英勇

摘要：2018年12月24日，國務院提交全國人大常委會審議的報告顯示，我國醫(yī)療費用快速增長給醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行帶來較大壓力，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當期赤字。醫(yī)保費用的控制成了政府、醫(yī)院及整個社會關注的焦點。本文在基于相關文獻研究以及自己多年工作實踐情況下，就如何確保醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的真實、準確、完整、及時性，進而探析醫(yī)保費用控制中運用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析思考。

關鍵詞：醫(yī)院? ?醫(yī)保? ?數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析? 醫(yī)保費用控制

一、概述醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作思路

（一）從會計結算為目的統(tǒng)計分析

主要是以醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構兩者間的醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)為途徑。定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門把各診療科室產(chǎn)生的醫(yī)保費用同醫(yī)保經(jīng)辦機構傳輸數(shù)據(jù)進行費用、人次等數(shù)據(jù)進行比對、并完成結算。賬目復核無誤后便可獲得所需醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，進而對這些數(shù)據(jù)進行科學有效地分類匯總，從而為定點醫(yī)療機構提供有效地預算支持、預警指標以及數(shù)據(jù)分析等。

（二）以管理為目的進行統(tǒng)計分析

以管理為目的進行有效的統(tǒng)計分析是醫(yī)保定點機構的側重點，可以為醫(yī)保費用控制決策提供主要依據(jù)。主要有以下幾個途徑。一是從病種上進行分析。在實際的分析過程中，我們將同一病種以月度、季度以及全年數(shù)據(jù)來進行匯總和分析，再將這些數(shù)據(jù)與同期數(shù)據(jù)進行相互比對和分析，展示出各病種間醫(yī)保費用的趨勢。二是從費用構成比例上進行分析。如分析某病種中所消耗中、西藥費以及檢查費等比例情況，再分析藥費、檢查及住院等費用在超支費用的的占比情況。這種層層遞進的分析可以很好地確定在一個時間段內(nèi)某個病種造成走動的原因及其費用構成。三是從目錄外項目上進行分析。如一些較為貴重的材料、藥品以及耗材等以病種來進行測算，即可得到這些目錄外費用在病種中的超支比重，再將金額和定額相比對，得出是否已經(jīng)超出了醫(yī)保部門所撥付的定額，從而為后續(xù)選擇材料提供有力支撐。

二、醫(yī)保費用控制中存在的問題及原因

首先是改革措施不強。醫(yī)保政策整體協(xié)調(diào)性有待進一步增強，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革還需進一步聯(lián)動，藥品、耗材價格虛高問題仍較突出，其次是可持續(xù)性壓力加大。醫(yī)療費用快速增長給醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行帶來較大壓力，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當期赤字，個別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計赤字。三是費用結構有待優(yōu)化。衛(wèi)生總費用花在大醫(yī)院相對較多，流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相對較少;各地人均衛(wèi)生總費用差異較大，區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生服務水平仍欠均衡;公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的診察、治療、手術、護理等收入占比較低。

三、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的全面、及時以及真實

2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率為9.1%，將增長幅度控制在了10%以下。但其快速增長的勢頭已非常明顯。醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析是醫(yī)保費用控制的根基，基礎在于“統(tǒng)計”二字。因此，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計同樣適用于統(tǒng)計法中對統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實性、準確性、完整性、及時性的要求。

（一）堅持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的真實性

對于醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計真實性工作，其關鍵在于相關人員工作態(tài)度。因相關信息系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)以及醫(yī)保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計等相關原始數(shù)據(jù)通常是以人工錄入為主。為此，醫(yī)院應當由客觀制度措施方面著手確保相關數(shù)據(jù)的真實性，避免主觀因素的影響。例，在進行信息數(shù)據(jù)錄入工作時，可安排2人進行，一人錄入，另一人復核檢查。

（二）堅持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的準確性

統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量是統(tǒng)計工作的生命，準確性是統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量在統(tǒng)計信息客觀真實性方面的體現(xiàn)，是醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用者的首要要求。醫(yī)保統(tǒng)計工作既有基礎工作的繁瑣性，又有政策法規(guī)的原則性，必須保證各種數(shù)據(jù)計算的精準性，從而為決策者更好的服務。

