張永超， 高罡

肺炎是指好發(fā)于嬰幼兒，臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸急促、咳嗽、脫水等，常合并心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、胃腸功能失調(diào)、感染性休克等，不及時(shí)治療將威脅患兒生命[1]。臨床治療主要以鎮(zhèn)咳平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等對(duì)癥治療為主，目前報(bào)道常見氨溴索治療重癥肺炎患兒或老年患者，單獨(dú)使用具有一定療效，但無法從根本上控制病情，故常見氨溴索與酚妥拉明、布地奈德、人免疫球蛋白等聯(lián)合治療[2-3]。我中心用氨溴索聯(lián)合人免疫球蛋白治療在重癥肺炎患兒取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2018年8月洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心收治的重癥肺炎患兒86例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組中男21例，女22例；年齡3個(gè)月至14歲，平均年齡(3.04±0.33)歲；病程3～11 d，平均病程(5.21±1.02)d；合并心力衰竭7例，合并呼吸衰竭5例，其他5例。對(duì)照組中男25例，女18例；年齡6個(gè)月至13歲，平均年齡(3.16±0.41)歲；病程2～10 d，平均病程(4.89±0.92)d；合并心力衰竭6例，合并呼吸衰竭7例，其他5例。兩組患兒在性別、年齡、病程、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡<14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；(2)合并腎臟等器官病變；(3)對(duì)研究藥物過敏或有禁忌證；(4)服用影響研究結(jié)果藥物；(5)無法配合者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患兒入院后接受肺部感染控制、呼吸支持、糾正酸中毒等基礎(chǔ)治療，合并心力衰竭者根據(jù)具體誘發(fā)因素給予抗病毒等治療，早期入院后根據(jù)本地病原流行病學(xué)資料、患兒情況等予以不同抗生素治療，待病原菌檢查明確后，調(diào)整抗生素藥物針對(duì)性治療。觀察組患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予鹽酸氨溴索葡萄糖注射液(江蘇亞邦生緣藥業(yè)有限公司)聯(lián)合人免疫球蛋白(深圳市衛(wèi)武光明生物制品有限公司)治療，氨溴索靜脈滴注，每次10～15 mg，每日2次；人免疫球蛋白靜脈滴注，400 mg/(kg·d)，連續(xù)治療3～5 d。

1.6 觀察指標(biāo) (1)兩組臨床療效：(2)電解質(zhì)指標(biāo)：治療前后采用離子選擇點(diǎn)解法檢測(cè)患兒血鉀、血鈉、血氯及血鈣。(3)B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)及神經(jīng)肽(neuropeptide Y，NPY)水平：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BNP，采用放射免疫法檢測(cè)NPY。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：治療5 d后氣喘、咳嗽、體溫等癥狀、X線胸片、肺部啰音均恢復(fù)正常；(2)有效：治療5 d后大部分臨床癥狀消失或明顯緩解；(3)無效：治療5 d后臨床癥狀體征均無改善[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.497，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒電解質(zhì)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組血清電解質(zhì)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，at=3.728，-3.801，-2.830，-6.557，-9.368，-6.646，-4.666，-9.367，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=2.163，3.471，2.369，2.511，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療后兩組血鉀、血鈉、血氯、血鈣水平較治療前均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組上述血清電解質(zhì)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組BNP與NPY值比較 治療后兩組BNP、NPY水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組BNP、NPY水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BNP與NPY值比較

注：與治療前比較，at=2.855，3.926，6.655，6.671，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=2.132，2.296，P<0.05

3 討論

嬰幼兒多發(fā)、易發(fā)肺炎的原因主要與其免疫系統(tǒng)發(fā)育欠成熟，對(duì)病原菌抵御力不足有關(guān)，其呼吸道狹窄，彈力組織缺乏，纖毛運(yùn)動(dòng)功能未發(fā)育完全，氣管分泌物無法得到有效清除，感染病原菌后組織充血水腫，加劇氣道狹窄，分泌物阻塞氣管，故可見重癥肺炎小兒表現(xiàn)出呼吸困難、缺氧等臨床癥狀，給予有效治療措施干預(yù)對(duì)阻斷病情進(jìn)展有積極意義[6]。

