劉琳，鄭奇，向省平，潘柏莉，陳艷

1 四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院檢驗科 四川成都 610041

2 成飛醫(yī)院檢驗科 四川成都 610091

直腸神經內分泌腫瘤是起源于神經內分泌細胞的腫瘤，具有與癌相似的生物學結構，但與癌有不同的生物學特性，多發(fā)生于直腸黏膜腺體，緩慢延伸至黏膜下，后期呈灰白色或黃色質地堅硬的黏膜下腫物，其臨床表現為排便次數增多及大便變形、腹痛、腹瀉、大便帶血等，好發(fā)于胃、腸、胰腺等部位，男性發(fā)病率高于女性，它的發(fā)生被認為與遺傳因素有關［1-3］。隨著人們健康意識的提高及直腸內鏡技術的不斷發(fā)展，越來越多無明顯臨床癥狀的直腸神經內分泌腫瘤被檢出?，F階段，治療直腸神經內分泌腫瘤仍以外科手術治療為主，主要的手術入路方式有經腹入路、經括約肌入路、經骶部入路、經肛門入路四種，除經腹入路外，其他均為局部切除手術［4］。既往采用傳統(tǒng)局部切除術治療直腸神經內分泌腫瘤，雖然能取得一定療效，但該術式存在較大局限性，如手術操作空間較小、術野暴露欠佳及對機體造成損傷的風險較高等［5］。經肛門內鏡微創(chuàng)手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有操作方便、微創(chuàng)、安全、術后恢復快的特點，能獲得清晰的手術術野，有利于減少機體損傷，已經有研究運用TEM治療直腸神經內分泌腫瘤，并取得一定的療效［6］。本研究旨在進一步分析TEM治療直腸神經內分泌腫瘤患者療效及其對機體炎癥反應的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月于四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院與成飛醫(yī)院接受手術治療的108例直腸神經內分泌腫瘤患者的臨床資料，其中48例采用TEM手術治療（TEM組），60例采用傳統(tǒng)經肛門局部切除術（傳統(tǒng)組）。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參考國際疾病分類-10版（international classification of diseases 10threvision，ICD-10）中關于直腸神經內分泌腫瘤的診斷標準進行診斷［7］；（2）經病理學檢查證實為直腸神經內分泌腫瘤；（3）腫瘤病理學分級為G1、G2級；（4）未發(fā)生遠處轉移。排除標準：（1）合并其他部位的惡性腫瘤；（2）伴有腸梗阻、腸穿孔；（3）肝腎功能異常；（4）伴有血液系統(tǒng)疾??；（5）貧血、營養(yǎng)不良；（6）既往有開腹手術史。

1.3 手術方法

1.3.1 TEM組 首先根據腫瘤位置選擇合適的手術體位：若腫瘤位于直腸前壁，則患者采取頭低足高的俯臥折刀位；若腫瘤位于直腸側壁，則患者采取側臥位；若腫瘤位于直腸后壁，患者采取頭低足高的膀胱截石位。選擇合適的手術體位后，擴開肛門約4指寬，置入肛門內鏡微創(chuàng)手術儀器（德國RI CHARD WDL F公司，型號75438），插入直腸鏡后使腫瘤位于手術視野的下半區(qū)，以便觀察。定位后將直腸鏡固定于手術臺上，并保持腸道內CO2氣腹壓為15 mmHg左右。用超聲刀或電刀環(huán)周切除腫瘤（圖1），切除過程中盡量保證標本的完整性，并仔細移出肛門外，以備送檢。經病理檢驗確診為直腸神經內分泌腫瘤后，沖洗直腸腔至無活動性出血，倒刺線縫合切口（圖2），清理紗布、將肛門內鏡微創(chuàng)手術儀器撤出。

圖1 沿切除線將含病灶的整塊腸壁切除

圖2 倒刺線縫合切口

1.3.2 傳統(tǒng)組 首先依照腫瘤所在的部位，采取對應的手術體位：若腫瘤在直腸前壁，則患者采取頭低足高的俯臥折刀位；若腫瘤位于其他部位，患者則取頭低足高的膀胱截石位。手術部位采取常規(guī)消毒鋪巾，置氣囊，導尿管。人工擴開肛門約4指寬，將肛門撐開器至于肛內，進行探查，評估腫瘤的數目、硬度等指標后，依照臨床分期和術前診斷結果，來確定需要切除的范圍以及深度，標準與TEM術相同。最后，使用電刀將距腫物外緣約1.0 cm的樣本環(huán)周切除，然后送至病理科進行檢查，經病理檢驗確診為直腸神經內分泌腫瘤后，沖洗直腸腔直至創(chuàng)面完全止血，再使用可吸收縫線進行連續(xù)縫合，檢查沒有出血后，清點器械，完全正確后使用凡士林紗布填塞，退出肛門撐開器，手術完畢。術后1～2 d應視情況去除導尿管，術后2～3 d視情況去除紗布。

