張盟， 秦曄

闌尾炎手術(shù)治療已逐漸成為急性闌尾炎的首選治療方式，但是對(duì)于兒童患者來(lái)講，手術(shù)帶來(lái)的外科創(chuàng)傷、術(shù)后引起的并發(fā)癥、住院費(fèi)用等問(wèn)題確需面對(duì)；近年來(lái)人們對(duì)于闌尾功能有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，因此，使用非手術(shù)方式治療闌尾炎已引起廣泛關(guān)注，保守治療具有可避免手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、減少患者治療費(fèi)用、更易被患兒監(jiān)護(hù)人接受的優(yōu)勢(shì)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在面對(duì)急性闌尾炎、腸癰病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。我院使用大柴胡湯治療各類疾病有著確實(shí)的收效，本科室在對(duì)于中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)藥物治療的方案有著切實(shí)的療效及經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也有著使用加味大柴胡湯中西醫(yī)結(jié)合治療的方案治療急性闌尾炎的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月至2018年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的小兒急性闌尾炎患兒40例為研究對(duì)象，按擲幣法隨機(jī)分為對(duì)照組20例和觀察組20例。對(duì)照組中男11例，女9例；年齡7～14歲，平均年齡(11.75±1.59)歲。觀察組中男11例，女9例；年齡6～14歲，平均年齡(11.70±1.66)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界外科學(xué)會(huì)中《急性闌尾炎的診斷和管理》中闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中證屬腸癰(濕熱證)：腹痛甚劇，以右下腹痛為重、壓痛反跳痛，腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；可發(fā)熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌象可見舌紅苔黃膩，脈診見脈弦數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合闌尾炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤14歲；(3)患兒監(jiān)護(hù)者了解相關(guān)可能風(fēng)險(xiǎn)并同意接受非手術(shù)治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有心腦血管、肝、腎和造血功能障礙等一系列嚴(yán)重原發(fā)病者；(2)正在參與其他藥物臨床試驗(yàn)或與使用與試驗(yàn)藥有類似作用的患兒；(3)患兒依從性差不愿意參加試驗(yàn)，或不按治療方案治療的患兒。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過(guò)程中出現(xiàn)安全性問(wèn)題，需及時(shí)中止臨床試驗(yàn)，重新擬定相關(guān)治療方案；(2)參照《黃家駟外科學(xué)》[3]，如出現(xiàn)以下情況需中止保守治療，考慮手術(shù)治療，急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療后出現(xiàn)局限性腹膜炎；或突然出現(xiàn)高熱、腹痛等癥狀體征明顯加重趨勢(shì)。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 囑患者入院后禁食水，抗感染治療方案選用左奧硝唑氯化鈉注射液(南京圣和藥業(yè)股份有限公司)20 mg/(kg·d)，每12小時(shí)靜脈滴注1次。注射用鹽酸頭孢甲肟(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司)160 mg/kg，分3次靜脈滴注。必要時(shí)予體征監(jiān)測(cè)。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)湯劑治療，方用加味大柴胡湯，組成如下：柴胡、黃芩各10 g，黃連、枳實(shí)、厚樸各8 g，半夏、白芍各7 g，生大黃、金錢草、海金沙各5 g，每日1劑，水煎服200 mL，早晚各口服1次，所用中藥煎劑均由遼寧省中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮分發(fā)，以10 d為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒臨床療效及發(fā)熱、腹痛和麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛緩解時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。(1)顯效：治療3 d后患兒癥狀和體征較治療前降低≥4分；(2)有效：治療3 d后癥狀和體征較治療前緩解2～3分；(3)無(wú)效：治療3 d后癥狀和體征較治療前緩解<2分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=3.906，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒發(fā)熱、腹痛和壓痛、反跳痛緩解時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組患兒發(fā)熱、腹痛和壓痛、反跳痛緩解時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，at=7.339，8.342,P<0.01。

表2結(jié)果表明，兩組患兒退熱時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒腹痛和壓痛、反跳痛緩解時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療第3、7天時(shí)觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療第7天時(shí)觀察組C反應(yīng)蛋白顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，at=2.681，P<0.05；bt=3.126，3.341，P<0.01。

3 討論

急性闌尾炎為我國(guó)臨床常見急腹癥[5]之一，而且病情趨于年輕化，青少年及兒童尤為常見[6]。近年以來(lái)通過(guò)對(duì)闌尾功能的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，所以現(xiàn)在臨床上既往認(rèn)為小兒闌尾壁相對(duì)薄弱,腹中大網(wǎng)膜仍處于發(fā)育中,闌尾相對(duì)較易于穿孔且炎癥且不易局限,所以一般選擇手術(shù)治療。但近來(lái)發(fā)現(xiàn)，小兒闌尾生理結(jié)構(gòu)上基底部相對(duì)寬大，呈漏斗狀，排空相對(duì)較快，因而不易發(fā)生梗阻的特點(diǎn)，因此可考慮中醫(yī)藥非手術(shù)治療方式[7]。

