徐姝，于韜，羅婭紅

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧沈陽(yáng) 110042；*通訊作者 羅婭紅 luoyahong8888@hotmail.com

乳腺結(jié)構(gòu)扭曲是診斷乳腺癌的重要征象之一，與腫塊、鈣化及不對(duì)稱(chēng)致密共同構(gòu)成乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BIRADS）X線的四大重要征象，可以獨(dú)立存在，也可作為腫塊、不對(duì)稱(chēng)致密或鈣化的伴隨征象，約占乳腺X線異常發(fā)現(xiàn)的 6%[1]。目前公認(rèn)的乳腺病變首選檢查方法是全數(shù)字化乳腺 X線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）技術(shù)。在臨床工作中，由于乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的原因復(fù)雜，有時(shí)FFDM并不能有效地區(qū)別其與正常腺體的結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)于致密型乳腺，F(xiàn)FDM的漏診率和誤診率較高。因此，期待能進(jìn)一步提高 FFDM 對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能，降低召回率，避免不必要的手術(shù)及活檢。數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）的出現(xiàn)有效地解決了這一問(wèn)題，其所得到的三維圖像可以減輕腺體組織對(duì)病變的遮蓋，提高乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性[2-3]。既往關(guān)于DBT對(duì)致密型乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)扭曲的診斷報(bào)道較少，本研究通過(guò)比較FFDM及FFDM+DBT對(duì)致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲診斷結(jié)果的差異，探討DBT對(duì)致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 參照BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)乳腺腺體類(lèi)型及病變表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，回顧性分析2017年10月—2018年 9月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行 DBT及FFDM檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺腺體分類(lèi)為不均勻致密型或致密型；②圖像病變主要X線征象表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲（伴或不伴有小腫塊、小鈣化灶及局灶不對(duì)稱(chēng)致密影）；③經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺腺體分類(lèi)為脂肪為主型或散在纖維腺體型；②病變主要X線征象表現(xiàn)為腫塊、鈣化或局灶不對(duì)稱(chēng)致密影（伴或不伴結(jié)構(gòu)扭曲均排除）；③其他不適宜行乳腺X線檢查的患者。

共納入 59例乳腺疾病患者，均為女性，年齡32～79歲，中位年齡46歲。38例（64.4%）腺體類(lèi)型為不均勻致密型；21例（35.6%）為致密型。39例經(jīng)病理證實(shí)為惡性病變，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例，浸潤(rùn)性小葉癌5例，導(dǎo)管原位癌3例，黏液癌1例，乳頭狀癌1例；良性病變20例，其中乳腺病7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，乳腺硬化性腺病并纖維腺瘤4例，術(shù)后改變2例，乳腺增生伴導(dǎo)管擴(kuò)張癥2例，肉芽腫性小葉性乳腺炎1例。

1.2 儀器與方法 使用 Hologic Selenia Dimensions乳腺全數(shù)字化X線斷層攝影系統(tǒng)?；颊呔臄z雙乳頭尾位及內(nèi)外斜位，每次攝影X線管球在15°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，得到一系列斷層圖像，同時(shí)重建得出二維（FFDM）及層厚1 mm的三維斷層（DBT）圖像。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上乳腺影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在Hologic診斷工作站分別先對(duì)FFDM圖像進(jìn)行判讀，間隔15 d后再結(jié)合DBT進(jìn)行第二次判讀，診斷不一致時(shí)，由2名醫(yī)師共同閱片討論決定。

參照BI-RADS分類(lèi)，將BI-RADS 4a及以下的結(jié)構(gòu)扭曲診斷為陰性，BI-RADS 4b及以上病灶診斷為陽(yáng)性，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較 FFDM 及FFDM+DBT圖像對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，兩種方法對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率、準(zhǔn)確率、敏感度、特異度比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FFDM+DBT及FFDM對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的檢出及診斷正確率比較 FFDM+DBT對(duì)致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的總體檢出率為 100.0%，高于 FFDM的84.7%，其中對(duì)良性病灶的檢出率（100.0%）及診斷準(zhǔn)確率（55.0%）高于FFDM（65.0%、10.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.23、9.23，P<0.05）。對(duì)惡性病灶的檢出率無(wú)顯著差異，診斷準(zhǔn)確率提高（表1）。