1.4 觀察指標

（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、住院時間，并記錄標本切緣陰性率。（2）實驗室指標：分別在術前、術后3 d采集2 mL靜脈血，離心20 min（3000 r/min），分離血清，經酶聯(lián)免疫檢測法測定血清C反應蛋白（Creactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。試劑盒購自美國R&D Systems公司，相關操作按照說明書進行。（3）觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0版本軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（xˉ±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用［n(%)］進行統(tǒng)計描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比

TEM組患者的手術時間、首次肛門排氣時間、平均住院時間均短于傳統(tǒng)組，術中出血量少于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）。見表2。TEM組和傳統(tǒng)組的標本切緣陰性率均為100.00%。

表2 兩組手術相關指標對比（xˉ±s）

2.2 兩組免疫指標對比

術前，兩組免疫指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后3 d，TEM組血清CRP、IL-6、IL-8水平均低于傳統(tǒng)組（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率對比

TEM組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，傳統(tǒng)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組免疫指標對比（xˉ±s）

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

3 討論

TEM術的操作主要依賴三大手術系統(tǒng)，分別為特殊直腸鏡、配套手術器械、成像系統(tǒng)。其中特殊直腸鏡自帶封閉系統(tǒng)，可持續(xù)充氣，確保直腸處于擴張狀態(tài)，增加手術操作空間［8］。此外，多功能氣壓調節(jié)吸氣設備的應用便于及時對直腸鏡頭進行沖洗，可保證術野清晰［9］。成像系統(tǒng)則與攝像頭連接，有利于輔助人員同步監(jiān)測、觀察手術過程，及時發(fā)現問題、解決問題。筆者通過臨床實踐，發(fā)現采用TEM術治療直腸神經內分泌腫瘤，能擴大手術操作空間，提高術野清晰度，減少組織創(chuàng)傷，促進術后機體功能恢復。

本研究發(fā)現與傳統(tǒng)經肛門局部切除術相比，TEM術式用于治療直腸神經內分泌腫瘤能縮短手術時間、首次肛門排氣時間及住院時間，并減少術中出血量，有利于促進患者術后機體功能恢復，提示TEM術式可能更具微創(chuàng)優(yōu)勢，對組織損傷更小，有利于術后正常生理機能的恢復。李青科等［10］開展回顧性分析，結果提示TEM治療低位直腸神經內分泌腫瘤可減少術中出血量，促進術后康復，與本研究結果符合。

本研究結果提示兩組術后3 d均出現不同程度炎癥反應，考慮這主要是由手術造成的機體創(chuàng)傷所致。然而，與傳統(tǒng)經肛門局部切除術相比，TEM術能減輕術后炎癥反應程度，具體表現為術后3 d的血清CRP、IL-6、IL-8水平低于傳統(tǒng)組。C反應蛋白是在機體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的蛋白質，又稱為急性蛋白，能激活補體，加強吞噬細胞的吞噬作用從而起到調理作用，能清除入侵機體的病原微生物和損傷或凋亡的組織細胞［11］。IL-6在傳遞信息、激活與調節(jié)免疫細胞、調節(jié)T細胞與B細胞活化及細胞增殖分化方面具有重要的作用［12］。IL-8除能促進血管形成外，還能吸引中性粒細胞與之結合，激活中性粒細胞起到殺菌的作用［13-14］。TEM術與傳統(tǒng)術式相比，組織損傷更輕，可緩解因手術創(chuàng)傷導致過強的應激反應。因此血清CRP、IL-6、IL-8水平相對較低。兩組并發(fā)癥發(fā)生率均比較低，且兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能和樣本量較小有關，亦可表明TEM手術的安全性。

綜上所述，與傳統(tǒng)經肛門局部切除術相比，TEM術用于治療直腸神經內分泌腫瘤患者能縮短手術時間及住院時間，減少術中出血量，對機體造成的創(chuàng)傷小，更具微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于促進機體功能恢復。