鄒海波 費(fèi)帆 羅蘭云

[摘要]目的 探討常規(guī)器械單孔腹腔鏡技術(shù)在腦室腹腔分流術(shù)中的臨床療效和應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2013年7月～2016年11月我院收治的138例行腦室腹腔分流術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同分為單孔腹腔鏡組（66例）與傳統(tǒng)開(kāi)腹組（72例），單孔腹腔鏡組采用常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助方法，傳統(tǒng)開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹方法。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度、堵管率、切口長(zhǎng)度及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者均成功完成手術(shù)。單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單孔腹腔鏡組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，術(shù)后分流管堵塞率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6 h及24 h的疼痛評(píng)分、止痛藥物使用率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的情況下，常規(guī)器械單孔腹腔鏡技術(shù)輔助腦室腹腔分流術(shù)是安全、有效、易行的，有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]單孔腹腔鏡;傳統(tǒng)器械;腦室腹腔分流

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0013-05

[Abstract] Objective To investigate the curative effects and applications of single port laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with conventional instruments. Methods From July 2013 to November 2016， 138 patients of ventriculoperitoneal shunt operation in our hospital were selected as the subjects， and divided into single portlaparoscopic surgery group （66 cases） and traditional open surgery group （72 cases） according to the different types of surgery. The single port laparoscopic surgery group was assisted by conventional single port laparoscopy， while the traditional open surgery group was assisted by traditional laparotomy. The abdominal operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative pain score， tube blockage rate， incision length and postoperative complications rate were compared. Results All the operations were successfully completed in two groups. The operative time of the single port laparoscopic group was significantly shorter than that of the traditional open surgery group， the intraoperative blood loss of the single port laparoscopic group was less than that of the traditional open surgery group， and the incision length of the single port laparoscopic group was significantly shorter than that of the traditional open surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time of patients in the single port laparoscopic group was significantly shorter than that in the traditional open surgery group， and the postoperative shunt blockage rate of the single port laparoscopic group was lower than that in the traditional open surgery group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in terms of pain score at 6 h and 24 h after surgery， rate of use of painkillers， incision complications and hospitalization （P>0.05）. Conclusion Single port laparoscopic ventriculoperitoneal shunt with conventional instruments is safe， effective， feasible， better cosmetic， and should be promoted.

[Key words] Single port laparoscopy; Traditional instruments; Ventriculoperitoneal shunt

腦室腹腔分流術(shù)（VP分流術(shù)）是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)。主要針對(duì)腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的患者，留置分流管連接顱內(nèi)及腹腔，將過(guò)多的腦脊液引入腹膜腔，從而緩解顱內(nèi)高壓癥狀[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過(guò)腹部切口將分流管植入腹腔。存在分流管腹腔端放置部位不確切、無(wú)法觀察腹腔內(nèi)分流管通暢情況、切口相對(duì)較大、關(guān)腹縫合困難耗時(shí)等不足[2]。我院肝膽外科與神經(jīng)外科協(xié)作，應(yīng)用腹腔鏡放置VP分流管腹側(cè)端，從初始的腹部3孔法經(jīng)改進(jìn)方法和流程，在使用常規(guī)腹腔鏡器械條件下，將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于VP分流術(shù)，最終定型為腹部單孔法完成手術(shù)。本研究回顧分析我院VP分流手術(shù)治療患者的臨床資料，將其分為傳統(tǒng)開(kāi)腹VP分流手術(shù)組和常規(guī)器械單孔腹腔鏡VP分流組，比較分析兩組的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2016年11月我院收治的138例行VP分流術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照腹側(cè)端手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)開(kāi)腹VP分流組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)傳統(tǒng)開(kāi)腹組）和常規(guī)器械單孔腹腔鏡VP分流組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單孔腹腔鏡組）。傳統(tǒng)開(kāi)腹組72例患者中，男32例，女40例;年齡11～68歲，平均（34.53±6.59）歲。單孔腹腔鏡組66例患者中，男30例，女36例;年齡15～70歲，平均（32.78±7.45）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者及家屬術(shù)前均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。所有病例術(shù)前常規(guī)行頭顱CT檢查，及血液生化、凝血功能、輸血全套、心電圖、X光胸片、腹部彩超等術(shù)前檢查。單孔腹腔鏡組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：有VP分流術(shù)指征，能夠耐受腹腔鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有上腹部手術(shù)史者;②有結(jié)核性腹膜炎病史者;③心肺功能不全者;④有腹腔感染者。

