陳德臻 孔耀中 肖觀清 申偉 黎曉磊 張?jiān)?侯愛珍 李導(dǎo) 游璐

佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院）腎內(nèi)科（廣東佛山528000）

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)與水分的血液凈化治療技術(shù)，其適應(yīng)癥包括：慢性腎衰竭與重癥急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征（MODS）、充血性心力衰竭、膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肺體外循環(huán)、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征等［1-2］。然而，目前對(duì)于CRRT患者尚缺乏統(tǒng)一、效能確切的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)。急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）作為應(yīng)用最廣泛的病情評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)于危重患者的預(yù)后評(píng)估已獲肯定［3］，但對(duì)應(yīng)用于CRRT患者的評(píng)價(jià)尚無明確定論。因此，本研究采用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，探討該評(píng)價(jià)方案在CRRT患者中的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年1月1日至2017年6月30日佛山市第一人民醫(yī)院各科行CRRT的危重患者，排除腎臟移植術(shù)后、年齡＜18歲、惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、臨床資料不完整及自動(dòng)出院的患者。按患者首次CRRT后30 d的轉(zhuǎn)歸分為死亡組（81例）和存活組（124例）。

1.2 研究方法首次CRRT前收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、原發(fā)疾病和急慢性危險(xiǎn)因素等。APACHEⅡ評(píng)分包含急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分，根據(jù)患者行CRRT前24 h內(nèi)的生理指標(biāo)最差值進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析影響CRRT患者死亡的危險(xiǎn)因素，并用受試者工作特征曲線（ROC曲線）與Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)APACHEⅡ評(píng)分的分辨力和校準(zhǔn)力，以Logistic回歸分析它對(duì)預(yù)后的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集行CRRT的患者205例，ICU患者106例，非ICU患者99例；平均年齡（58.96±17.56）歲（20～92歲），死亡組和存活組的年齡分別為（56.18±19.76）歲和（60.77±15.85）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的性別比（男/女）分別為49/32和84/40，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組81例，死亡風(fēng)險(xiǎn)為39.51%；行CRRT的病因包括心血管疾病43例，腎臟疾病42例，重癥感染27例，消化系疾病22例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病20例，外科術(shù)后11例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，血液系統(tǒng)疾病5例，其他疾病20例。

2.2 死亡組與存活組臨床資料比較死亡組患者體溫、心率和APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組患者，而平均動(dòng)脈壓和格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）則低于存活組患者（均P＜0.05）。見表1。

表1 CRRT患者死亡組與存活組臨床資料比較Tab.1 Comparison of baseline cases between the death group and the survival group x±s

2.3 影響CRRT患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析以CRRT患者死亡或存活作為因變量，納入APACHEⅡ評(píng)分的急慢性危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心率（OR=1.021，95%CI：1.001～ 1.040，P=0.035）為CRRT患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而GCS積分（OR=0.882，95%CI：0.819 ～ 0.949，P=0.001）為獨(dú)立的保護(hù)因素。見表2。

表2 影響CRRT患者死亡的因素Tab.2 Risk factors of the mortality of CRRT patients

2.4 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

2.4.1 分辨力ROC曲線結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者死亡具有較好的預(yù)測價(jià)值，ROC曲線下面積（AUC）為 0.725（95%CI：0.632 ～ 0.818，P＜0.001），APACHEⅡ評(píng)分的診斷閾值為24。見圖1、表3。

2.4.2 校準(zhǔn)力采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究APACHEⅡ的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明，預(yù)測與實(shí)際結(jié)果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.500，P=0.232），評(píng)價(jià)系統(tǒng)擬合度較好。

2.5 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者死亡預(yù)測的Logistic回歸分析本研究APACHEⅡ評(píng)分的診斷閾值為24，進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥24的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4.892倍（95%CI：2.280～ 10.498，P＜ 0.001）。見表4。

3 討論

近年來，有相關(guān)研究運(yùn)用APACHEⅡ?qū)毙阅I損傷（acute kidney injury，AKI）患者進(jìn)行評(píng)估，但資料有限并且評(píng)價(jià)效果不一［4］。目前國內(nèi)外鮮有APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者的預(yù)后評(píng)估報(bào)道。本研究中APACHEⅡ在CRRT前24 h內(nèi)的評(píng)分能較好區(qū)分病情的嚴(yán)重程度，并作為預(yù)測模型顯示出對(duì)于整體預(yù)后較好的分辨力與校準(zhǔn)力，且APACHEⅡ評(píng)分≥24是CRRT患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

