賴玉潔 程媛媛 猶秋香

[摘要]近年來(lái)，醫(yī)患矛盾已逐漸成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)患矛盾形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，與社會(huì)價(jià)值觀的扭曲、醫(yī)療體制機(jī)制不完善有密切的聯(lián)系，而很大一部分則與人文關(guān)懷的缺失、醫(yī)患溝通不到位有關(guān)。良好的醫(yī)患溝通和交流不僅能提升患者滿意度和依從性，還能有效避免醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。提高臨床醫(yī)師與患者及家屬的溝通能力對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系及減少不必要的醫(yī)療糾紛具有重要的意義。即將踏上工作崗位的臨床醫(yī)師，在大學(xué)理論課期間，只學(xué)過(guò)醫(yī)患溝通相關(guān)理論知識(shí)，缺乏基本的醫(yī)患溝通能力及技巧。本文結(jié)合神經(jīng)疾病科臨床實(shí)際，從如何培養(yǎng)一個(gè)合格的具備良好醫(yī)患溝通能力的醫(yī)師出發(fā)，提出更合理化的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，希望探索出一套對(duì)提高神經(jīng)疾病科臨床醫(yī)師醫(yī)患溝通能力有幫助的臨床教學(xué)方法，將醫(yī)患溝通納入常規(guī)教學(xué)，并推廣應(yīng)用。讓學(xué)生在掌握理論技能的同時(shí)，掌握醫(yī)患溝通的方法，增強(qiáng)實(shí)踐性，為臨床工作的順利進(jìn)行提供保障。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)病學(xué);臨床;教學(xué);溝通;探索

[中圖分類號(hào)] R192? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0184-03

[Abstract] In recent years， the contradiction between doctors and patients has gradually become a social problem. The contradiction between doctors and patients in China is becoming more and more severe. It is closely related to the distortion of social values and the imperfect medical system， and a large part is related to the lack of humanistic care and undesirable communication between doctors and patients. A favorable doctor-patient communication can not only improve the satisfaction and compliance of patients， but also can effectively avoid the occurrence of medical disputes. Improving the communication skills of clinicians with patients and their families is of great significance to building a harmonious medical relationship and reducing unnecessary medical disputes. The clinicians who are about to start their work have only learned the theoretical knowledge of doctor-patient communication during the theoretical course of the university， but lack basic communication ability and skills. This article combines the clinical practice of neurology department， from how to train a qualified physician with good doctor-patient communication ability， proposes a more rational medical teaching method， and hopes to explore a set of ways to improve the communication skills of clinicians and doctors in neurological diseases. The clinical teaching method integrates the communication between doctors and patients into regular teaching， and promotes the application to enable students to master the methods of communication between doctors and patients while mastering theoretical skills， to enhance practicality and provide guarantee for the smooth progress of clinical work.

[Key words] Neurology; Clinic; Teaching; Communication; Exploration

隨著人口老齡化和生活方式的變化，腦血管疾病已成為嚴(yán)重影響人類健康的重要疾病，也成為我國(guó)居民死亡和致殘的首要原因。腦血管疾病往往來(lái)勢(shì)洶洶，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，由于導(dǎo)致腦血管危險(xiǎn)因素多，常常合并其他內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液病等，臨床上除了神經(jīng)系統(tǒng)受損外還常合并其他系統(tǒng)和器官的功能障礙。這就要求神經(jīng)科臨床醫(yī)師必須要對(duì)患者疾病有整體觀念，檢查、診斷和治療均要結(jié)合全身情況綜合分析，并對(duì)患者病情發(fā)展有一個(gè)正確的預(yù)判，告知患者及家屬目前病情的同時(shí)，更有必要交代可能出現(xiàn)的病情變化以及患者的預(yù)后。醫(yī)患溝通是指在臨床工作中，醫(yī)患雙方為了治療疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過(guò)程中進(jìn)行的一種醫(yī)生和患者和（或）家屬交流[1]。醫(yī)患溝通所交流的信息既是與疾病診療直接相關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達(dá)，醫(yī)患溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的有效途徑[2-3]。醫(yī)患關(guān)系是圍繞人類健康目的建立起來(lái)的一種特殊人際關(guān)系。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)多樣，內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)繁多，與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)等基礎(chǔ)內(nèi)容關(guān)聯(lián)緊密，其抽象、難理解也是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。因此在神經(jīng)疾病理論教學(xué)中將醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)滲透到每一種疾病的講解中，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確的職業(yè)道德及良好的醫(yī)患溝通能力。良好有效的溝通不僅僅能保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者自身，讓患者及家屬對(duì)自身疾病有清楚的認(rèn)識(shí)，還能緩解患者的壓力，消除誤會(huì)。提高醫(yī)患溝通的能力是一個(gè)長(zhǎng)期而且復(fù)雜的過(guò)程，應(yīng)盡早培養(yǎng)，從醫(yī)學(xué)生抓起[4]。我科實(shí)習(xí)生、研究生臨床帶教教學(xué)中適當(dāng)加入了如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，如何講述病情，如何把握患者及家屬的心理變化等內(nèi)容，得到了臨床實(shí)習(xí)生、研究生的普遍認(rèn)可。每一批實(shí)習(xí)生、研究生入科后均會(huì)參加有關(guān)溝通技巧的講座及學(xué)習(xí)。

