楊陽(yáng)， 呂楠， 萬(wàn)凱， 張曉東， 尚清

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。痙攣型腦癱是腦性癱瘓的主要分型，約占所有腦癱患兒的60%～70%，是臨床上導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)殘疾的重要疾病之一[1-3]。痙攣可限制患兒四肢及軀干的運(yùn)動(dòng)范圍，并可誘發(fā)形成固定化的異常姿勢(shì)和關(guān)節(jié)攣縮，引發(fā)相應(yīng)的生物力學(xué)及形態(tài)學(xué)改變，較大影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[4-5]，從而導(dǎo)致他們參與生活、感受外界環(huán)境和體會(huì)社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)明顯減少，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6]。因此，科學(xué)、有效的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案對(duì)于提高痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)能力尤為重要。我院近幾年通過(guò)引入國(guó)外康復(fù)技術(shù)和進(jìn)行大量臨床應(yīng)用，總結(jié)得出運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法[7]。本文旨在研究運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法對(duì)痙攣型腦癱患兒坐位功能訓(xùn)練的指導(dǎo)作用，為腦癱的康復(fù)治療提供新的治療思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至11月河南省兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)排列表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡24～66個(gè)月，平均(46.87±13.95)個(gè)月；痙攣型四肢癱13例，雙癱11例，偏癱6例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡28～70個(gè)月，平均(47.03±14.34)個(gè)月；痙攣型四肢癱11例，雙癱11例，偏癱8例。兩組患兒在性別、年齡、疾病分型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015年)》制定的痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)坐位姿勢(shì)異常，GMFCS分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)無(wú)手術(shù)史；(4)無(wú)服用或注射抗痙攣藥物史；(5)患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他類型的腦癱；(2)嚴(yán)重視聽(tīng)及智力障礙；(3)癲癇發(fā)作期；(4)遺傳代謝性疾病。

1.5 治療方法 采用單盲法對(duì)兩組康復(fù)治療師進(jìn)行功能訓(xùn)練培訓(xùn)，兩組患兒均給予每周6 d訓(xùn)練，28 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息7～10 d，共治療3個(gè)療程。

1.5.1 對(duì)照組 采用以Bobath療法為主綜合康復(fù)治療，按照患兒實(shí)際病情，制定康復(fù)訓(xùn)練方案。(1)功能訓(xùn)練：對(duì)患兒的痙攣肌群進(jìn)行被動(dòng)牽伸，被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)；抑制異常坐位模式，促通正常坐位姿勢(shì)的控制；骨盆及軀干關(guān)鍵點(diǎn)控制等；坐位平衡訓(xùn)練，每次30 min，每日2次。(2)物理因子治療：對(duì)痙攣的拮抗肌群進(jìn)行肌電生物反饋及蠟療治療，每日各1次，每次20 min。(3)推拿：對(duì)痙攣肌群及經(jīng)絡(luò)按摩，以達(dá)舒筋解痙、滑利關(guān)節(jié)，每日1次，每次20 min。

