薛丹丹，馮蘇，陳娟

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院放射科，湖北宜昌 443000；*通訊作者 薛丹丹 xuedan3000@163.com

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis，ReA）是一種繼發(fā)于關(guān)節(jié)外部位感染后發(fā)生的無菌性關(guān)節(jié)炎，常繼發(fā)于腸道或泌尿生殖道感染[1]。目前，臨床上對ReA的臨床特點和發(fā)病機制研究較多[2]，但對其MRI表現(xiàn)報道較少[3]，而且患者前驅(qū)癥狀易被忽略，缺乏特異性實驗室指標，故其誤診率較高[4]。本研究回顧性分析經(jīng)臨床證實的ReA患者的MRI表現(xiàn)，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年8月－2018年4月于三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院風(fēng)濕科住院并經(jīng)臨床確診的ReA患者，均行 MRI檢查。ReA的診斷標準采用2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會關(guān)于 ReA的診斷及治療指南[1]，（1）外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對稱性寡關(guān)節(jié)炎；（2）具有前驅(qū)感染的證據(jù)：①如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實驗室證據(jù)可有可無；②如果缺乏典型的腹瀉或尿道炎感染的臨床證據(jù)，必須有相應(yīng)感染的實驗室證據(jù)；（3）排除其他導(dǎo)致單或寡關(guān)節(jié)炎的疾病，如其他脊柱關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病以及鏈球菌引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。共納入40例患者，其中男26例，女14例；年齡 2～53歲，平均（21.33±10.47）歲，28歲以下30例。

1.2 檢查方法 采用GE 1.5T HDe超導(dǎo)型MR掃描儀。依據(jù)不同的關(guān)節(jié)選擇合適的線圈?；颊呷⊙雠P位，分別行矢狀位、冠狀位及橫軸位掃描。掃描序列，T1WI：TR 500 ms，TE 20 ms；T2WI及 T2WI預(yù)飽和脂肪抑制序列：TR 4000 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，層間隔1 mm，矩陣256×256。

1.3 圖像分析 由 2名高年資放射醫(yī)師采用盲法獨立閱片，參照Carmona等[5]的方法分別觀察發(fā)病關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)內(nèi)病灶的附著點炎（肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著于骨的部位發(fā)生炎癥）、附著點旁骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜炎的MRI表現(xiàn)，信號強度選擇同層面正常肌肉信號作為參照標準。

2 結(jié)果

2.1 ReA病變部位 40例ReA患者中，MRI共發(fā)現(xiàn)44個病變關(guān)節(jié)，大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，以下肢關(guān)節(jié)為主（79.5%），其中膝關(guān)節(jié)最多發(fā)（40.9%），見表1。

表1 44個ReA病變關(guān)節(jié)的分布

2.2 ReA的MRI表現(xiàn) 40例ReA的MRI主要表現(xiàn)為附著點炎及其周圍骨髓水腫：①29個病灶有附著點炎，其MRI表現(xiàn)為肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著處腫脹、邊緣模糊，T1WI呈等信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號（圖1）。②37個病灶有附著點旁骨髓水腫，多位于肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著點周圍，T1WI呈等信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，部分病變關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液或滑膜炎（圖1）。分布見表2。

3 討論

MRI具有較高的軟組織分辨力，對滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫以及肌腱、韌帶病變顯示敏感，對早期診斷關(guān)節(jié)附著點炎性病變有較高的敏感性[6-8]。ReA的MRI主要表現(xiàn)為附著點炎（29個病灶）或（和）附著點周圍骨髓水腫（37個病灶）。附著點是肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著于骨的部位。目前，附著點相關(guān)病變學(xué)說的主要代表是滑膜-附著點復(fù)合體學(xué)說[7,9-10]，該學(xué)說認為附著點周圍的滑膜與附著點結(jié)構(gòu)（韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、筋膜、脂肪墊及附著骨）構(gòu)成了一個特殊功能解剖單位，當(dāng)以滑膜-附著點為單位的病變進展時，可累及功能單位內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生相應(yīng)的局限或彌漫性病理改變，從而導(dǎo)致外周關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