圖1 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者死亡的預(yù)測（ROC曲線）Fig.1 APACHEⅡscore predicts the death of CRRT patients（ROC curve）

表3 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者死亡的預(yù)測（ROC曲線）Tab.3 APACHEⅡ score predicts the death of CRRT patients（ROC curve）

表4 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)CRRT患者死亡預(yù)測的Logistic回歸分析Tab.4 APACHEⅡ score predicts the death of CRRT patients（logistic regression）

APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，通過多種生理指標(biāo)異常的程度來衡量疾病的危重程度［5］，其分值總和越高，反映患者病情越危重，死亡比例也越高［6-7］，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種危重患者的預(yù)后評(píng)估。COSTA等［4］進(jìn)行了大樣本多中心的臨床研究，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分可以有效預(yù)測重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）中AKI患者的預(yù)后。LEE等［8］研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分可以有效預(yù)測ICU患者轉(zhuǎn)出后的死亡風(fēng)險(xiǎn)以及ICU外科手術(shù)患者再入院風(fēng)險(xiǎn)。HWANG等［9］研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分可對(duì)ICU外科創(chuàng)傷患者的預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測。CHUNG等［10］研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分能更有效地預(yù)測終末期肝病患者行活體肝移植后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分高于存活組患者（P＜0.05），并且APACHEⅡ評(píng)分≥24的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4.892倍（95%CI：2.280～10.498，P＜ 0.001），說明APACHEⅡ評(píng)分能夠有效預(yù)測行CRRT患者的預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。評(píng)價(jià)1項(xiàng)預(yù)測模型的臨床使用價(jià)值通常采用ROC曲線與Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果來判斷。本研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分的AUC為0.725（95%CI：0.632 ～ 0.818，P＜ 0.001），Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表明該模型對(duì)于CRRT患者預(yù)后的分辨力和校準(zhǔn)力較好（χ2=10.500，P=0.232）。根據(jù)ROC曲線確定的診斷閾值并進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分≥24的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高4.892倍，是CRRT患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，心率能夠預(yù)測心血管疾病患者的預(yù)后，并且是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11-13］。ABRAHAM等［14］研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者心率在65～110次/min之間每增加10次/min院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9.4%。POCOCK等［15］研究發(fā)現(xiàn)，患者心率每增加10次/min，2年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7%。本研究納入APACHEⅡ評(píng)分的急慢性危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心率（OR=1.021，95%CI：1.001 ～ 1.040，P=0.035）為CRRT患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究提示心率增快和冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)［16］，心率增快縮短了心室舒張期，減少了冠狀動(dòng)脈血液灌注，加劇心肌缺血。心率增快還可能與交感神經(jīng)活性增加有關(guān)，是心力衰竭重要促進(jìn)因素。GCS積分可用來評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，是反映顱腦疾病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，并與患者的預(yù)后密切相關(guān)［17］。GCS積分越低，反映患者病情越危重，死亡率也越高［18］。PEREL等［17］研究發(fā)現(xiàn)，GCS積分可有效預(yù)測創(chuàng)傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。BALDI等［19］對(duì)意大利33家急診中心666例顱內(nèi)出血患者研究發(fā)現(xiàn)，GCS積分是外傷性和自發(fā)性顱內(nèi)出血患者死亡的預(yù)測指標(biāo)。GCS積分是APACHEⅡ評(píng)分12項(xiàng)急性生理學(xué)評(píng)分之一，反映患者的意識(shí)水平，本研究顯示GCS積分（OR=0.882，95%CI：0.819 ～ 0.949，P=0.001）為CRRT患者死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

綜上所述，APACHEⅡ在CRRT前24 h內(nèi)的評(píng)分能較好區(qū)分病情的嚴(yán)重程度，并作為預(yù)測模型顯示出對(duì)于整體預(yù)后較好的分辨力與校準(zhǔn)力，且APACHEⅡ評(píng)分≥24是CRRT患者死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。但值得注意的是，評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情嚴(yán)重程度的預(yù)測準(zhǔn)確性隨時(shí)間變化而變化，持續(xù)關(guān)注患者病情變化才是改善預(yù)后的良好前提。由于本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，結(jié)果還有待更多多中心、大樣本、前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。