鄭宋清

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2017 年12 月在本院行前臂手術(shù)的患者108例, 其中男75例, 女33例；年齡12～84歲,中位年齡43 歲；其中尺橈骨骨折34 例, 尺骨骨折30 例, 橈骨骨折28例, 前臂血管瘤10例, 骨瘤2例, 肌間軟組織瘤4例。

1.2 方法 患者去枕平臥, 頭偏向?qū)?cè), 患側(cè)肩下墊薄枕,上肢緊貼身旁。先令患者抬頭, 顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭,在鎖骨頭的后緣 可摸到一條肌肉即前斜角肌, 前斜角肌后緣還可摸到一條大小相同的肌肉即中斜角肌, 前中斜角肌之間的間隙即為肌間溝。前中斜角肌間隙內(nèi)略偏中斜角肌側(cè), 緊貼肩胛舌骨肌上緣處(其下方為鎖骨下動脈)定為穿刺點(diǎn)(約C7水平)［1］。皮膚常規(guī)消毒, 神經(jīng)刺激儀穿刺針垂直于皮膚進(jìn)針, 進(jìn)入皮膚后呈45°向下、后、內(nèi)穿刺。神經(jīng)刺激儀設(shè)置為0.8～1.0 mA(2 Hz, 0.1 ms)。緩慢進(jìn)針約1～2 cm 時(shí)大多有突破筋膜感直至獲得前臂肌肉反應(yīng)后, 緩慢注射25～40 ml 局部麻醉藥(0.596%～0.894%甲磺酸羅哌卡因液10～40 ml)。注藥時(shí)應(yīng)多次回抽, 確保無血液、氣體和腦脊液后, 再注入局部麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析患者的麻醉效果,麻醉效果分為3 個等級, 判定標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)中未感疼痛,判定為優(yōu)秀；②術(shù)中存在神經(jīng)阻滯不全, 且需追加靜脈麻醉藥物來增強(qiáng)麻醉效果, 判定為良好；③神經(jīng)阻滯效果不明顯,追加麻醉鎮(zhèn)痛藥物后, 麻醉效果仍不明顯或改變麻醉方式,判定為差。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

108 例施行前臂手術(shù)患者進(jìn)行低位肌間溝麻醉中, 麻醉優(yōu)秀102 例(94.44%), 良好6 例(5.56%), 無一例無效, 麻醉優(yōu)良率為100.00%。

3 討論

前臂手術(shù)采用臂叢麻醉的方式, 鎖骨上、腋路、肌間溝和鎖骨下血管旁等為常用的入路方法［2,3］, 但手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)前臂麻醉效果不佳(鎮(zhèn)痛效果不全甚至無效, 區(qū)域麻醉不全等), 需要聯(lián)合其他麻醉方式或更改麻醉方式才能完成手術(shù)。為了解決這一問題, 作者重新復(fù)習(xí)了有關(guān)臂叢神經(jīng)分布及走向的解剖結(jié)構(gòu), 發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)起始于C5～T1頸神經(jīng)的前支, 部分起始于C4和T2。在上肢終末神經(jīng)形成之前, 分為干、股和束。在頸部, 神經(jīng)干走行在前、中斜角肌之間。頸前筋膜的延續(xù)形成斜角肌和神經(jīng)鞘膜, 這個鞘膜的潛在間隙為神經(jīng)阻滯麻醉提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。臂叢神經(jīng)干在肌間溝內(nèi)分為上、中、下干, 而主要支配前臂的神經(jīng)是尺、橈神經(jīng)和正中神經(jīng), 主要由中、下干分出, 位于肌間溝的最低點(diǎn), 相當(dāng)于C7水平(見圖1), 即前、中斜角肌肌間溝的最下端。要獲得前臂手術(shù)時(shí)麻醉的最佳效果, 就必須充分的麻醉到臂叢神經(jīng)的中、下干。作者體會：選擇穿刺點(diǎn)時(shí), 首先找到前、中斜角肌, 然后在鎖骨上摸到鎖骨下動脈搏動點(diǎn), 搏動點(diǎn)上方靠近前斜角肌的這個點(diǎn), 即前、中斜角肌肌間溝的最下端, 在這個點(diǎn)上用神經(jīng)刺激儀穿刺針穿刺, 獲得前臂肌群特別是尺側(cè)肌群收縮反應(yīng)時(shí), 緩慢注入局部麻醉藥液, 該法能滿足前臂手術(shù)的要求, 起效快, 麻醉效果確切, 操作簡單成功率高,對呼吸循環(huán)影響小, 安全性高［4-8］。作者在對108 例施行前臂手術(shù)患者進(jìn)行低位肌間溝麻醉中, 麻醉優(yōu)秀102 例(94.44%),良好6 例(5.56%), 無一例無效, 麻醉優(yōu)良率為100.00%。糾其原因, 是在麻醉中麻藥能充分浸潤到頸叢神經(jīng)的中、下干。其中6 例雖有麻醉效果, 但效果欠佳, 范圍不全, 可能與臂叢神經(jīng)變異有關(guān)。據(jù)報(bào)道, 臂叢的組成常見變異(發(fā)生率為16%),根、干、束均可發(fā)生［9-12］；或是穿刺完畢后在注藥過程中穿刺針滑脫出穿刺點(diǎn)所致。作者體會, 操作時(shí)肌間溝定位必須準(zhǔn)確, 不要把胸鎖乳突肌鎖骨頭與前斜角肌之間的三角形間隙當(dāng)成肌間溝；定位準(zhǔn)確后, 針進(jìn)入肌間溝推注藥液時(shí)必須保持針尖位置固定, 防止針移出肌間溝；推注藥液時(shí)緩慢均勻加壓, 使藥液在肌間溝內(nèi)充分?jǐn)U散浸潤, 防止?jié)B出肌間溝筋膜外, 造成肌間溝內(nèi)麻藥容量不足導(dǎo)致阻滯不完善。

圖1 臂叢神經(jīng)干在肌間溝內(nèi)分布情況

綜上所述, 低位肌間溝麻醉能夠滿足前臂手術(shù)的麻醉要求。