本研究結(jié)果表明氨溴索聯(lián)合人免疫球蛋白干預(yù)重癥肺炎療效優(yōu)于對(duì)照組。重癥肺炎患兒呼吸道中性細(xì)胞大量壞死，形成濃痰黏液，排出困難，溶解黏痰是氨溴索的主要作用，其作用機(jī)制是通過促使溶酶體釋放，抑制呼吸道黏蛋白分泌，同時(shí)增加漿液分泌而稀釋黏痰，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，降低黏痰在呼吸道的吸附性，從而發(fā)揮溶解黏痰、排出黏痰作用[7]，故而可見兩組患兒癥狀、體征均得到一定緩解。人免疫球蛋白提取于健康人血清，主要以丙種球蛋白為主，具有免疫調(diào)節(jié)和免疫替代作用[8]。在氨溴索基礎(chǔ)上給予人免疫球蛋白靜注，一方面能夠有效緩解患兒氣道堵塞，呼吸困難等癥狀，一方面可直接補(bǔ)充患兒機(jī)體免疫蛋白不足情況，提高患兒免疫力和病原菌抵抗力。目前認(rèn)為，合胞病毒是小兒肺炎的主要致病菌，該菌能夠誘導(dǎo)細(xì)胞融合，減少患兒機(jī)體的T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞數(shù)量，在患兒本身免疫功能尚未成熟的基礎(chǔ)上，免疫細(xì)胞的減少無疑進(jìn)一步降低患兒抵抗力和免疫力，氨溴索溶解痰液僅為對(duì)癥治療，聯(lián)合人免疫球蛋白則能從根本上解決問題。

有研究表明，重癥肺炎多合并電解質(zhì)紊亂，電解質(zhì)水平與重癥肺炎病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后相關(guān)，重癥肺炎小兒具有一定程度的呼吸受限、缺氧等癥狀，這些癥狀使患兒心排出血量不足，細(xì)胞膜通透性增加，引起機(jī)體一系列應(yīng)激和代償，最終表現(xiàn)為血鈉、血鈣等降低[9]。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患兒血鈉、血鉀、血鈣、血氯均較低，經(jīng)治療后得到顯著提升，符合前文所述，說明氨溴索聯(lián)合人免疫球蛋白或能通過減輕癥狀，調(diào)節(jié)免疫間接達(dá)到糾正電解質(zhì)平衡的作用，電解質(zhì)紊亂得到糾正后反作用于療效，相互促進(jìn)。為進(jìn)一步驗(yàn)證氨溴索聯(lián)合人免疫球蛋白的作用，我們觀察兩組患兒血清BNP和NPY水平，BNP為左心功能的特異、敏感指標(biāo)，其值變化能夠反映心功能情況，能夠判定重肺炎合并心力衰竭患兒或可疑心力衰竭的療效和預(yù)后；NPY作為一類神經(jīng)遞質(zhì)，同樣能夠反映重癥肺炎病情和心臟功能[10]。本研究結(jié)果表明，氨溴索聯(lián)合人免疫球蛋白治療患兒BNP和NPY降低更顯著，說明觀察組患兒病情改善更好，對(duì)于合并心力衰竭患兒其心功能也到了改善，心力衰竭程度減輕，提示二藥聯(lián)合，協(xié)同效用更強(qiáng)，臨床用藥應(yīng)注意在對(duì)癥治療的同時(shí)聯(lián)合免疫增強(qiáng)藥物能取得更好療效，但由于條件所限，是否氨溴索或人免疫球蛋白單獨(dú)使用也有聯(lián)合應(yīng)用的效果仍為可知，這是本研究后續(xù)研究方向。

綜上所述，氨溴索聯(lián)合人免疫球蛋白治療能有效改善重癥肺炎患兒病情，糾正電解質(zhì)紊亂，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。