1醫(yī)患溝通納入神經(jīng)疾病科臨床教學(xué)的必要性

根據(jù)新的《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)生在為患者進(jìn)行有創(chuàng)或有風(fēng)險(xiǎn)的操作之前，醫(yī)生應(yīng)和患者及家屬行術(shù)前談話，談話中應(yīng)充分告知患者手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及處理預(yù)案，和患者及家屬進(jìn)行充分溝通，獲得患者及家屬的充分理解、信任及授權(quán)[5]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)為主干學(xué)科，未完全涵蓋醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類的課程，教學(xué)模式的改革應(yīng)順應(yīng)實(shí)際臨床工作的需要，讓臨床醫(yī)師能夠從人文、倫理、法律等多角度去思考和處理問(wèn)題[6]?！坝袝r(shí)，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰”，其中通過(guò)溝通，讓患者及家屬知道治愈是“有時(shí)”的，目前醫(yī)學(xué)不能治愈一切疾病，不能對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不切實(shí)際的幻想;給患者以援助，是臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)常性行為，也是醫(yī)學(xué)的繁重任務(wù)，其社會(huì)意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“治愈”;“安慰”是一種人性的傳遞，是平等基礎(chǔ)上的情感表達(dá)，安慰也是一種醫(yī)學(xué)責(zé)任。而“幫助”“安慰”往往必須通過(guò)溝通實(shí)現(xiàn)。

2將醫(yī)患溝通納入教學(xué)的途徑

2.1以醫(yī)患溝通模式納入神經(jīng)病學(xué)每章節(jié)內(nèi)容中

臨床教學(xué)已從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”，在常規(guī)臨床教學(xué)中教師講授疾病的過(guò)程當(dāng)作臨床中實(shí)際治病救人的過(guò)程，打破常規(guī)的以課本為基準(zhǔn)教學(xué)模式，以啟發(fā)式教學(xué)作為指導(dǎo)思想，運(yùn)用發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題的教學(xué)模式，結(jié)合討論法、臨床演示法、自主學(xué)習(xí)法等教學(xué)方法探討培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以人文關(guān)懷為基礎(chǔ)的醫(yī)患溝通技能的教學(xué)模式。老師講授每一章節(jié)知識(shí)的同時(shí)將作為患者的感受、認(rèn)識(shí)講述出來(lái)，醫(yī)學(xué)生通過(guò)切身體會(huì)去了解患者，想患者所想，急患者所急，醫(yī)學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題，對(duì)臨床知識(shí)更加深刻理解的同時(shí)提高自身的人文素質(zhì)。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）在臨床教學(xué)中的應(yīng)用及發(fā)展

SP是指經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練及規(guī)范的系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模擬患者的正常人。SP教學(xué)能為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的病史采集和溝通交流方面訓(xùn)練[7-8]。臨床教學(xué)中，通過(guò)營(yíng)造現(xiàn)實(shí)復(fù)雜多變的臨床環(huán)境，由豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教教師或高年資有經(jīng)驗(yàn)的研究生來(lái)模仿SP，通過(guò)SP帶教，訓(xùn)練各種復(fù)雜情況下的醫(yī)患溝通能力。在教師的指導(dǎo)下，創(chuàng)設(shè)情境問(wèn)題，設(shè)置疑難，引發(fā)思考，同時(shí)增加一些典型的臨床案例，緩解老師在課堂上實(shí)訓(xùn)教學(xué)的壓力，也彌補(bǔ)了實(shí)訓(xùn)教學(xué)由于時(shí)間不足導(dǎo)致的教學(xué)疏漏，完成教科書知識(shí)的理解及臨床綜合分析的結(jié)合。通過(guò)SP教學(xué)，學(xué)生能切身感受與以往傳統(tǒng)模式由教師以旁觀者身份進(jìn)行講述、指導(dǎo)的感受完全不同，能更加直接、生動(dòng)及科學(xué)地使醫(yī)學(xué)生掌握臨床問(wèn)題。Sasson等[9]研究發(fā)現(xiàn)，SP的帶教模式可提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通交流能力，提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，可以更加真實(shí)全面地考評(píng)學(xué)生，也可以讓帶教老師在教學(xué)過(guò)程中換位思考，更加切身體會(huì)患者及家屬的心理，增加同理心，提高自身人文素養(yǎng)。Whelan等[10]提出SP培訓(xùn)更加直接、準(zhǔn)確和科學(xué)，可以使醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的掌握更加準(zhǔn)確和合理。醫(yī)護(hù)人員用溫和的語(yǔ)言、真誠(chéng)的態(tài)度將能夠更好取得患者的信任，溝通起來(lái)就會(huì)更加容易，還可提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)幸福感[11-12]。SP培訓(xùn)也有利于發(fā)展學(xué)生個(gè)體思維能力，增強(qiáng)學(xué)生操作技能，加強(qiáng)學(xué)生之間的溝通能力和包容能力，同時(shí)還能培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神，從而獲得到更為有效的教學(xué)效果[13-14]。

