陸琳，陳斯，譚榮，郭漢婷，田寶霞

陜西漢中中心醫(yī)院 1消化科，2神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) 陜西漢中 723000

化療是中晚期結(jié)直腸癌的重要治療方案，能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高其生活質(zhì)量［1］。既往常用化療藥物主要經(jīng)靜脈給藥，易導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生［2］?？诜熕幬锝o藥方便，不會(huì)增加靜脈損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且口服化療藥物替吉奧和靜脈滴注藥物5-氟尿嘧啶對(duì)中晚期結(jié)直腸癌的臨床療效相當(dāng)［3］，因此替吉奧已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌化療。但患者院外口服化療藥物期間，難以獲得來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，故服藥依從性可能不佳，有報(bào)道［4］顯示口服化療藥物患者8個(gè)周期的完成率僅為71.4%。研究口服替吉奧依從性的影響因素，有助于制定個(gè)體化護(hù)理方案以提高患者用藥依從性，但國(guó)內(nèi)尚缺針對(duì)性分析結(jié)直腸癌患者口服替吉奧依從性及其影響因素的報(bào)道。因此，本研究分析結(jié)直腸癌患者口服替吉奧依從性及其影響因素，為今后制定個(gè)體化護(hù)理方案提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用立意抽樣法，選取2018年7月至2018年9月在本院收治的結(jié)直腸癌患者。樣本量計(jì)算公式［5］：其中α值取0.05，Zα2=1.96，δ為允許誤差，此處根據(jù)經(jīng)驗(yàn)取0.2，S為標(biāo)準(zhǔn)差，研究前期對(duì)30例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，采用Morisky服藥依從性問(wèn)卷［6］調(diào)查其依從性，得分為（6.53±1.43）分，S=1.43，則n≈196例，考慮問(wèn)卷無(wú)效情況，共納入200例患者，均接受SOX方案（替吉奧+奧沙利鉑）化療。根據(jù)納入研究時(shí)已經(jīng)過(guò)的化療周期，將患者劃分為化療早期組（經(jīng)過(guò)1～2個(gè)化療周期，93例）、化療中期組（經(jīng)過(guò)3～4個(gè)化療周期，62例）、化療晚期組（經(jīng)過(guò)5～8個(gè)化療周期，45例），三組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 三組研究對(duì)象一般資料對(duì)比

續(xù)表1

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查確診為結(jié)直腸癌；（2）首次接受化療，方案為SOX（替吉奧+奧沙利鉑）；（3）認(rèn)知及溝通能力正常，能夠獨(dú)立填寫(xiě)各量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）終末期結(jié)直腸癌接受姑息治療者；（2）腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者；（3）有精神病史患者；（4）伴嚴(yán)重全身感染、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、重要器官?lài)?yán)重功能不全者。

1.3 調(diào)查方案

采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表和Morisky服藥依從性問(wèn)卷對(duì)入組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，征得患者同意后發(fā)放問(wèn)卷，研究小組當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)回收，問(wèn)卷均有效回收。自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表用于調(diào)查患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、支付方式、家庭月收入、不良反應(yīng)情況、主要照顧者、對(duì)治療方案是否了解等一般資料。Morisky服藥依從性問(wèn)卷用于調(diào)查患者服藥依從性，問(wèn)卷為由8個(gè)條目組成的單維度自評(píng)量表，選擇“是”記0分，選擇“否”記1分，滿分為8分。總得分8分為依從性良好，6～7分為依從性中等，＜6分為依從性差。本研究以總得分8分為依從性良好，＜8分為依從性不佳，國(guó)內(nèi)報(bào)道［7］提示其總體Cronbach’sα=0.736，內(nèi)容效度指數(shù)為0.970。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］或（n）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料的多組間對(duì)比采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)及Nemenyi檢驗(yàn)；口服替吉奧依從性的影響因素分析采用逐步進(jìn)入的Logistics回歸分析，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者服藥依從性分析

200例患者中，服藥依從性良好者64例、中等者95例、差者41例。按已經(jīng)過(guò)的不同化療周期分組后，對(duì)比不同組患者服藥依從性，結(jié)果顯示，化療早期組服藥依從性好于其它兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；化療中期組服藥依從性與化療晚期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者服藥依從性對(duì)比［n(%)］

2.2 患者服藥依從性影響因素的單因素分析

化療早期組患者，已婚者服藥依從性好于未婚或離異者，完全自費(fèi)者服藥依從性差于部分自費(fèi)者，有不良反應(yīng)者服藥依從性差于無(wú)不良反應(yīng)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；化療中期組患者，不同年齡、文化程度、家庭月收入的患者服藥依從性分布不同（均P＜0.05），完全自費(fèi)者服藥依從性差于部分自費(fèi)者，有不良反應(yīng)者服藥依從性差于無(wú)不良反應(yīng)者，了解治療方案者服藥依從性好于不了解治療方案者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；化療晚期組患者，不同文化程度、家庭月收入的患者服藥依從性分布不同（均P＜0.05），完全自費(fèi)者服藥依從性差于部分自費(fèi)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者服藥依從性影響因素的單因素分析（n）

