李邦銀 蒲育 何敏 曾義嵐

作者單位：610061 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心骨科

多發(fā)骨結(jié)核是指累及脊柱多個(gè)不連續(xù)節(jié)段、多關(guān)節(jié)，或者是脊柱、關(guān)節(jié)及其他骨組織同時(shí)受累的骨結(jié)核[1]。多發(fā)骨結(jié)核發(fā)病率低[2-3]，臨床表現(xiàn)可不典型[4]，容易誤診[5-6]，應(yīng)該引起重視?，F(xiàn)介紹成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的1例累及枕骨斜坡、巖骨尖、寰椎、頸椎、胸椎、腰椎、骶椎、雙側(cè)髂骨的罕見多發(fā)骨結(jié)核患者，以期對該類非典型骨結(jié)核有更進(jìn)一步認(rèn)識。

臨床資料

一、 第一次住院診治

患者，男，46歲，漢族。因“咳嗽、左胸背痛2個(gè)多月”，于2013年8月6日以“肺結(jié)核？胸椎結(jié)核？”第一次收住成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心結(jié)核內(nèi)科。入院前2個(gè)月，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，伴左胸背隱痛，活動(dòng)及咳嗽時(shí)疼痛加重，余無特殊不適。外院各項(xiàng)檢查結(jié)果：胸部CT檢查見左肺片狀高密度影，雙側(cè)胸腔少量積液，胸11椎體骨質(zhì)破壞；頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理檢查(2013年7月3日)診斷為左鎖骨上淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT(2013年7月7日)檢查發(fā)現(xiàn)胸11椎體骨質(zhì)破壞，左側(cè)鎖骨上下區(qū)、雙側(cè)肺門等多發(fā)增大淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔少量積液。初步診斷結(jié)論為“腫瘤、結(jié)核、其他？”，因診斷不能除外“結(jié)核”，遂來我院結(jié)核病?？凭驮\。

圖1 胸部CT平掃(2013-08-06)，顯示左下肺斑片狀陰影、雙側(cè)胸腔有少量積液 圖2 胸椎CT掃描(2013-08-06)，可見胸11椎體骨質(zhì)破壞

入住我院后各項(xiàng)檢查(2013年8月6日)結(jié)果：患者卡介苗接種史不詳，有左氧氟沙星(Lfx)過敏史。頸部及雙側(cè)腋窩可捫及數(shù)枚直徑1～3 cm不等的腫大淋巴結(jié)；左側(cè)胸部語顫減弱，呼吸音稍低，可聞及少量濕性啰音；胸腰部輕微活動(dòng)受限。血紅細(xì)胞沉降率110 mm/1 h；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)檢查結(jié)果均正常；結(jié)核分枝桿菌抗體檢測陽性；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))：硬結(jié)平均直徑約1.5 cm；結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陰性；3次痰抗酸染色陰性；腫瘤標(biāo)志物檢測陰性；胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺片狀陰影，雙側(cè)胸腔有少量積液(圖1)；胸椎CT檢查顯示胸11椎體骨質(zhì)破壞(圖2)。

主要診斷：(1)繼發(fā)性肺結(jié)核(左中下)、未涂片、初治？(2)結(jié)核性胸膜炎(左側(cè))、未涂片、初治？(3)胸11椎體結(jié)核？(4)淋巴結(jié)結(jié)核(頸部、肺門)？

治療經(jīng)過：患者于2013年8月8日接受抗結(jié)核藥物治療。方案為：異煙肼(H，0.3 g/次，1次/d)+利福平(R，0.45 g/次，1次/d)+乙胺丁醇(E，0.75 g/次，1次/d)+吡嗪酰胺(Z，1.5 g/次，1次/d)+阿米卡星(Am，0.4 g/次，1次/d)。用藥期間，患者對H、Am過敏，既往有Lfx過敏史，將對氨基水楊酸(PAS，8 g/次，1次/d)加入到抗結(jié)核藥物治療方案中，故最終制定抗結(jié)核藥物治療方案為：R-E-Z-PAS。患者因“胸背痛”請骨科會(huì)診，考慮僅胸11椎體骨質(zhì)破壞，空洞形成，無明顯死骨及膿腫，椎間盤未累及，脊柱穩(wěn)定性未受破壞，建議繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，定期隨訪，暫不手術(shù)治療。住院治療1個(gè)月，于2013年8月19日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)暫定后續(xù)抗結(jié)核治療藥物方案為：3R-E-Z-PAS/15R-E-PAS?；颊叱鲈汉?個(gè)月行胸部CT復(fù)查，提示左側(cè)斑片狀影消失，胸背痛緩解，胸椎病灶無進(jìn)展。