1.2手術(shù)方法

所有患者均選擇氣管插管全身麻醉，仰臥位。頭顱側(cè)手術(shù)均由神經(jīng)外科醫(yī)生完成，待頭顱側(cè)穿刺成功并頸——胸——上腹皮下隧道建立置管后，肝膽外科醫(yī)生上臺(tái)完成腹側(cè)置管手術(shù)。以下介紹腹側(cè)手術(shù)方法。

1.2.1傳統(tǒng)開(kāi)腹組? 自皮下隧道腹側(cè)端出口處切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)度據(jù)患者體型及腹部組織厚度決定，在2～5 cm不等。分別切開(kāi)皮下脂肪、腹外斜肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹膜，進(jìn)入腹腔。甲狀腺拉鉤拉開(kāi)切口，用海綿鉗將大網(wǎng)膜向上腹部推送。腹外確定分流管末端腦脊液分流通暢，然后夾住分流管末端，將其置入右側(cè)髂窩及盆腔，并調(diào)整分流管長(zhǎng)度，防止分流管過(guò)多蜷曲及打結(jié)，逐層縫合腹膜、肌層、淺筋膜及皮膚。

1.2.2單孔腹腔鏡組? 于皮下隧道腹側(cè)端出口處（受限于通條長(zhǎng)度，一般位于劍突下3～4 cm）橫行切開(kāi)皮膚長(zhǎng)度1～1.5 cm，用兩把布巾鉗提起腹壁后，用氣腹針穿刺，獲得突破感后向腹內(nèi)充二氧化碳?xì)怏w，將氣腹壓力設(shè)為12 mmHg。待腹部膨隆后，用10 mm TROCA進(jìn)行穿刺，建立通道。然后用30°、5 mm的腹腔鏡鏡頭進(jìn)行腹腔探查，檢查腹內(nèi)有無(wú)穿刺副損傷及明確腹內(nèi)粘連情況。探查后拔出10 mm TROCA，將分流管自TROCA通道送入腹腔（圖1）。然后將2個(gè)5 mm TROCA水平交叉放入10 mm TROCA通道，兩個(gè)TROCA之間的間隙用鹽水紗布包繞，減少漏氣（圖2）。再將30°、5 mm的腹腔鏡鏡頭自外側(cè)5 mm TROCA置入腹腔，分離鉗自內(nèi)側(cè)5 mm TROCA置入，探查腹腔（圖3），并將鏡頭調(diào)整至3點(diǎn)鐘方向，在腹內(nèi)即可觀察到分離鉗前端（圖4）。術(shù)者左手持鏡，右手持分離鉗，二者同時(shí)、同方位移動(dòng)，保證分離鉗在視野范圍內(nèi)，找到分流管后夾住分流管將其放入盆腔。按壓分流裝置后，在腹腔內(nèi)確認(rèn)分流管末端腦脊液排出通暢（圖5）?？p合腹膜及肌層、淺筋膜、皮膚，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后腹部切口情況見(jiàn)圖6。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后6 h開(kāi)始，患者逐漸進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食，并下床活動(dòng)。手術(shù)當(dāng)天適當(dāng)予以補(bǔ)充水電解質(zhì)。術(shù)后觀察癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，第2天進(jìn)行頭顱及腹部CT掃描，了解分流管位置。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)及術(shù)后情況：手術(shù)方式、腹側(cè)端手術(shù)時(shí)間（腹側(cè)端）、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況（腹腔相關(guān)并發(fā)癥、切口相關(guān)并發(fā)癥、分流管堵塞等）、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腹部切口疼痛情況、腹部切口長(zhǎng)度。術(shù)后6、24 h進(jìn)行切口疼痛評(píng)分（采用VAS法[2]進(jìn)行描述，由輕至重，分值范圍為0～10分，評(píng)分5分以上者，使用止痛藥物）。②隨訪情況：觀察患者有無(wú)遲發(fā)并發(fā)癥及管道堵塞情況的發(fā)生。

