景佼佼 周慧玲 王佳琦 李勝

* 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(大連 116011)

狼瘡性脊髓炎（lupus myelitis）是一種相對(duì)罕見但嚴(yán)重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）并發(fā)癥，在SLE人群中的發(fā)病率約為1%；女性好發(fā)，約占88.8%；通常預(yù)后不良，早期積極應(yīng)用有效的抗炎療法（如糖皮質(zhì)激素）有助于改善預(yù)后[1]。當(dāng)SLE患者在早期以脊髓炎癥狀起病而其他系統(tǒng)受累征象不典型時(shí)，容易導(dǎo)致診斷和治療的延誤。我們報(bào)告1例以橫貫性脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)的男性SLE患者，以期為狼瘡性脊髓炎的早期診斷和早期治療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者，男，31歲，因“雙下肢無(wú)力4個(gè)月，排尿困難3個(gè)月，加重5 d”于2018年8月15日入院?；颊?個(gè)月前漸出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，走路偶有踩棉感，休息后可緩解，未在意。3個(gè)月前出現(xiàn)腰痛，排尿感費(fèi)力，就診于外院診斷為腰椎間盤突出癥。2個(gè)月前出現(xiàn)尿潴留加重伴雙下肢麻木，偶有便失禁，于外院住院，診斷為“脊髓病變，脊髓炎？”，予留置導(dǎo)尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療20 d后，開始出現(xiàn)尿失禁。入院5 d前雙下肢麻木無(wú)力、尿便失禁癥狀較前明顯加重，蹲起困難，行走需旁人扶助，遂轉(zhuǎn)入我院。既往痛風(fēng)病史半年。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

1.2 體格檢查體溫37.6℃，脈搏96次/min，呼吸16次/min，血壓105/60 mmHg。體型肥胖，神清語(yǔ)明，顱神經(jīng)正常。雙下肢肌張力減低，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力近端3級(jí)，遠(yuǎn)端4級(jí)；雙側(cè)胸12水平以下痛覺減退；雙側(cè)腹壁反射、提睪反射未引出，雙上肢腱反射正常，雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)跟腱反射消失，雙側(cè) Babinski’s征陽(yáng)性；尿便失禁。

1.3 輔助檢查顱腦及頸椎MRI平掃未見明顯異常 （圖1A、B）；胸椎 MRI示胸 9～10椎體水平髓內(nèi)多發(fā) T2WI高信號(hào)改變（圖1C、D）。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)波幅下降，潛伏期值未見明顯異常。血尿酸 677 μmol/L（正常值 208～428 μmol/L）。 尿常規(guī)：鏡檢 WBC 滿視野，管型計(jì)數(shù) 2.97 μL-1（正常值 0～0.89 μL-1）。 紅細(xì)胞沉降率（ESR）：46 mm/h（正常值0～15 mm/h）。血清免疫學(xué)指標(biāo)：免疫球蛋白A 5.12 g/L（正常值 0.7～4.0 g/L）、免疫球蛋白 G 21.3 g/L（正常值 7～16 g/L）、補(bǔ)體成分 C3 0.504 g/L（正常值 0.9～1.8 g/L）、補(bǔ)體成分 C4 ＜0.072 g/L（正常值 0.1～0.4 g/L）；抗核抗體滴 度 1∶3200（正常值 1：＜100）、nRNP/Sm 抗體（+++）、Sm抗 體（++）、雙鏈 DNA（dsDNA）抗體 800 IU/mL（正常值＜100 IU/mL）、核小體抗體（+）、組蛋白抗體（++）；Coombs試驗(yàn)及抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體和狼瘡抗凝物）均為陰性。入院第2 d行腰椎穿刺，腦脊液壓力210 mmH2O，外觀淡黃色透明，葡萄糖2.04 mmol/L（正常值 2.2～3.9 mmol/L），蛋白定量 1.8 g/L （正常值0.12～0.6 g/L），WBC 23×106L-1（正常值 0～15×106L-1），IgG 285 mg/L（正常值 10～40 mg/L）。 血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、肌酶譜、維生素B12、葉酸及腫瘤標(biāo)志物均正常。血清及腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶、血清及腦脊液中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病抗體譜（包括抗 MBP抗體、抗 MOG抗體、抗 AQP4抗體）均為陰性。

圖1 顱腦及脊髓MRI(2018年8月17日)A、B：顱腦及頸椎MRI未見明顯異常；C：胸椎MRI正中矢狀位T2WI示胸9～10椎體水平髓內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號(hào)(箭頭示)；D：胸椎MRI軸位T2WI示胸9椎體水平髓內(nèi)彌漫性高信號(hào)，灰白質(zhì)界限不清