二、第二次住院診治

圖3 頸椎平片(2015-11-17)見頸4～6椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄 圖4，5 頭顱CT平掃(2015-11-17)見枕骨斜坡、巖骨尖骨骨質(zhì)破壞 圖6，7 脊柱CT平掃(2015-11-17)見胸椎橫突、椎板、肋骨骨質(zhì)破壞，椎體前方膿腫，雙側(cè)髂骨及右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞

患者于2015年11月5日因“頸肩痛、雙手麻木2個(gè)多月”來我院就診，收住于骨科。入院時(shí)主要癥狀為頸肩部、頸胸交界段疼痛，雙手麻木，既往胸背部疼痛位置及腰骶部疼痛不明顯。體格檢查：頸項(xiàng)部腫脹，可捫及大小5 cm×8 cm的質(zhì)軟包塊，無活動(dòng)性，腰骶部無叩壓痛。輔助檢查：頸椎X線攝影(平片)(2015年11月17日)檢查顯示頸4～6椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄(圖3)；頭顱及脊柱CT檢查(2015年11月17日)顯示枕骨斜坡、巖骨尖、寰椎、頸4～7椎體、胸1～4椎體及胸10與11椎體、腰5椎體、雙側(cè)髂骨及右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞(圖4～7)。

患者入院前曾于外院行脊柱MR檢查(2015年11月3日)，顯示頸5、6椎間隙狹窄，椎體骨質(zhì)破壞，皮下巨大膿腫形成；胸1～4椎體信號異常，胸11、12及腰5、骶1椎體及雙側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，骶1椎前膿腫形成(圖8～12)。入院后結(jié)合該檢查考慮骨結(jié)核復(fù)發(fā)，請結(jié)核科會(huì)診；會(huì)診指示：系全身多部位骨結(jié)核，頸部膿腫形成，骨結(jié)核復(fù)發(fā)。于2015年11月6日給予患者環(huán)絲氨酸(Cs，0.25 g/次，2次/d)+莫西沙星(Mfx，0.4 g/次，1次/d)+丙硫異煙胺(Pto，0.6 g/次，1次/d)+卷曲霉素(Cm，0.75 g/次，1次/d)+Z(1.5 g/次，1次/d)化療方案治療。

圖8～12 脊柱MR檢查(2015-11-03)，見頸5、6椎間隙狹窄，骨質(zhì)破壞(箭示)，皮下膿腫(圖8，9)；胸1～4椎體顯示水腫信號，胸11、12椎體骨質(zhì)破壞(箭示)，椎間隙無狹窄，信號正常(圖10，11)；腰5、骶1椎體骨質(zhì)破壞(圖12)

圖13 第1次(2015-11-24)術(shù)中標(biāo)本見膿液肉芽及干酪樣組織 圖14 第1次頸椎后路手術(shù)標(biāo)本病理檢查見壞死物質(zhì) 圖15 第1次后路手術(shù)后胸椎CT掃描見頸部膿腫較術(shù)前縮小 圖16 第2次頸椎后路手術(shù)(2015-12-22)標(biāo)本病理檢查，見慢性化膿性炎癥伴死骨 圖17，18 第2次前路術(shù)后頸椎X線攝片及CT掃描見內(nèi)固定位置在位