1.5隨訪

采用門(mén)診和電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間至術(shù)后12個(gè)月。了解患者術(shù)后有無(wú)分流管堵塞、腹腔感染、切口感染、脂肪液化、切口疝等情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況的比較

單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

單孔腹腔鏡組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，術(shù)后分流管堵塞率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6、24 h的疼痛評(píng)分、止痛藥物使用率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

傳統(tǒng)的VP分流腹側(cè)端置管均是開(kāi)腹完成，隨著微創(chuàng)外科理念的深入人心，以腹腔鏡為代表的各項(xiàng)技術(shù)廣泛運(yùn)用于臨床[3]，1993年Basauri等[4]首次將腹腔鏡應(yīng)用于VP分流術(shù)，取得了滿意療效，近期的循證醫(yī)學(xué)也證明了使用腹腔鏡進(jìn)行VP分流是安全有效的，可減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。本文的研究結(jié)果也證實(shí)了其安全性和有效性。目前腹腔鏡輔助VP分流常用的方法是3孔法。盡管腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷已大大減少，已屬微創(chuàng)手術(shù)，但是學(xué)者們追求更少的戳孔來(lái)完成腹腔鏡手術(shù)的努力一直在進(jìn)行。1997年施行了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[6]，經(jīng)過(guò)不斷的努力和改進(jìn)，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已獲得推廣[7]，甚至單孔腹腔鏡脾切除、肝切除等復(fù)雜手術(shù)也時(shí)有報(bào)道[8-9]。單孔腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，而將其用于VP分流必然結(jié)果。

由于專(zhuān)科特點(diǎn)，神經(jīng)外科使用腹腔鏡的情況比較少，器械也相對(duì)陌生。而肝膽外科使用腹腔鏡的歷史最為悠久，腹腔鏡手術(shù)數(shù)量多。因此，我院目前腹腔鏡輔助的VP分流手術(shù)是以神經(jīng)外科和肝膽外科聯(lián)合手術(shù)為主，以充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)外科醫(yī)生完成頭側(cè)端手術(shù)并建立皮下隧道置管至上腹部，肝膽外科醫(yī)生完成腹側(cè)手術(shù)。

傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡手術(shù)由于需要專(zhuān)門(mén)的單孔TROCA及彎曲器械，且TROCA套裝為一次性使用物品，花費(fèi)昂貴，使其推廣受到一定制約[10-11]，本研究經(jīng)過(guò)改進(jìn)手術(shù)流程及方法，將常規(guī)腹腔鏡器械用于VP分流，既達(dá)到了手術(shù)效果，又節(jié)省了費(fèi)用，易于推廣，醫(yī)生患者均容易接受。

單孔腹腔鏡有其不同于常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)。目前的研究顯示，使用常規(guī)器械可以完成單孔腹腔鏡膽囊切除等手術(shù)，但是醫(yī)生必須小心面對(duì)技術(shù)上的困難[12-14]。主要的困難點(diǎn)在于鏡頭和器械都從一個(gè)孔進(jìn)入腹腔，失去了傳統(tǒng)腹腔鏡操作的三角形原則，操作器械和鏡頭需要在腹壁交叉，對(duì)于操作會(huì)帶來(lái)不便和不習(xí)慣，也需要經(jīng)過(guò)一定的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練來(lái)適應(yīng)其操作和思維方式。在分離、暴露、鉗夾、牽拉、切開(kāi)、止血等操作上，空間相對(duì)狹小，操作器械和鏡頭經(jīng)常會(huì)互相阻礙對(duì)方的操作。另外，其視野是平行視野，由于觀察鏡活動(dòng)范圍受到一定限制，有時(shí)候?yàn)榱双@得更好的視野，需要與操作器械聯(lián)動(dòng)，故需要主刀左右手能夠默契的配合。然而，由于VP分流腹側(cè)端手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，操作步驟少，多數(shù)情況下無(wú)需腹腔鏡下縫合、打結(jié)、切開(kāi)、止血等復(fù)雜操作，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，將單孔腹腔鏡技術(shù)移植于VP分流術(shù)并且使用常規(guī)器械條件完成手術(shù)，具有天然有利條件。學(xué)習(xí)曲線短，經(jīng)過(guò)短時(shí)間的訓(xùn)練和適應(yīng)后即可安全施行。