1.5.2 觀察組 康復(fù)治療前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法評(píng)估坐位異常姿勢(shì)，根據(jù)結(jié)果制定康復(fù)治療方案。功能訓(xùn)練采用以下方法，每次30 min，每日2次；其余治療同對(duì)照組。具體坐位異常姿勢(shì)分析及訓(xùn)練方法，(1)異常姿勢(shì)Ⅰ：患兒長(zhǎng)坐位時(shí)骨盆后傾，膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，軀干代償性前屈，無(wú)法維持正常坐位；端坐位時(shí)，軀干可保持直立位。運(yùn)動(dòng)學(xué)分析：經(jīng)肌張力檢查，腘繩肌、內(nèi)收肌肌張力增高。腘繩肌中股二頭肌長(zhǎng)頭起于坐骨結(jié)節(jié)，短頭起于股骨粗線，長(zhǎng)、短頭均止于脛骨外面于腓骨，其痙攣造成骨盆后傾，膝關(guān)節(jié)屈曲，重心落于坐骨結(jié)節(jié)后緣；內(nèi)收肌肌群痙攣導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，坐位支撐面變小，軀干出現(xiàn)代償性前屈；于端坐位時(shí)患兒可保持軀干直立位，表明患兒軀干姿勢(shì)肌控制能力可，異常姿勢(shì)主要是由于內(nèi)收肌、腘繩肌肌張力高所致。訓(xùn)練方法：患兒取長(zhǎng)坐位于30°楔形墊上，治療師在患兒后方將雙手置于患兒膝關(guān)節(jié)上面，并給予適度的壓力，盡量保持膝關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)呈外展外旋位，另一治療師或家長(zhǎng)在左右前上方引導(dǎo)患兒夠物，從而誘導(dǎo)患兒重心左右轉(zhuǎn)移，達(dá)到緩解腘繩肌、內(nèi)收肌痙攣的目的。(2)異常姿勢(shì)Ⅱ：患兒長(zhǎng)坐位時(shí)骨盆后傾，膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，軀干代償性前屈；端坐位時(shí)，軀干前屈、骨盆前傾，無(wú)法維持正常坐姿。運(yùn)動(dòng)學(xué)分析：經(jīng)運(yùn)動(dòng)解剖、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)分析患兒異常姿勢(shì)主要是由于腹部肌群力量弱，腹內(nèi)壓低，造成軀干前屈、骨盆前傾，長(zhǎng)坐位時(shí)雙下肢呈緊張性骨盆后傾，膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。訓(xùn)練方法：在采用異常姿勢(shì)Ⅰ訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上增加以下訓(xùn)練：①患兒取仰臥位，治療師用空手掌緩慢輕拍其肚臍下2 cm處腹橫肌部位，刺激腹橫肌收縮，促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，增加腹內(nèi)壓。②深吸氣及深呼氣下抗阻訓(xùn)練，增加腹部肌群力量。③仰臥位雙下肢直腿抬高保持訓(xùn)練，增加腹部肌群力量。(3)異常姿勢(shì)Ⅲ：患兒長(zhǎng)坐位時(shí)骨盆后傾，膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，軀干代償性前屈；端坐位時(shí)，軀干可短暫保持直立位，坐位前后、左右平衡無(wú)法建立。運(yùn)動(dòng)學(xué)分析：經(jīng)運(yùn)動(dòng)解剖、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)分析患兒主要由于脊柱周?chē)g帶和深層肌肉的穩(wěn)定性差，不能長(zhǎng)時(shí)間保持軀干直立。訓(xùn)練方法：在采取異常姿勢(shì)Ⅰ和異常姿勢(shì)Ⅱ訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上增加以下訓(xùn)練。①患兒端坐于巴氏球上，治療師在其后方，將雙手置于患兒骨盆，緩慢、小范圍做重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，誘導(dǎo)患兒自主調(diào)整軀干、脊柱控制，增加中軸骨穩(wěn)定。②患兒置于懸吊方形晃板上，在動(dòng)態(tài)平面上訓(xùn)練坐位姿勢(shì)控制，增加核心穩(wěn)定性。

1.6 觀察指標(biāo) (1)粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(gross motor function measure，GMFM)B區(qū)評(píng)分：B區(qū)為坐位功能區(qū)，包括20個(gè)評(píng)測(cè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～3分，總分60分[8-9]。所得分值越高，坐位功能越好。(2)Berg平衡量表從靜態(tài)平衡與動(dòng)態(tài)平衡來(lái)評(píng)測(cè)腦癱患兒平衡功能的實(shí)際情況，包括14個(gè)動(dòng)作條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～4分，總分56分[10-11]。所得分值越高，平衡功能越好。評(píng)估選擇在安靜室內(nèi)，由患兒家長(zhǎng)陪同進(jìn)行，室溫22～25 ℃。評(píng)估人員由同一康復(fù)醫(yī)師評(píng)估，該醫(yī)師對(duì)分組不知情。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM量表B區(qū)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后GMFM量表B區(qū)評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=-11.157，-12.779，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=2.074，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前兩組患兒GMFM量表B區(qū)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒GMFM量表B區(qū)評(píng)分顯著高于治療前，且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒Berg平衡量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒Berg平衡量表評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，at=-9.129，-15.428，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-2.116，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組患兒Berg平衡量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒Berg平衡量表評(píng)分顯著高于治療前，且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

