李紅 沙巍

作者單位：200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科

近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌(NTM)病呈快速增多趨勢(shì)。NTM可通過(guò)呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，可以侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病[1]。筆者現(xiàn)報(bào)道1例臨床確診的縱隔非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌支氣管炎患者的臨床資料，以為該病的早期診斷提供參考。

臨床資料

患者，男，48歲，咳嗽、咳痰20余天，于2017年9月18日收入上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科?；颊呖人砸砸归g為主，痰少，伴咽部不適，少量血痰，外院使用頭孢呋辛抗感染治療10余天，仍有咳嗽，無(wú)胸悶、氣喘?；颊呒韧罚?015年8月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，胸部CT掃描示：右肺上葉后段大片致密陰影，右下葉、左上葉、左下葉散在斑點(diǎn)及斑片影；痰霉菌培養(yǎng)：馬內(nèi)菲青霉菌。診斷：兩肺真菌感染。給予患者伊曲康唑抗真菌治療后好轉(zhuǎn)。其余個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)異常。

入院后檢查：體溫36.5 ℃，兩肺呼吸音粗，左肺聞及哮鳴音。心臟及腹部未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。脊柱及四肢無(wú)異常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.43(7.35～7.45)，二氧化碳分壓34.4 mm Hg(35～45 mm Hg；1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分壓79 mm Hg(80～100 mm Hg)。血常規(guī)：血紅蛋白131 g/L(130～175 g/L)，紅細(xì)胞4.94×1012/L[(4.3～5.8)×1012/L]，白細(xì)胞13.18×109/L[(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比0.71(0.50～0.70)，血小板301×109/L[(125～350)×109/L]。C反應(yīng)蛋白(CRP)37.2 mg/L(<3 mg/L)，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)103 mm/1 h(0～15 mm/1 h)。肝腎功能檢測(cè)正常。結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)[采用QuantiFERON-TB Gold(QFT)技術(shù)]：陰性；結(jié)核抗體檢測(cè)(膠體金法)：陽(yáng)性；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(SACE)檢測(cè)：27 U/L(18～70 U/L)。血CD4+T淋巴細(xì)胞百分比48.9% [(35.5±5.3) %]，血CD8+T淋巴細(xì)胞百分比18.9%[(25.1±4.3) %]， CD4+/CD8+比值2.58[(1.54±0.59)]；HIV抗體及梅毒抗體檢測(cè)、血(1,3)-β-D-葡聚糖試驗(yàn)(G試驗(yàn))，以及血腫瘤標(biāo)志物(癌胚抗原、甲胎蛋白、神經(jīng)烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19可溶性片段)檢測(cè)均正常；痰普通細(xì)菌培養(yǎng)及霉菌培養(yǎng)：陰性；痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)：陰性。

胸部CT檢查(2017年9月21日)：右上葉少許片狀陰影，左主支氣管內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)密度均勻，邊緣無(wú)強(qiáng)化(圖1～4)。氣管鏡檢查(2017年9月21日)：左主支氣管開(kāi)口見(jiàn)新生物阻塞管口，黏膜粗糙，表面少許滲血，進(jìn)入后見(jiàn)遠(yuǎn)端各葉段及右側(cè)各葉段未見(jiàn)異常。給予患者阿莫西林-舒巴坦抗感染治療，并通過(guò)氣管鏡行左主支氣管新生物高頻電圈套摘除新生物(圖5，6)。氣管鏡灌洗液涂片抗酸桿菌檢測(cè)(-)。

患者出院后繼續(xù)抗感染治療并等待活檢特殊染色報(bào)告及痰液和氣管鏡灌洗液檢查報(bào)告。新生物病理活檢：黏膜下炎性肉芽組織增生，上皮鱗化增生，特殊染色見(jiàn)少量抗酸桿菌。痰及氣管鏡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)：陽(yáng)性，MPT64抗原檢測(cè)法鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)提示對(duì)乙胺丁醇敏感，對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平耐藥。

因患者自覺(jué)咳嗽好轉(zhuǎn)未及時(shí)就診，于2017年11月10日又出現(xiàn)咳嗽、胸悶。再次收住入院，行CT復(fù)查：左主支氣管內(nèi)又見(jiàn)結(jié)節(jié)影(圖7)；氣管鏡檢查：左主支氣管開(kāi)口見(jiàn)新生物阻塞，即進(jìn)行新生物活檢及灌洗液檢查，并反復(fù)鉗夾清理及行局部冷凍治療。2017年11月13日氣管鏡檢查：左主支氣管開(kāi)口新生物明顯縮小(圖8)。氣管鏡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)：陽(yáng)性，MPT64抗原檢測(cè)法鑒定為非結(jié)核分枝桿菌。新生物活檢病理檢查：黏膜慢性炎，炎性肉芽組織增生。病理標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌RV0577、IS6110、16srRNA基因檢測(cè)(-)；通過(guò)PCR反向點(diǎn)雜交技術(shù)檢測(cè)病理標(biāo)本中的非結(jié)核分枝桿菌，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌陽(yáng)性。遂給予患者阿米卡星、克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇(用藥過(guò)程中，患者服用乙胺丁醇因后出現(xiàn)心跳快、發(fā)熱等不良反應(yīng)而停用)治療。