然而對(duì)于術(shù)中暴露不滿意或者操作范圍受限的患者，為安全和有效起見(jiàn)，筆者建議增加1孔或2孔，以2孔法或3孔法完成手術(shù)。另外對(duì)于以往沒(méi)有施行過(guò)單孔法的醫(yī)生，也建議先行3孔法，過(guò)渡到2孔法，熟悉操作后，最后才以單孔法完成手術(shù)。

通過(guò)本研究結(jié)果筆者總結(jié)，與傳統(tǒng)VP分流術(shù)相比，常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助VP分流術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①更小的切口（僅需在上腹部作一個(gè)1 cm切口），愈合后疤痕更小，美觀效果明顯;②無(wú)需離斷肌層，腹壁損傷小;③胃腸功能恢復(fù)快;④手術(shù)時(shí)間短;⑤無(wú)需專(zhuān)用單孔TROCA和特殊器械，費(fèi)用低廉，易于推廣。本研究認(rèn)為常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助VP分流術(shù)適應(yīng)證為：①符合神經(jīng)外科VP分流指征;②無(wú)腹部手術(shù)史、結(jié)核性腹膜炎病史;③無(wú)肝脾增大;④無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙，能承受氣腹;⑤手術(shù)者具備一定的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

本研究結(jié)果提示，單孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單孔腹腔鏡組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，術(shù)后分流管堵塞率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6、24 h的疼痛評(píng)分、止痛藥物使用率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能是腦室腹腔分流術(shù)涉及到頭部和腹部?jī)蓚€(gè)區(qū)域，因而難以單獨(dú)對(duì)腹部切口進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)分，也影響到術(shù)后止痛藥物的使用。但是從大量的諸如單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)等單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比研究顯示，單孔腹腔鏡手術(shù)的切口疼痛明顯輕于開(kāi)腹或者多孔手術(shù)，止痛藥物的使用率也更低[15]。同樣，在住院時(shí)間上也沒(méi)有顯示出更多的優(yōu)勢(shì)，可能也受到多部位手術(shù)的影響。

大量的研究表明[9，16-17]，腹腔鏡輔助的腦室腹腔分流術(shù)的堵管率要低于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，這與本文的研究結(jié)果一致。其原因在于腹腔鏡擁有更為清晰、廣闊的術(shù)野，幾乎能夠觀察到患者全腹腔的情況，能夠準(zhǔn)確的將分流管末端放置于理想的解剖部位，并且可以直視下檢查分流管的通暢程度。利用常規(guī)器械進(jìn)行單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術(shù)，由于沒(méi)有專(zhuān)用的單孔TROCA，而是兩個(gè)5 mm TROCA同時(shí)從一個(gè)通道進(jìn)入腹腔，雖然可以用濕紗布堵塞空隙，但會(huì)有少量漏氣，受限于器械，這是該手術(shù)方法的固有不足。由于在氣腹條件下的操作時(shí)間通常僅需數(shù)分鐘，不會(huì)導(dǎo)致大量的二氧化碳泄漏，其影響可以忽略不計(jì)。但是如遇困難病例，氣腹手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，則可能有較多二氧化碳泄漏，需加強(qiáng)手術(shù)室的通風(fēng)，避免過(guò)多二氧化碳蓄積引起中毒。

微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化是21 世紀(jì)外科的主旋律[18]。常規(guī)器械單孔腹腔鏡輔助VP分流可以安全、有效的應(yīng)用于臨床，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能影響小，美觀效果突出;且除腹腔鏡外無(wú)需購(gòu)置專(zhuān)門(mén)器械，不增加費(fèi)用，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果良好，易于推廣，可以作為符合條件的病例的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2018-10-10? 本文編輯：孟慶卿）