術(shù)前對患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療約3周，于2015年11月 24日行頸胸段背部及頸椎左側(cè)椎旁膿腫及病灶清除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)頸椎旁、肩胛間區(qū)皮下膿腫形成，上至斜方肌頂端，下至胸4棘突水平，膿腔12 cm×8 cm×4 cm，沿頸4至胸2左側(cè)椎旁與椎體前方相通，膿腔內(nèi)有約200 ml黃色膿液及大量肉芽、干酪樣壞死組織(圖13)。術(shù)后病理檢查：可見壞死物質(zhì)(圖14)，查見抗酸染色陽性桿菌。術(shù)后行頸椎CT復(fù)查：提示頸部膿腫縮小(圖15)。2015年12月22日行經(jīng)前路頸4～6椎體結(jié)核病灶清除、取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見頸4～6椎間盤干酪樣改變，椎間隙變窄，頸4～6椎體骨質(zhì)破壞并硬化，頸 5椎體塌陷，有較多干酪樣肉芽組織積聚。術(shù)后病理檢查：慢性化膿性炎癥伴死骨(圖16)，查見抗酸染色陽性桿菌。術(shù)后行頸椎X線攝影及CT復(fù)查：顯示頸椎內(nèi)固定位置良好(圖17，18)。術(shù)后結(jié)核病耐藥檢測：顯示對異煙肼、利福平等耐藥，與臨床診斷相符，說明術(shù)前制定的抗結(jié)核方案規(guī)范，繼續(xù)術(shù)前既定抗結(jié)核藥物方案行抗結(jié)核治療后于2016年1月5日疼痛緩解、手術(shù)切口愈合后出院。出院后2個(gè)月隨訪，頸部竇道形成(圖19)，經(jīng)加強(qiáng)換藥，定期隨訪，術(shù)后18個(gè)月門診末次隨訪，患者無頸肩部疼痛，雙手麻木消失，竇道完全愈合(圖20，21)。

討 論

圖19 出院后2個(gè)月CT復(fù)查，見頸部竇道 圖20，21 術(shù)后18個(gè)月CT復(fù)查，見頸部無膿腫，竇道愈合，植骨融合

不典型脊柱結(jié)核特征包括：椎體附件受累；跳躍型多節(jié)段病變，甚至波及骶骨和上位頸椎；單純椎管內(nèi)病變，硬膜外受壓，而沒有骨性破壞；椎間盤未受累；并發(fā)長骨結(jié)核等[3，7]。隨著耐藥結(jié)核病及HIV感染并發(fā)結(jié)核病患者的增加，部分患者結(jié)核病癥狀及影像學(xué)特征不典型，且臨床少見；文獻(xiàn)報(bào)道也多限于個(gè)案報(bào)道，導(dǎo)致診斷困難，可能會(huì)被誤診為淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤或者轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病[5]，應(yīng)注意鑒別。在診斷過程中除進(jìn)行X線攝影、CT、MR等常規(guī)影像學(xué)檢查外，必要時(shí)需進(jìn)行全身骨核素靜態(tài)掃描，以檢測全身骨骼受侵情況；當(dāng)高度懷疑為轉(zhuǎn)移性腫瘤，且患者條件允許，可做PET-CT檢查，以了解全身情況，尋找原發(fā)灶。當(dāng)懷疑血液系統(tǒng)腫瘤，應(yīng)做骨髓穿刺病理檢查；如果仍不能夠明確診斷，可選擇進(jìn)行骨組織活檢病理檢查。本例患者病灶同時(shí)波及顱骨、上位頸椎、肋骨、脊柱附件、骶骨、雙側(cè)髂骨，為脊柱多節(jié)段跳躍性病變，但胸腰椎的椎間隙正常，臨床表現(xiàn)極不典型，實(shí)屬罕見；在外院就診中也曾一度被診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤而延誤診治。