從本研究結(jié)果看，使用加味大柴胡湯中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后對(duì)于患兒退熱方面沒(méi)有確切意義，但對(duì)于患兒腹痛、壓痛及反跳痛的緩解相對(duì)比普通西醫(yī)治療有著確切的優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)理論上講，疼痛機(jī)制可為“不通則痛”，此方主要功效為通腑泄熱，利濕解毒。本次方中重用黃芩、柴胡和解少陽(yáng)，苦辛開泄，恢復(fù)其升降出入之性；調(diào)節(jié)升降氣機(jī)后另取枳實(shí)、大黃行氣導(dǎo)滯，蕩涂實(shí)熱，可有清熱化瘀，調(diào)通氣機(jī)的功效，此功效對(duì)癥患者“不通則痛”之證。兩組疼痛緩解時(shí)間比較，觀察組明顯縮短，從而可知使用加味大柴胡湯中西醫(yī)結(jié)合治療，在疼痛癥狀及體征方面可得到更為可觀的效果。

分析本次臨床觀察數(shù)據(jù)，相同治療時(shí)間內(nèi)觀察組比對(duì)照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平更低，下降幅度更大，進(jìn)而可知，使用加味大柴胡湯聯(lián)合治療對(duì)于患兒炎癥的控制較單純西醫(yī)治療更加明顯，且炎癥消退速度較單純西醫(yī)用藥更快。作用機(jī)制分析為，現(xiàn)代藥理學(xué)已有研究表明，本次使用湯劑中的大黃含有蒽醌衍生物，經(jīng)藥理研究后其具有消除內(nèi)毒素以及抗菌的作用[8]。而近年進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有：(1)破壞并抑制細(xì)菌合成，抑制炎性因子活化、表達(dá)，具有免疫上的雙向調(diào)節(jié)，抗炎、抗病毒、減輕內(nèi)毒素的作用；(2)促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而促進(jìn)消化功能恢復(fù)，腸黏膜水腫也可受其影響，甚至具有保護(hù)腸黏膜功能[8-9]。方中用藥黃芩中主要化學(xué)成分中具有黃芩苷和黃芩素，這兩者具有干擾花生四烯酸的代謝通路，從而達(dá)到解熱抗炎的目的。枳實(shí)在藥理研究上同樣有減輕腸道刺激，通過(guò)抑制腫瘤壞死因子Α、白細(xì)胞介素-6等炎性因子的釋放，進(jìn)而有抗炎抗菌的作用[10-11]。

從臨床治療總有效率方面分析，對(duì)比數(shù)據(jù)可知使用中醫(yī)藥治療的總有效率明顯優(yōu)于單純使用西藥治療，說(shuō)明使用加味大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療可以明顯提高對(duì)濕熱型小兒急性闌尾炎的治療效果。從中醫(yī)理論上分析急性闌尾炎，其應(yīng)證屬“腸癰”范疇[12]。加味大柴胡湯在治療濕熱證腸癰病上，古籍經(jīng)典《本草綱目》中指出：柴胡苦可平微寒，平少陽(yáng)之熱；黃芩味苦且薄，藥力中枯而飄，能瀉肺火清利百脈；大黃味苦，藥性大寒，可蕩滌積滯，通利水谷；枳實(shí)味苦且性微寒，下氣消食，力可開積進(jìn)而破結(jié)。諸藥共用，可直達(dá)少陽(yáng)陽(yáng)明，擊退邪熱，從而和解少陽(yáng)，古有言表里雙解，大柴胡也。方中以柴胡、黃芩為君藥，柴胡可有疏解少陽(yáng)之邪的功效，而黃芩主用于清泄少陽(yáng)之熱。此兩藥共用，既可和解清熱，又具和解少陽(yáng)之邪。以大黃、枳實(shí)為臣，大黃藥性甚速，走而不守，具有勇往直前之迅利，推堅(jiān)蕩滌的特點(diǎn)[13]。其藥性和組方特點(diǎn)甚利于辨證后屬濕熱型急性闌尾炎。且現(xiàn)代西醫(yī)非手術(shù)治療小兒急性闌尾炎，有著一些收效，但仍具有局限性且需面對(duì)許多難題，如對(duì)小兒的藥理毒性及闌尾膿腫形成的抗炎治療的有效性上[14]，而使用中醫(yī)藥治療腹痛病，辯證與辨病靈活結(jié)合，治療方法不單拘于西藥治療，治療方案上相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)[15]。

綜上所述，使用加味大柴胡湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療的臨床療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，可在今后的臨床工作中進(jìn)行推廣工作，從而使祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展其特有優(yōu)勢(shì)。