表2 ReA附著點炎及附著點旁骨髓水腫分布

此外，本研究發(fā)現(xiàn)在MRI上ReA的病變分布不對稱，多呈單側(cè)發(fā)病，79.5%（35/44）表現(xiàn)為下肢為主的非對稱性寡關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)為著（59.1%），少部分（20.5%）累及上肢關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。既往 MRI研究也多認為外周關(guān)節(jié)的附著點相關(guān)炎癥為一種不對稱分布的炎性病變[11]。這一現(xiàn)象可能與解剖學(xué)基礎(chǔ)和疾病的病理過程相關(guān)。依據(jù)滑膜-附著點復(fù)合體學(xué)說推測，MRI病變分布不對稱可能是炎癥發(fā)展中不同階段的表現(xiàn)，或是常規(guī)MRI掃描不能檢測到其他細微、早期的炎性病變。因此，不同檢查方法綜合應(yīng)用，如基于DWI和STIR序列的全身MRI或MRI增強掃描可以提升 MRI對不同疾病階段或不同部位病變的檢出率。膝關(guān)節(jié)和踝是全身較大的兩個滑膜關(guān)節(jié)，其附著點周圍存在豐富的滑膜[12-13]，且附著點炎更容易發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)[7,11]，本組資料中ReA的MRI表現(xiàn)亦以膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)為著。

圖1 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)。男，33歲，膝關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示股四頭肌肌腱髕骨附著點炎（1箭）、周圍骨髓水腫（2箭）、髕韌帶髕骨附著點炎（3箭，A）；男，26歲，踝關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示足底筋膜跟骨附著點炎（1箭）、周圍骨髓水腫（2箭）、關(guān)節(jié)積液（3箭）、滑膜增厚（4箭，B）；女，28歲，肘關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示伸肌總腱肱骨附著點炎（1箭）、周圍骨髓水腫（2箭）、關(guān)節(jié)積液（3箭，C）；女，53歲，肩關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示岡上肌肌腱肱骨附著點炎（1箭）、周圍骨髓水腫（2箭，D）；男，12歲，手關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶指骨附著點炎（1箭）、掌骨附著點炎（2箭）、關(guān)節(jié)囊積液（3箭）、骨髓水腫（4箭，E）；女，28歲，腕關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示尺側(cè)副韌帶莖突附著點炎（1箭）、莖突骨髓水腫（2箭）、滑膜增厚（3箭，F(xiàn)）；男，16歲，骶髂關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面下關(guān)節(jié)積液（1箭）、骨髓水腫（2箭，G）；男，17歲，髖關(guān)節(jié)T2脂肪抑制序列示左髖關(guān)節(jié)髖臼面下骨髓水腫（1箭）、股骨頭骨髓水腫（2箭）及關(guān)節(jié)積液（3箭，H）

ReA主要需與細菌性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及強直性脊柱炎相鑒別。①細菌性關(guān)節(jié)炎：與ReA有相似的急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，MRI一般表現(xiàn)為滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；而ReA一般表現(xiàn)為附著點炎、附著點骨髓水腫和滑膜炎/關(guān)節(jié)積液，兩者鑒別困難時可行關(guān)節(jié)穿刺檢查，前者滑液為重度炎性改變，滑液培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌；后者滑液輕度炎性改變，滑液培養(yǎng)陰性。②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于女性，以對稱性累及四肢小關(guān)節(jié)為主，RF常呈陽性，MRI表現(xiàn)為彌漫性滑膜增生、關(guān)節(jié)積液以及骨、軟骨破壞；而ReA為非對稱性寡關(guān)節(jié)炎，RF常呈陰性，滑膜增生較輕，常出現(xiàn)附著點炎相關(guān)病變，一般無骨及軟骨破壞。③痛風(fēng)：多發(fā)生于中老年男性，尿酸水平升高。MRI特征性地表現(xiàn)為痛風(fēng)石、明顯滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液和骨質(zhì)破壞，可以與ReA相鑒別。④強直性脊柱炎：常始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，后累及脊柱和四肢關(guān)節(jié)，而ReA一般先累及下肢關(guān)節(jié)，隨著疾病進程可累及骶髂關(guān)節(jié)，可與強直性脊柱炎相鑒別。

對于以下肢為主的非對稱性寡關(guān)節(jié)炎就診的青少年男性患者，MRI表現(xiàn)為附著點相關(guān)病變[附著點炎或（和）附著點周圍骨髓水腫]、關(guān)節(jié)積液、滑膜炎時，結(jié)合前驅(qū)的感染史，在排除其他單或寡關(guān)節(jié)炎后，可考慮ReA的診斷。