圖1～4 2017年9月21日胸部CT檢查，示右上肺葉少許片狀陰影，左主支氣管內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，密度均勻，邊緣無(wú)強(qiáng)化 圖5 2017年9月21日氣管鏡檢查，示左主支氣管開(kāi)口見(jiàn)新生物阻塞管口 圖6 2017年9月21日胸部CT檢查，示左主支氣管內(nèi)新生物已摘除 圖7 2017年11月7日胸部CT檢查，示右上肺葉少許片狀陰影，支氣管內(nèi)又見(jiàn)結(jié)節(jié)影，縱隔及左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 圖8 2018 年11月13日氣管鏡檢查，示左主支氣管開(kāi)口新生物予反復(fù)鉗夾清理及局部冷凍治療后縮小

患者出院治療1個(gè)月后自覺(jué)無(wú)不適，遂自行停藥，未定期復(fù)查。2018年10月中旬又出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血。在外院住院，CT檢查：氣管下段及雙側(cè)主支氣管內(nèi)壁見(jiàn)突起，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。氣管鏡檢查：氣管下段及隆突黏膜呈結(jié)節(jié)樣隆起，管腔狹窄，左主支氣管開(kāi)口處結(jié)節(jié)伴肉芽組織形成。左主支氣管開(kāi)口處活檢病理檢查：黏膜下大量急慢性炎癥細(xì)胞及肉芽組織形成，診斷仍然考慮縱隔非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌支氣管炎，給予克拉霉素、利福噴丁、左氧氟沙星治療至今。

討 論

非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎多見(jiàn)于兒童，累及部位最多的是上頸部和下頜下淋巴結(jié)。本例患者成年，既往無(wú)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等肺部基礎(chǔ)疾病，本次住院主要是咳嗽、咳痰、痰中帶血，無(wú)發(fā)熱，胸部CT檢查示縱隔多組淋巴結(jié)腫大，左主支氣管內(nèi)見(jiàn)新生物；氣管鏡檢查示左主支氣管開(kāi)口見(jiàn)新生物阻塞管口，臨床診斷需考慮結(jié)核病、肺癌、淋巴瘤及結(jié)節(jié)病可能?；颊咛狄嚎顾釛U菌及脫落細(xì)胞檢測(cè)陰性，血腫瘤標(biāo)志物及SACE正常，為進(jìn)一步明確診斷，行氣管內(nèi)新生物及縱隔淋巴結(jié)活檢標(biāo)本病理檢查是關(guān)鍵。該患者新生物活檢標(biāo)本病理檢查提示：黏膜下炎性肉芽組織增生，上皮鱗化增生，抗酸染色見(jiàn)少量陽(yáng)性抗酸桿菌，因此診斷考慮氣管及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可能。但患者血HIV抗體陰性，血QFT檢測(cè)陰性，新生物活檢病理標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌RV0577、IS6110、16srRNA基因檢測(cè)(-)，所以也要考慮非結(jié)核分枝桿菌感染的可能性?；颊咛狄杭皻夤茜R灌洗液多次分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，MPT64抗原檢測(cè)法鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)乙胺丁醇敏感，對(duì)鏈霉素、異煙肼、利福平耐藥。同時(shí)通過(guò)PCR反向點(diǎn)雜交技術(shù)檢測(cè)病理標(biāo)本中的非結(jié)核分枝桿菌，發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌。因此，明確診斷為非結(jié)核分枝桿菌支氣管炎。文獻(xiàn)報(bào)道非結(jié)核分枝桿菌支氣管炎的表現(xiàn)與支氣管結(jié)核相似，可以表現(xiàn)為黏膜充血水腫，潰瘍，壞死及肉芽組織[2-4]。該患者支氣管黏膜無(wú)潰瘍及壞死，同時(shí)并發(fā)縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮是縱隔淋巴結(jié)非結(jié)核分枝桿菌侵犯支氣管引起非結(jié)核分枝桿菌支氣管炎，欠缺之處是沒(méi)有取得縱隔淋巴結(jié)的活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。對(duì)于非結(jié)核分枝桿菌縱隔淋巴結(jié)炎，有報(bào)道在使用免疫抑制劑治療風(fēng)濕系統(tǒng)疾病的患者中出現(xiàn)[5]；但也有非結(jié)核分枝桿菌縱隔淋巴結(jié)炎的患者沒(méi)有免疫缺陷的證據(jù)[6-7]。本例患者為成年人，無(wú)慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等肺部基礎(chǔ)疾病，未使用免疫抑制劑，血HIV抗體陰性，沒(méi)有明顯免疫缺陷的證據(jù)，但既往曾有肺部真菌感染，也可能有潛在的免疫功能缺陷。非結(jié)核分枝桿菌縱隔淋巴結(jié)炎增強(qiáng)CT可以表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性腫大的淋巴結(jié)，中央密度減低，邊緣強(qiáng)化，其周?chē)M織炎癥反應(yīng)較輕。該患者增強(qiáng)CT顯示縱隔淋巴結(jié)密度均勻，無(wú)邊緣強(qiáng)化，因此非結(jié)核分枝桿菌縱隔淋巴結(jié)炎增強(qiáng)CT掃描示淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化不是特異性的。

綜上所述，對(duì)于縱隔淋巴結(jié)腫大及支氣管黏膜有肉芽腫改變，而病理檢查提示肉芽腫性炎,抗酸染色(+)，血結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)陰性的患者，需要行非結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢查，有條件者可行分子生物學(xué)檢測(cè)以明確診斷。