（三）堅持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的完整性

多樣化的醫(yī)療服務，以及病患者需求的多樣化醫(yī)保服務，使得醫(yī)保費用控制應當做好醫(yī)保數(shù)據(jù)完整性工作。此項工作要整合醫(yī)院醫(yī)?？埔约柏攧湛仆献?，同時各有關科室也要一同配合完成。就某個三甲醫(yī)院來說，其醫(yī)?？谱裾詹》N分屬科室進行統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)。另外，醫(yī)院負責醫(yī)保的科室還有運用互聯(lián)網(wǎng)或其他溝通軟件平臺和各個科室實現(xiàn)實時交流，并把數(shù)據(jù)做匯總保存，達到全覆蓋的效果。

（四）堅持醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作的及時性

對于醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計及時性工作，應配以應用各類HIS將內(nèi)部相關數(shù)據(jù)供醫(yī)?？剖褂谩＠?，就某病種影像檢查費用統(tǒng)計中，利用PACS技術系統(tǒng)與有關檢查申請單進行統(tǒng)計工作;就某病種人數(shù)統(tǒng)計工作，可利用掛號系統(tǒng)、配藥發(fā)藥系統(tǒng)以及磁卡系統(tǒng)等進行統(tǒng)計。由此可見，相關醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作要配以不同信息系統(tǒng)進行寫作，實現(xiàn)彼此間互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時性。

四、切實完成好醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析工作，確保醫(yī)療費用有效控制

（一）明確醫(yī)院管理主導地位

定點醫(yī)療機構應實行多層協(xié)調(diào)，上下監(jiān)控、分級實施的管理體制來進行醫(yī)療費用控制。醫(yī)院領導授權，醫(yī)保辦公室為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務人員以及財務室和相關管理部門，實行綜合性控制措施。利用醫(yī)保系統(tǒng)對醫(yī)保住院患者的治療、檢查情況等其他醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，密切掌控，發(fā)現(xiàn)普通疾病高收費等“異動”情況，立即嚴格審核，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室和部門，限期整改。

（二）對醫(yī)生進行績效考核管理

將醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)務人員績效考核掛鉤。醫(yī)務人員在診療過程中要嚴格遵守各項診療常規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，做到因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，禁止過度醫(yī)療;嚴禁超量、超限、重復用藥;嚴禁實施與病情不相符的檢查、治療、用藥。將此項工作納入醫(yī)院績效考核管理的一個重要指標，采取建立一種激勵約束機制的方式，來達到醫(yī)保費用控制指標快速完成的目的。如超出醫(yī)保費用控制指標的1%，扣發(fā)獎勵性績效工資的5%，完成者獎勵5%。

（三）合理調(diào)整醫(yī)院運行成本

我國公立醫(yī)院占全國醫(yī)療資源總量的90%，處于絕對的壟斷地位。這些公立醫(yī)院不斷通過購買先進儀器，擴大病區(qū)等手段增加效益。醫(yī)院只有對醫(yī)療成本進行合理控制才能有效的控制醫(yī)療保險費用的增加。進行成本核算就是通過嚴格的統(tǒng)計手段，倒逼醫(yī)療機構不斷節(jié)約開支，主動降低醫(yī)療成本，來實現(xiàn)自我發(fā)展。在實際的診療活動中，其實醫(yī)院可以通過合理使用基本藥物目錄，減少重復檢查率，提高病床利用率，和降低誘導性醫(yī)療費用的支付等措施來有效降低醫(yī)療成本。以促使醫(yī)療資源的利用達到最大化，從而有利于醫(yī)保費用的有效控制。

（四）基于醫(yī)保數(shù)據(jù)對患者治療費用進行適當控制

當前，我國的醫(yī)療保險制度沒有限制參保人的就醫(yī)行為，也就是他們有選擇醫(yī)療機構和醫(yī)療方式的權利。參保患者選擇醫(yī)療機構，首先想到的就是大醫(yī)院，認為大醫(yī)院服務質(zhì)量好，醫(yī)生水平高。但實際上并非如此，這種情況不但導致不少醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費，同時也是造成醫(yī)保費用支出近些年來劇增的重要因素之一。針對該問題，筆者認為廣大醫(yī)院科室醫(yī)護人員應有責任將我國醫(yī)保政策宣傳到位，使患者準確判斷病情，讓他們能夠有效認識到病情之外，還應當引導其充分了解其所擁有的醫(yī)療保險，可以視病情輕重緩急選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。這樣做不但能夠在有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源且保證療效情況下給患者治療費用予以了一定程度地降低，并且對于降低醫(yī)療費用也大有幫助。

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（作者單位：東光縣衛(wèi)生和計劃生育局）