痙攣型腦癱的異常坐姿不僅阻礙患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，同時(shí)也影響了視覺(jué)、上肢功能[12-13]、呼吸及肺功能、言語(yǔ)功能、進(jìn)食能力等方面發(fā)育，嚴(yán)重影響患兒日常生活能力。坐位是抗重力發(fā)展中的重要階段，在兒童運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知發(fā)育史上起著里程碑式的作用。良好的脊柱抗重力及穩(wěn)定性為站立與步行創(chuàng)造有利條件，對(duì)平衡功能的發(fā)展和核心肌群的發(fā)育起著重要作用[7]。

目前，國(guó)外許多國(guó)家有運(yùn)用運(yùn)動(dòng)學(xué)分析方法評(píng)估及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)報(bào)道[14-18]，與本課題研究相似；國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道多是運(yùn)用Peabody、GMFM方法評(píng)估，治療是以Bobath療法為主綜合康復(fù)治療方法，輔以傳統(tǒng)康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法是根據(jù)兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，結(jié)合運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、生物力學(xué)等，分析完成功能活動(dòng)所需要的運(yùn)動(dòng)元素是否缺失或異常，找出運(yùn)動(dòng)障礙所在，有針對(duì)性的進(jìn)行康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)元素，是完成一種功能活動(dòng)所需要的運(yùn)動(dòng)單元，包括骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉、筋膜、運(yùn)動(dòng)順序、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知等，任何功能活動(dòng)都是由若干個(gè)運(yùn)動(dòng)元素組成。根據(jù)運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法，正確坐位姿勢(shì)的運(yùn)動(dòng)元素包含三個(gè)：(1)作為坐位支撐面的髖帶(主要肌群有：內(nèi)收大肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌等)以適度的張力保持平衡；(2)軀干姿勢(shì)肌(主要肌群有：膈肌、腹橫肌、腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、腰方肌、豎脊肌、背闊肌等)以適度的張力保持平衡；(3)脊柱周?chē)g帶和深層肌肉(主要肌群有：棘間韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶、棘間肌、多裂肌等)以適度的張力保持平衡，維持脊柱的穩(wěn)定直立。

本研究采用運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法找出痙攣型腦癱坐位運(yùn)動(dòng)障礙所在，針對(duì)性制定康復(fù)計(jì)劃。研究中觀察組有符合異常姿勢(shì)Ⅰ 10例，符合異常姿Ⅱ 16例，符合異常姿勢(shì)Ⅲ 4例。結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)后GMFM量表B區(qū)總分、Berg平衡量表總分顯著提高；干預(yù)后觀察組B區(qū)總分及Berg平衡量表總分明顯優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組采用的以Bobath為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)綜合康復(fù)治療，以降低肌張力、緩解肌痙攣的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為主，神經(jīng)發(fā)育療法雖可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，但無(wú)法保證運(yùn)動(dòng)質(zhì)量[19]，不能找出功能障礙的根源，做不到針對(duì)性訓(xùn)練；雖然可以改善患兒坐位功能，但僅停留在《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(ICF-CY)的身體功能、結(jié)構(gòu)水平，而且治療中患兒處于被動(dòng)地位，缺少興趣和娛樂(lè)體驗(yàn)。觀察組采用運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法找出導(dǎo)痙攣型腦癱患兒坐位單個(gè)或多個(gè)缺失或異常的運(yùn)動(dòng)元素，訓(xùn)練時(shí)做到有的放矢，以誘導(dǎo)下主動(dòng)訓(xùn)練為主，強(qiáng)調(diào)身體功能、結(jié)構(gòu)，活動(dòng)及參與三個(gè)水平的能力，同時(shí)與患兒感興趣的玩具、游戲相結(jié)合，寓教于樂(lè)，符合ICF-CY[20-23]的理念。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法指導(dǎo)痙攣型腦癱的康復(fù)訓(xùn)練療效顯著，值得在臨床推廣和普及。嬰幼兒在抬頭、翻身、坐、爬、站立、行走等每一個(gè)階段的發(fā)育都是由多個(gè)運(yùn)動(dòng)元素協(xié)同完成的，今后繼續(xù)將運(yùn)動(dòng)學(xué)分析法在痙攣型腦癱的爬行、站立以及步行功能訓(xùn)練方面做進(jìn)一步臨床研究。