1.4 診斷治療與隨訪本例患者符合橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)也符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年推薦的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]以及1999年推薦的狼瘡性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷考慮為狼瘡性脊髓炎。入院第8 d開始給予甲潑尼龍靜脈滴注，500 mg/d，連用3 d后逐漸減量，隨后替換為口服醋酸潑尼松片并逐漸減量。2018年9月12日轉(zhuǎn)往風(fēng)濕免疫科，給予環(huán)磷酰胺400 mg靜脈滴注，每3～4周1次；甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg鞘內(nèi)注射，每3～4周1次；羥氯喹片口服，0.4 g/d治療。2019年1月7日隨訪患者，雙下肢肌力4級(jí)，可獨(dú)立行走，感覺平面下降至腰1水平，仍偶有尿便失禁癥狀。復(fù)查胸椎MRI可見在T2WI上病灶范圍有所縮小，信號(hào)強(qiáng)度減弱。

2 討論

在有明確SLE背景下出現(xiàn)橫貫性脊髓炎時(shí)，在除外其他病因后，對(duì)狼瘡性脊髓炎一般不難作出診斷[1]。值得注意的是，脊髓炎可作為SLE的首發(fā)癥狀出現(xiàn)[5～6]，此時(shí)患者的臨床表現(xiàn)可能存在明顯的異質(zhì)性，SLE的診斷相對(duì)困難[1]。目前臨床上診斷SLE仍普遍采用1997年ACR推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，共包括11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，診斷SLE至少需要符合其中的4項(xiàng)，而免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義[7]。本例患者為年輕男性，既往無(wú)SLE病史，本次發(fā)病以橫貫性脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)，入院后尿檢顯示管型計(jì)數(shù)增高，提示有腎臟損害，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)有多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)異常，尤其是抗核抗體滴度顯著增高，抗dsDNA抗體和抗sm抗體強(qiáng)陽(yáng)性，滿足SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

神經(jīng)精神狼瘡的臨床表現(xiàn)多樣[8]，SLE也可并發(fā)急性播散性腦脊髓炎[9]、多發(fā)性硬化[10]或者視神經(jīng)脊髓炎[5～6]等，這些疾病均可累及脊髓，甚至可作為首發(fā)表現(xiàn)，鑒別診斷時(shí)需要考慮到。脊髓和顱腦MRI對(duì)于排除脊髓壓迫癥和鑒別急性脫髓鞘性脊髓炎的亞型及其他神經(jīng)精神狼瘡疾病至關(guān)重要[1]。本例患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的MRI檢查以及IgG寡克隆區(qū)帶、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關(guān)抗體檢測(cè)，可排除上述疾病，故狼瘡性脊髓炎診斷明確。脊髓炎根據(jù)MRI上脊髓受累節(jié)段的長(zhǎng)度可分為短節(jié)段（≤3個(gè)椎體節(jié)段）型和長(zhǎng)節(jié)段型（＞3個(gè)椎體節(jié)段）兩種[1]。既往研究顯示，狼瘡性脊髓炎大多數(shù)（近70%）表現(xiàn)為長(zhǎng)節(jié)段型[11]，最常受累的節(jié)段為頸髓到中下段胸髓[12]。本例狼瘡性脊髓炎患者的病灶范圍僅限于胸9～10兩個(gè)節(jié)段，符合短節(jié)段型，臨床上相對(duì)少見。

狼瘡性脊髓炎的治療迄今仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，主要方法包括甲潑尼龍靜脈沖擊治療、靜脈注射環(huán)磷酰胺、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、利妥昔單抗和其他免疫抑制劑等[1,13]。糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)用有助于改善患者預(yù)后[5,13]。本例患者采用了甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊方案，同時(shí)給予了甲氨蝶呤+地塞米松鞘內(nèi)注射和羥氯喹口服治療，隨訪4個(gè)月仍遺留雙下肢無(wú)力及尿便失禁。國(guó)內(nèi)外研究均表明狼瘡性脊髓炎的總體預(yù)后較差，多數(shù)患者可遺留明顯的神經(jīng)功能缺損或反復(fù)復(fù)發(fā)[5～6,12]。有報(bào)道，狼瘡性脊髓炎患者的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[5]。因此，對(duì)于本例患者的長(zhǎng)期預(yù)后尚需密切隨訪觀察。

總之，當(dāng)臨床上遇到以橫貫性脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)的年輕患者時(shí)，應(yīng)該考慮到狼瘡性脊髓炎的可能性，應(yīng)積極尋找有助于診斷的臨床線索，一旦發(fā)現(xiàn)SLE相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)異常，應(yīng)盡早積極治療，避免造成不可逆的損傷。