林旭林 張隆盛 張歡楷

[摘要]目的 探討全身麻醉結(jié)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（USG-PVB）在快速康復(fù)胸-腹腔鏡食管癌根治術(shù)（TLE）中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年3～9月在我院行TLE的50例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)下行USG-PVB，對照組只行全身麻醉誘導(dǎo)。觀察并記錄患者術(shù)中血管活性藥物以及麻醉藥品用量，兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4、7 d利用簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）進行認知功能評價。記錄患者術(shù)后1、12、24 h的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。結(jié)果 觀察組術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼以及丙泊酚用量明顯低于對照組，去氧腎上腺素的用量高于對照組（P<0.05）;兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后2、4 d的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1、12、24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合USG-PVB能夠減少患者術(shù)中麻醉以及血管活性藥品的用量，改善患者的早期認知功能障礙，能夠較快提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胸-腹腔鏡食管癌根治術(shù);超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯;認知功能障礙;視覺模擬評分

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0095-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of general anesthesia combined with ultrasound-guided paravertebral nerve block （USG-PVB） on rapid recovery of thoracic-laparoscopic radical esophagectomy （TLE）. Methods Fifty patients who underwent TLE in our hospital from March to September 2018 were selected as the subjects， and randomly divided into observation group and control group， with 25 cases in each group. The USG-PVB was applied to the observation group under the induction of general anesthesia，and the control group only carrier out the induction of general anesthesia. The amount of vasoactive drugs and narcotic drugs in patients during surgery was observed and recorded. Cognitive function evaluation was performed using the simple intelligence state scale （MMSE） before and 2， 4， and 7 days after surgery. The pain visual analogue scale （VAS） score was observed at 1， 12， and 24 hours after surgery. Results The doses of sufentanil， remifentanil and propofol in the observation group were lower than those in the control group， the amount of phenylephrine was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There were no significant differences in MMSE scores between the two groups before and 7 days after surgery （P>0.05）. The MMSE scores of the observation group at 2 and 4 d after operation were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group at 1， 12， 24 h after operation were significantly lower than thoes of the control group （P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with USG-PVB nerve block can reduce the amount of intraoperative anesthesia and vasoactive drugs， improve early cognitive dysfunction， and improve the quality of life of patients quickly. It is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracic-laparoscopic radical esophagectomy; Ultrasound-guided paravertebral nerve block; Cognitive dysfunction; Visual analog score

我國是世界上食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年平均約有15萬人因此病死[1]。食管癌的典型癥狀為進行性吞咽困難，是由亞硝銨以及真菌等多種因素導(dǎo)致的疾病。傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)因其手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，手術(shù)后常因鎮(zhèn)痛困難，導(dǎo)致患者疼痛感較強、呼吸以及咳痰受限[2]，給患者帶來較大的痛苦，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。胸-腹腔鏡食管癌根治術(shù)（TLE）較傳統(tǒng)開胸手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷較小，手術(shù)后認知功能恢復(fù)較快，但是術(shù)后疼痛感仍為中度以上，患者的呼吸以及咳痰仍部分受限。有研究報道，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（USG-PVB）能夠減少術(shù)后患者疼痛感[3]，本研究旨在探討在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用USG-PVB的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3～9月在我院行TLE的50例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組中，男16例，女9例;年齡48～72歲，平均（60.23±2.36）歲;鱗癌18例，腺癌7例。對照組中，男14例，女11例;年齡49～73歲，平均（59.45±3.56）歲;鱗癌16例，腺癌9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過病理活檢確診為食管癌的患者[4];②接受TLE者;③治療以前智力狀態(tài)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對麻醉藥品等過敏者;②有嚴重心血管疾病及肝腎功能異常者;③有嚴重精神疾病的患者。兩組患者的性別、年齡以及食管癌的病理分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者及家屬均已了解本研究方案并簽署了知情同意書。