2.3醫(yī)患溝通中的技巧

醫(yī)患溝在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中均通存在，醫(yī)護(hù)人員在與患者及家屬的接觸溝通中存在著溝通技巧。首先要仔細(xì)觀察患者病情變化和治療情況，然后留意患者的受教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的理解能力。醫(yī)患溝通的技巧體現(xiàn)在“一聽(tīng)、二看、三解釋”。即首先學(xué)會(huì)耐心傾聽(tīng)患者及家屬的傾訴，仔細(xì)觀察病情認(rèn)真分析后再告知患者及家屬。一名優(yōu)秀的醫(yī)生必須具備良好的醫(yī)患溝通能力，做好與患者的交流溝通工作，是醫(yī)生良好職業(yè)素質(zhì)的體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員在溝通中處于主導(dǎo)地位，患者相對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，缺少醫(yī)學(xué)知識(shí)，主要通過(guò)醫(yī)患溝通來(lái)接受治療，解除自身的痛苦，所以處于一定的被動(dòng)和服從地位，這種醫(yī)療信息的不對(duì)稱性，就要求醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會(huì)換位思考，站在患者的角度，通過(guò)醫(yī)患溝通為患者及家屬提供更多的醫(yī)療信息[15]。因此，醫(yī)務(wù)人員掌握一定的語(yǔ)言技巧十分重要。①要善解人意，尊重患者的生命健康，善用安慰性語(yǔ)言;②要同情患者的處境，理解患者的感受，多用禮貌性語(yǔ)言;③要解除患者的疑慮，多用平易親切的語(yǔ)言解釋患者的疑問(wèn)。在現(xiàn)實(shí)工作中遇到疑難、危難重癥患者需要溝通時(shí)，年輕醫(yī)生要及時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家教授進(jìn)行重點(diǎn)溝通，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。尤其是對(duì)一些病情進(jìn)展可能出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和糾紛的患者，醫(yī)生在與患者溝通前應(yīng)組織病情討論達(dá)成共識(shí)后再行溝通，并在病程中及時(shí)記錄，使整個(gè)診療過(guò)程更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和規(guī)范。

2.4教學(xué)模具的使用

神經(jīng)解剖復(fù)雜難懂，神經(jīng)科疾病復(fù)雜多變，在臨床教學(xué)中，應(yīng)用神經(jīng)解剖教學(xué)模型進(jìn)行形象生動(dòng)的教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生能直觀地理解并記憶神經(jīng)解剖，把解剖學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際應(yīng)用結(jié)合起來(lái)，理論聯(lián)系實(shí)際。不僅增加了解剖知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用性，同時(shí)加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解及臨床的實(shí)際運(yùn)用，而且增強(qiáng)了神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的趣味性。醫(yī)患溝通時(shí)難免患者及家屬不能理解，醫(yī)師在臨床帶教中運(yùn)用了神經(jīng)解剖教學(xué)模具，形象生動(dòng)地給患者及家屬講解患者實(shí)際的病情，使抽象、難理解的病情更簡(jiǎn)單、直觀、易懂，提高患者對(duì)醫(yī)生的信任感及依從性，大大增加了醫(yī)患溝通的有效性[16]。

3結(jié)語(yǔ)

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)學(xué)教育的方向也要相應(yīng)的改變，以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境，也是多元化教學(xué)模式的一種嘗試。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生更多地處于主動(dòng)地位，更有義務(wù)針對(duì)患者不同年齡、文化水平及性格的患者給予關(guān)心和疏導(dǎo)，在溝通中給患者介紹相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、注意事項(xiàng)，同時(shí)關(guān)心患者的意愿和情緒，解除患者內(nèi)心的恐懼、疑慮，對(duì)不同的患者及家屬采用不同的溝通方式，將醫(yī)患溝通技巧納入教學(xué)，也就意味著臨床醫(yī)師自身要不斷思考、不斷求知、不斷完善自己。將醫(yī)患溝通技能教學(xué)模式應(yīng)用到臨床教學(xué)中，增強(qiáng)臨床實(shí)踐的可操作性，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感，克服進(jìn)入臨床工作的畏懼心理，掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，樹立終身主動(dòng)學(xué)習(xí)的理念，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷，樹立正確的人生觀。全社會(huì)去營(yíng)造一個(gè)真正理解、信任的社會(huì)氛圍和醫(yī)療環(huán)境，也讓醫(yī)護(hù)人員牢記醫(yī)學(xué)使命，恪守職業(yè)操守，把醫(yī)學(xué)人文傳播的更遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2018-11-16? 本文編輯：任秀蘭）