸壺腹部嵌頓一質(zhì)硬、光滑圓形異物，結(jié)合病史診斷為直腸異物。輔助檢查：X線檢查可見異物位于直腸部位，如圖1。

圖1 兩例患者X線檢查結(jié)果

3 治療

3.1 保守治療

排氣障礙癥狀不明顯的患者可給予甘油灌腸劑緩慢灌腸保守治療，但排出異物成功率不高［1］。31例自慰性直腸異物患者中，5例患者無明顯排氣障礙，行灌腸導(dǎo)瀉治療均未能成功排出異物，隨后行經(jīng)肛門取異物術(shù)成功取出異物。

3.2 經(jīng)肛門取異物術(shù)

因肛門括約肌痙攣和直腸的彎曲走行，使異物下端不易向肛門靠近，須充分?jǐn)U張肛門取出異物，臨床上常用經(jīng)肛門取異物術(shù)取出直腸異物。該31例患者中，28例患者采用經(jīng)肛門取異物術(shù)取出異物，術(shù)前所有患者均行骶管麻醉，使病人保持清醒狀態(tài)以便及時溝通，并可囑患者用力排便協(xié)助醫(yī)師探取異物，患者一般取左側(cè)臥位，以便助手在另一側(cè)輕揉腹部，肛門局涂甘油或碘伏予以潤滑，用手指探查，一般異物位于直腸乙狀結(jié)腸交界下方為低位，直腸乙狀結(jié)腸交界上方為高位，其中10例低位直腸異物借助肛門鏡或擴肛器在直視下借助卵圓鉗、活檢鉗取出異物；12例高位直腸異物，由于異物位置比較深入，不易探取，由助手加腹壓輕輕推動異物至直腸下部，囑患者用力排便，使異物易于取出；6例由于異物太大或無可把持部位借助小型產(chǎn)鉗予以鉗夾后取出異物。

3.3 開腹取異物術(shù)

由于異物尖銳或異物過大嵌頓致腸道長期水腫壞死并發(fā)腸穿孔和腹膜炎，或玻璃材質(zhì)異物破損的尖端指向肛門難以從肛門取出時需開腹探查。若術(shù)中檢查未見腸穿孔且異物較小可將異物朝肛門方向推送并經(jīng)肛門取出異物；如異物過大不能經(jīng)肛門取出時行結(jié)腸切開取異物；腹膜返折以上穿孔可同時行修補術(shù)，清洗腹腔污染物及結(jié)腸造瘺。本組有3例患者經(jīng)此術(shù)式取出異物，其中2例未見穿孔，1例已有穿孔位于腹膜返折以上予以修補治療，近端結(jié)腸造瘺，術(shù)后常規(guī)廣譜抗生素治療，恢復(fù)良好。

4 討論

自慰性直腸異物多由自塞物體于肛門獲取肛交快感所致，本文報道31例患者均屬于此種情況，患者以男性為主，多為中老年人，其中55歲及以上患者為25例（80.64%），婚煙狀況多為未婚、離異或者喪偶，部分患者為重復(fù)發(fā)生自慰性直腸異物，有2例患者反復(fù)經(jīng)肛門塞入異物（各于本院行經(jīng)肛門取出異物術(shù)3次）。自慰性直腸異物一般較難獲取病史，患者一般否認(rèn)自主將物體塞入肛門導(dǎo)致，常敘述為因肛門癢痛應(yīng)用外物止癢等造成直腸異物，本組僅有3例患者主動如實敘述病史。

自慰性直腸異物一般通過病史即可診斷，但往往因患者的隱瞞或羞于承認(rèn)而謊報病史導(dǎo)致治療的延誤，本組患者中1例患者曾輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院門診，均未向醫(yī)務(wù)人員提供真實病史，直至本院行急診腹部立位平片檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)玻璃瓶樣異物后，方提供真實病史。因此，必要時候行腹部立位平片或腹部CT可以輔助診斷。若患者無腹膜炎體征，臨床輔助檢查未提示空腔臟器穿孔，可經(jīng)肛門取出異物；若明確異物致空腔臟器穿孔或出現(xiàn)腹膜炎體征，均應(yīng)積極行剖腹探查術(shù)［1］，此時內(nèi)科保守治療可能出現(xiàn)死亡風(fēng)險。

自慰性直腸異物病因不明，且臨床上這類患者多封閉自我及拒絕與人交流，因此，要找到確切的病因往往比較困難。目前關(guān)于自慰性直腸異物的病因研究鮮見報道，大部分認(rèn)為由于性變態(tài)、性心理疾病障礙所致。筆者參考近些年對骶、盆神經(jīng)功能障礙對人類性功能影響的報道，針對自慰性直腸異物病因進行分析。有研究在進行選擇性脊神經(jīng)背根切斷治療下肢痙攣時，通過刺激陰莖（蒂）背神經(jīng)，對105例兒童成功地進行了S1～S3背根的傳入動作電位定位圖記錄，發(fā)現(xiàn)陰莖（蒂）感覺動作電位在神經(jīng)根的分布上，經(jīng)S1～S3傳入的占25%，經(jīng)S2～S3傳入的占57%，單獨經(jīng)S2傳入的占18%，其中包括7.6%（8例）的患兒僅經(jīng)右側(cè)S2單根傳入，在傳入數(shù)量的分布上，約60%的感覺沖動由S2傳入，37%由S3傳入，3%由S1傳入［2-4］。因此認(rèn)為人類性行為的敏感部位是有差異的。一旦正常的性敏感部位敏感度下降，潛在的性敏感部位如肛門直腸就有可能成為性敏感區(qū)域［4-6］，故自慰性直腸異物可能與性敏感部位改變有關(guān)。有研究結(jié)果提示［7］，腰椎間盤突出、椎管狹窄可引起骶、盆內(nèi)臟功能障礙而導(dǎo)致性功能障礙，這可能與臨床上自慰性直腸異物患者多見于中老年男性有關(guān)。

自慰性直腸異物雖然在臨床上不常見，通常根據(jù)明確的病史及輔助檢查可明確診斷，其治療可根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)及異物類型、大小而選擇不同的處理方法，治療上首選經(jīng)肛門異物取出術(shù)，盡量避免中轉(zhuǎn)開腹或直接開腹手術(shù)，經(jīng)肛門取異物時需有耐心和信心，本組28例均經(jīng)肛門取出異物，余3例因有腹膜炎體征時轉(zhuǎn)至開腹異物取出術(shù)治療。直腸異物應(yīng)及時自肛門取出，否則異物存留過久會導(dǎo)致腸道缺血壞死，本組有1例患者因就診時腸道已壞死、腹膜炎癥狀明顯行開腹手術(shù)取異物術(shù)治療。取異物時手法要盡可能地輕柔，避免操作粗暴導(dǎo)致直腸損傷加重。本組有1例因玻璃瓶破碎將肛管劃傷而轉(zhuǎn)開腹治療。

自慰性直腸異物診斷與治療相對比較簡單，患者術(shù)后恢復(fù)快。但其發(fā)病的具體心理及病理生理機制仍需進一步探討，性敏感部位移位及盆底神經(jīng)傳導(dǎo)的紊亂可能與其有關(guān)。

大多自慰性直腸異物患者合并性變態(tài)或為性盲，往往面臨著更多的壓力，卻很少得到社會的支持。早期的性健康教育和人文懷可能起到預(yù)防作用，但更應(yīng)重視這類患者的精神健康，予以及時、正確的疏導(dǎo)與引導(dǎo)等干預(yù)。