1.2麻醉方法

兩組患者均進行術(shù)前的常規(guī)檢查以及術(shù)前的禁飲禁食，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓、心電圖以及血氧飽和度。兩組患者均采取相同的全身麻醉誘導(dǎo)方法，靜脈注射舒芬太尼（江西宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：50 μg）0.5 μg/kg，丙泊酚（阿斯利康藥業(yè)，進口藥品注冊號：H20130504，規(guī)格：500 μg）1 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：50 mg）0.8 mg/kg，面罩給氧，等到意識消失，達到肌松效果后，置入雙腔支氣管的導(dǎo)管，利用纖支鏡明確導(dǎo)管的位置，固定后再接入麻醉機。觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)之前行USG-PVB，選擇T5、T6作為進針點，在所在椎旁間隙注入0.375%羅哌卡因（阿斯利康藥業(yè)，進口藥物注冊號H20140763，規(guī)格：100 mg）20 ml，于超聲下可觀察到胸膜移向腹側(cè)，椎旁間隙明顯增大。術(shù)中給予去氧腎上腺素、麻黃堿等血管活性藥物維持患者的血壓波動幅度小于基礎(chǔ)值的20%，心率>50次/min。兩組患者手術(shù)中泵注丙泊酚、瑞芬太尼，阿曲庫銨，以維持腦電雙頻指數(shù)在40～60之間[5]。兩組均于縫皮時停止用藥，并及時連接靜脈止痛泵。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚以及血管活性藥物的用量。②采用簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）評估兩組患者術(shù)前以及術(shù)后的認知功能。評估內(nèi)容包括時間以及地點定向力、注意能力以及計算能力、即時記憶能力、延遲記憶、語言以及視空間能力。計算出MMSE評分，若<術(shù)前2分，為認知障礙。③記錄兩組患者術(shù)后1、12、24 h的視覺模擬評分（VAS評分）。評定標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中麻醉藥以及血管活性藥用量的比較

觀察組患者術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼以及丙泊酚用量顯著低于對照組，去氧腎上腺素的用量顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間MMSE評分的比較

兩組患者術(shù)前以及術(shù)后7 d的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后2、4、7 d的MMSE評分均低于術(shù)前（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后2、4 d的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分的比較

觀察組患者術(shù)后1、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管癌在老年人群中發(fā)病率較高，此類人群常常合并各種疾病，對手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉的耐受能力差，術(shù)后疼痛感強烈，導(dǎo)致患者的呼吸以及咳痰受限，往往容易發(fā)生術(shù)后肺不張以及感染等并發(fā)癥[6]。有研究表明，疼痛可以導(dǎo)致增加患者術(shù)中麻醉藥品的用量，還可以影響患者術(shù)后的認知功能，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]，所以研究圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛對于促進患者的早日康復(fù)有著重要作用。

區(qū)域鎮(zhèn)痛加上阿片類藥物以及非甾體藥物的多方法鎮(zhèn)痛為胸外手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方案[8-9]。但是這種方案阻滯的范圍較廣，可能會直接抑制了交感神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)中血壓降低，從而影響患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)以及術(shù)后的康復(fù)鍛煉。與傳統(tǒng)方案相比，USG-PVB具有創(chuàng)傷小，疼痛少等特點。觀察組患者麻醉藥的用量要顯著少于對照組，也印證了本觀點。疼痛可以引發(fā)術(shù)后患者的認知功能障礙[10-11]。術(shù)后的急慢性疼痛可能會導(dǎo)致機體的5-羥色胺、去甲腎上腺素以及乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂，從而導(dǎo)致患者的認知功能障礙[12]。傳統(tǒng)方法是采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但這會造成患者的痛覺過敏，從而擾亂睡眠，加重患者的認知功能障礙。相關(guān)研究顯示，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對于患者認知功能障礙的預(yù)防有積極作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評分較對照組顯著降低.MMSE評分可以從注意力、定向力、記憶以及回憶能力、語言方面等多方面評估患者的認知功能[14]。術(shù)前，兩組患者的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者術(shù)后2、4 d的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05），提示USG-PVB能夠有效降低患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，進一步提示PVB較傳統(tǒng)的麻醉效果更加確切，有利于患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，快速康復(fù)TLE中應(yīng)用全身麻醉結(jié)合USG-PVB能夠減少術(shù)中麻醉以及血管活性藥的用量，減輕患者的術(shù)后疼痛反應(yīng)，減少患者認知功能障礙的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-11-15? 本文編輯：閆? 佩）