FFDM+DBT可以發(fā)現(xiàn)FFDM無(wú)法檢出的隱匿性結(jié)構(gòu)扭曲，并且對(duì)病變結(jié)構(gòu)的顯示更為清晰（圖1～3），進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確性。

圖1 女，49歲，左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左乳頭尾位攝影。FFDM 圖像示外側(cè)腺體密度稍高（A）；DBT圖像示外側(cè)腺體可見(jiàn)結(jié)構(gòu)扭曲病灶（箭，B）

圖2 女，37歲，左側(cè)乳腺增生伴導(dǎo)管擴(kuò)張癥，左乳頭尾位攝影。DBT圖像示外側(cè)腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲，密度不均（箭，A）；FFDM圖像示病灶顯示欠清，易漏診（B）

圖3 女，48歲，左側(cè)乳腺硬化性腺病并纖維腺瘤，左乳頭尾位（A、B）及側(cè)斜位（C、D）攝影。FFDM圖像示外上象限結(jié)構(gòu)扭曲病灶，邊緣情況受腺體遮蔽顯示欠清（箭，A、C）；DBT圖像示外上象限放射狀結(jié)構(gòu)扭曲，邊緣清晰銳利（箭，B、D）

2.2 FFDM+DBT及FFDM對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照 FFDM+DBT及FFDM對(duì)于乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，F(xiàn)FDM+DBT及FFDM對(duì)于乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為89.7%（35/39）比66.7%（26/39）、55.0%（11/20）比45.0%（9/20）、78.0%（46/59）比59.3%（35/59），其中FFDM+DBT的診斷敏感度及準(zhǔn)確率較FFDM提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.09、4.76，P<0.05）。而兩種檢查方法對(duì)疾病的診斷特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.40，P>0.05）。FFDM+DBT診斷結(jié)構(gòu)扭曲的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為79.5%（35/44）、73.3%（11/15），高于 FFDM 的 70.3%（26/37）、40.9%（9/22）。

表1 FFDM及FFDM+DBT對(duì)致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

3 討論

乳腺結(jié)構(gòu)扭曲是乳腺 X線檢查的重要異常征象之一，其表現(xiàn)的毛刺形態(tài)、病灶中心密度等與病變的良惡性密切相關(guān)，如無(wú)手術(shù)及外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能提示惡性或放射狀瘢痕的征象，對(duì)臨床進(jìn)一步處理有重要指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)的乳腺X線攝影影像重疊較多，常因腺體遮蔽而漏診結(jié)構(gòu)扭曲等病變。Partyka等[2]研究認(rèn)為，73%的結(jié)構(gòu)扭曲在FFDM中不能顯示?；趤喼夼远嘁灾旅苄腿橄贋橹鱗3]，這一數(shù)值可能更高。DBT是在傳統(tǒng)乳腺攝影基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新的成像技術(shù)，具有輻射劑量低、成像時(shí)間短、可實(shí)現(xiàn)三維成像等特點(diǎn)，已普遍應(yīng)用于歐美等國(guó)家乳腺病變的診斷及篩查工作[5-9]，目前國(guó)內(nèi)也開(kāi)始陸續(xù)將該技術(shù)用于臨床及篩查工作[10-14]。