續(xù)表3

2.3 患者服藥依從性影響因素的多因素分析

以服藥依從性為因變量，化療早期組患者，納入婚姻狀況、支付方式、不良反應(yīng)情況為自變量；化療中期組患者，納入年齡、文化程度、支付方式、家庭月收入、不良反應(yīng)情況、是否了解治療方案為自變量，另考慮主要照顧者中，依從性良好者均集中于主要照顧者為子女及配偶，因此強(qiáng)制性納入主要照顧者；化療晚期組患者，納入文化程度、支付方式、家庭月收入為自變量，同時(shí)與化療中期組患者相似，強(qiáng)制性納入主要照顧者和是否了解化療方案，賦值方案見(jiàn)表4。經(jīng)逐步進(jìn)入的Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，化療早期組患者，婚姻狀況是服藥依從性良好的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05），發(fā)生不良反應(yīng)是依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；化療中期組患者，較高的文化程度、較高的家庭月收入、了解治療方案是服藥依從性良好的獨(dú)立保護(hù)因素（均P＜0.05）；對(duì)化療晚期患者，較高的家庭月收入是服藥依從性良好的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 各指標(biāo)賦值方案

表5 患者服藥依從性影響因素的多因素分析

3 討論

替吉奧為口服氟尿嘧啶抗癌藥，其主要成分為替加氟，能夠在活體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，進(jìn)而發(fā)揮抗癌作用，其療效與靜脈注射5-氟尿嘧啶接近，且不會(huì)導(dǎo)致靜脈損傷［8］?；颊咝鑷?yán)格按醫(yī)囑用藥，方可保證良好的化療效果，但臨床實(shí)踐顯示患者服藥依從性往往較差，Kim等［9］報(bào)道顯示按規(guī)定完成替吉奧維持治療計(jì)劃1年的患者僅占73.8%，而26.2%患者不遵醫(yī)囑而自主撤藥。本研究以Morisky服藥依從性問(wèn)卷調(diào)查患者在8個(gè)周期內(nèi)服藥依從性，結(jié)果顯示服藥依從性良好者僅占32.0%，與馬婷婷等［10］報(bào)道中的30.0%接近。研究患者服藥依從性的影響因素，可以開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，從而改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，化療早期患者服藥依從性最好，隨著化療周期的延續(xù)，患者服藥依從性逐漸下降，這與陳依琳等［11］針對(duì)口服卡培他濱依從性研究的報(bào)道一致。Hackshaw等［12］對(duì)143例口服化療藥物治療腎細(xì)胞癌患者進(jìn)行追蹤研究，結(jié)果也顯示患者服藥依從性逐月下降。這可能是因?yàn)殚_(kāi)始化療初期，醫(yī)護(hù)人員往往就治療方案對(duì)患者進(jìn)行深入指導(dǎo)，能夠使患者在短期內(nèi)對(duì)按囑用藥保持較高的重視，但化療開(kāi)始后，患者主要在門(mén)診接受治療，與醫(yī)護(hù)人員溝通較少，因此服藥依從性有所下降。可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)不同化療周期，患者服藥依從性有差異，研究經(jīng)過(guò)不同化療周期后患者服藥依從性的影響因素，有助于臨床開(kāi)展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，化療早期組患者，已婚者服藥依從性好于未婚或離異者（OR=1.231，95%CI:1.058～1.432），可能原因是已婚者能夠從配偶處得到監(jiān)督，其社會(huì)支持更充分，因此服藥依從性更好。有不良反應(yīng)者依從性差于無(wú)不良反應(yīng)者（OR=0.794，95%CI:0.658～0.958）。雖然與傳統(tǒng)靜脈化療相比，口服替吉奧不良反應(yīng)較輕，但仍可產(chǎn)生消化道反應(yīng)、皮膚黏膜反應(yīng)、疲乏等［13］，從而影響患者生活質(zhì)量，因此可能影響其服藥依從性。楊思雨等［14］報(bào)道提示社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、不良反應(yīng)可能影響患者服藥依從性，這與本研究結(jié)果相一致。

化療中期組患者多因素分析結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)過(guò)3～4個(gè)化療周期的患者，文化程度、家庭月收入及是否了解治療方案是其服藥依從性的影響因素，提示需要強(qiáng)化此階段患者對(duì)疾病及治療方案的理解，并盡可能減少其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以提升患者服藥依從性。

化療晚期組患者，年齡及不良反應(yīng)情況未見(jiàn)影響其服藥依從性，可能是因?yàn)榇穗A段化療療效已基本確定，患者已能夠確定化療完成后自身能否完全恢復(fù)其社會(huì)功能，同時(shí)患者已適應(yīng)不良反應(yīng)，因此不良反應(yīng)的影響也降低。此階段，家庭月收入是影響用藥依從性的獨(dú)立因素，意味著隨著化療周期的進(jìn)展，經(jīng)濟(jì)因素是影響患者服藥依從性重要因素。

綜上所述，隨著化療周期的增加，結(jié)直腸癌患者口服替吉奧依從性下降。經(jīng)過(guò)不同化療周期患者，口服替吉奧依從性的影響因素不一致，護(hù)理人員需要采取針對(duì)性干預(yù)措施。