抗結(jié)核藥物治療仍是骨結(jié)核患者的根本治療措施，對于部分早期骨結(jié)核患者，可以通過抗結(jié)核藥物治療而治愈[8]。本患者第1次就診于結(jié)核內(nèi)科，脊柱穩(wěn)定性未破壞，胸椎無明顯死骨及膿腫，單純予以抗結(jié)核藥物治療，患者疼痛緩解，治療有效。2015年9月，患者出現(xiàn)頸肩痛及雙手麻木，進(jìn)行了脊柱MR、CT及X線攝影，顯示頭顱、頸胸腰椎、髂骨等多部位病變，結(jié)合既往病史，考慮骨結(jié)核復(fù)發(fā)。就多發(fā)骨結(jié)核而言，多是由于患者免疫功能低下，結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)，或者形成耐藥，治療相對困難，復(fù)發(fā)率高。本患者經(jīng)一線抗結(jié)核藥物治療后骨結(jié)核復(fù)發(fā)，臨床考慮有耐藥的可能；且患者為多發(fā)骨結(jié)核，病灶廣泛，手術(shù)不可能做到徹底病灶清除，抗結(jié)核藥物治療顯得尤為重要。為保證手術(shù)效果，入院后經(jīng)驗(yàn)性予以二線化療方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。術(shù)前化療有效性評價(jià)顯示化療效果不明顯，考慮與膿腫大、病灶廣泛、藥物滲透作用差有一定關(guān)系，在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療3周后仍選擇手術(shù)治療?；颊呔驮\主要原因?yàn)椤邦i肩痛、雙手麻木”，考慮與椎體不穩(wěn)，神經(jīng)根受壓相關(guān)，有絕對的手術(shù)指征。根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查綜合分析，首選治療頸椎病變。對于頸椎結(jié)核手術(shù)方式，前路、后路、前后路聯(lián)合手術(shù)方式均被證實(shí)為安全有效的手術(shù)方式，如果條件允許，盡可能行前路固定[9]。對本例患者而言，由于病灶廣泛，故選擇分期前后路聯(lián)合手術(shù)方式，首先行后路結(jié)核病灶清除，以利于控制結(jié)核感染，并能進(jìn)一步明確診斷與耐藥情況。二期行頸椎前路結(jié)核病灶清除，取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性；術(shù)中盡量清除病變組織，包括膿腫、肉芽組織及硬化骨。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本經(jīng)檢測證實(shí)為耐藥結(jié)核病，術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性給予的二線抗結(jié)核藥物方案規(guī)范，故繼續(xù)按既定方案行抗結(jié)核藥物治療。在定期隨訪過程中，患者術(shù)后2個(gè)月頸部竇道形成；考慮患者頸部膿腫吸收，疼痛緩解，內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)前制定的化療方案規(guī)范，僅局部形成竇道，且根據(jù)既往治療經(jīng)驗(yàn)，只要化療效果良好，大部分竇道可以愈合，故治療上仍選擇繼續(xù)術(shù)前既定化療方案；通過加強(qiáng)換藥，定期門診隨訪，術(shù)后3個(gè)月竇道閉合；術(shù)后12個(gè)月植骨融合；術(shù)后18個(gè)月末次門診隨訪，患者頸部疼痛及雙手麻木癥狀均消失，治療效果良好。

對于不典型骨結(jié)核、多發(fā)骨結(jié)核的診治，首先是明確診斷；當(dāng)臨床診斷困難時(shí)可選擇進(jìn)行病理活檢，術(shù)前盡量取得病理學(xué)或者病原學(xué)結(jié)果，避免誤診。C形臂X線透視引導(dǎo)下穿刺活檢在不典型脊柱病變的診斷及鑒別診斷過程中具有重要價(jià)值[10]。不同部位結(jié)核病灶不可能同時(shí)行手術(shù)治療，要根據(jù)病灶所在部位的危害程度、病灶破壞范圍大小、患者主要癥狀等綜合考慮，選擇合適的手術(shù)部位及手術(shù)方式。術(shù)中盡可能徹底清除病灶，包括部分硬化骨，以便更多地清除病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，避免適應(yīng)性耐藥，降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后病理標(biāo)本需送藥物敏感性試驗(yàn)，積極追蹤培養(yǎng)結(jié)果，明確是否有耐藥，盡量在藥物敏感性試驗(yàn)指導(dǎo)下調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，避免“無效化療”。同時(shí)要注重術(shù)后定期隨訪，進(jìn)行化療效果評價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整化療方案，保證治療效果；如果化療效果好，部分術(shù)后膿腫、竇道形成患者通過積極處理即可痊愈，而不必再次行手術(shù)治療。