本研究比較FFDM和FFDM+DBT對(duì)致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的顯示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FFDM+DBT對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的顯示率更高，部分結(jié)構(gòu)扭曲僅在結(jié)合DBT后可見(jiàn)，與Partyka等[2]的研究結(jié)論一致，該研究納入26例結(jié)構(gòu)扭曲病變的X線影像診斷中，19例（73%）結(jié)構(gòu)扭曲僅在 DBT可見(jiàn)而普通數(shù)字乳腺攝影不可見(jiàn)。本研究中也無(wú)僅在FFDM中可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)扭曲，與 Partyka等[2]的研究結(jié)論相符。本研究中，F(xiàn)FDM+DBT較 FFDM 對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率提高15.3%，低于上述報(bào)道，其原因可能是選取的研究對(duì)象不同，本研究為回顧性研究，選取的研究對(duì)象為致密型乳腺FFDM或DBT可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)扭曲，并均行病理檢查，其中排除了臨床診斷傾向良性進(jìn)行隨訪的結(jié)構(gòu)扭曲病灶，故提高了病變陽(yáng)性率及FFDM的檢出率。FFDM+DBT較FFDM對(duì)惡性病變的檢出率無(wú)顯著差異，而對(duì)良性病灶的檢出率顯著提高，與Bahl等[5]的研究結(jié)果相符，該研究認(rèn)為與FFDM相比，DBT對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲的檢出更有優(yōu)勢(shì)，但僅在DBT中檢出的結(jié)構(gòu)扭曲很少為惡性腫瘤。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FDM+DBT對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷敏感度為89.7%（35/39），與胡明芳等[11]報(bào)道的86.3%接近，高于FFDM診斷的66.7%（26/39），其原因?yàn)镈BT所獲得的斷層圖像可將FFDM圖像中遮蓋病灶的腺體去除顯示，從而提高了病灶與正常腺體的對(duì)比度，能更好地顯示病灶并觀察其細(xì)節(jié)，尤其對(duì)于致密型乳腺，上述優(yōu)勢(shì)更加明顯，同時(shí)診斷準(zhǔn)確度也較FFDM提高。但本研究中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.5%，略低于胡明芳等[11]的研究；而在Bahl等[5]的研究中，DBT診斷BI-RADS 4～5類(lèi)的結(jié)構(gòu)扭曲中50.7%最終病理診斷為惡性。上述差異可能與各研究選取的研究對(duì)象略有不同有關(guān)。FFDM+DBT診斷結(jié)構(gòu)扭曲的特異度與FFDM無(wú)顯著差異，可能由于DBT去除病灶周?chē)袤w遮蔽后，使部分病灶由于腺體重疊而造成的假陽(yáng)性診斷減少，但是部分病灶卻由于去除周?chē)袤w遮蔽而使結(jié)構(gòu)扭曲的征象更加獨(dú)立地顯示，缺乏正常腺體對(duì)比使得診斷醫(yī)師按照以往觀察 FFDM 圖像的經(jīng)驗(yàn)視覺(jué)上病灶結(jié)構(gòu)更加不良，故而對(duì)個(gè)別病灶可能提高BI-RADS診斷級(jí)別，造成假陽(yáng)性率提高，故總體特異度并無(wú)顯著差異，尚需后期大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究的局限性為：①單純的結(jié)構(gòu)扭曲在乳腺X線攝影中并不常見(jiàn)[5]，且為了避免部分結(jié)構(gòu)扭曲被當(dāng)作放射狀腫塊排除，本研究在納入研究對(duì)象時(shí)選擇X線表現(xiàn)主要為結(jié)構(gòu)扭曲的病灶，并未排除所有具有伴隨征象（包括腫塊、鈣化及不對(duì)稱(chēng)致密）的結(jié)構(gòu)扭曲。②本研究為回顧性研究，且樣本量不夠大，所得結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，F(xiàn)FDM+DBT能發(fā)現(xiàn)FFDM不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)扭曲，顯著提高了致密型乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的檢出率，且由于對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病灶顯示更加清晰，使得診斷準(zhǔn)確率提高，也增強(qiáng)了醫(yī)師對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病灶的診斷信心，從而為臨床治療提供更可靠的依據(jù)，具有較大的應(yīng)用價(jià)值。