劉夢(mèng)孜 上官芳芳 王怡 周婧 張玫玫 李雪莉

月經(jīng)初潮、乳房發(fā)育和陰毛發(fā)育等青春期生理變化初現(xiàn)的時(shí)間稱為青春發(fā)動(dòng)時(shí)相，其個(gè)體差異明顯，可表現(xiàn)為提前、適中和延遲[1]。兒童問題行為與青春期生理變化關(guān)系密切，青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前的女生可能更多表現(xiàn)出焦慮、抑郁、退縮、物質(zhì)濫用、攻擊性行為及違紀(jì)行為等[2-7]，然而問題行為與青春發(fā)動(dòng)時(shí)相之間的關(guān)系尚不明確?，F(xiàn)有研究[8-12]中青春發(fā)動(dòng)時(shí)相的評(píng)定主要采用青春發(fā)育事件自我評(píng)定量表 （pubertal development scale,PDS），該量表依據(jù)身高突增、體毛生長(zhǎng)、皮膚改變、女生的乳房發(fā)育和月經(jīng)、男生的變聲和胡須生長(zhǎng)評(píng)定青春發(fā)動(dòng)時(shí)相[8]。該量表得到的為復(fù)合指標(biāo)，其局限性在于無法區(qū)分性腺發(fā)育和腎上腺皮質(zhì)發(fā)育水平。腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)和性腺功能初現(xiàn)均是青春期的標(biāo)志性事件[13]，但具有不同意義，進(jìn)而可能與問題行為有不同的關(guān)聯(lián)。本研究分別以月經(jīng)初潮時(shí)間為性腺功能初現(xiàn)的指標(biāo)，以陰毛發(fā)育程度為腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)的指標(biāo)，探究6～11歲女生青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前與問題行為的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取北京市中小學(xué)性健康教育活動(dòng)的課題校中共計(jì)43所小學(xué)全部參與調(diào)查，其中北京市區(qū)學(xué)校19所、郊區(qū)學(xué)校24所 （包括近郊和遠(yuǎn)郊）。采用整群抽樣，由各學(xué)校選取即將開展性教育活動(dòng)的班級(jí)1～8個(gè)，班級(jí)中所有6～11歲女生為本研究調(diào)查對(duì)象。共發(fā)放問卷3200份，回收有效問卷 3003份 （1～2年級(jí)占 27.2%，3～4年級(jí)占26.7%，5～6年級(jí)占46%），問卷回收率為93.8%。本研究通過首都師范大學(xué)心理學(xué)院倫理委員會(huì)審批。所有調(diào)查對(duì)象家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法采用自填式問卷進(jìn)行調(diào)查，使用Qualtrics專業(yè)問卷在線調(diào)查網(wǎng)站。各學(xué)校課題負(fù)責(zé)人分發(fā)問卷鏈接至班主任，由班主任組織學(xué)生家長(zhǎng)在線填寫。在問卷收集過程中，5名調(diào)查員通過微信群和電子郵件答疑。

1.3 研究工具

1.3.1社會(huì)人口學(xué)資料 采用自編調(diào)查表收集學(xué)生年齡、性別、戶籍、是否為獨(dú)生子女、主要撫養(yǎng)者、父母婚姻狀況、父母受教育水平和家庭月收入水平等資料。

1.3.2Tanner分期評(píng)定表 根據(jù)Tanner分期法編制圖文配合的調(diào)查表，以評(píng)價(jià)個(gè)體青春期性生理發(fā)育水平[14]。學(xué)生家長(zhǎng)對(duì)應(yīng)圖示及文字描述勾選其孩子的發(fā)育水平，并報(bào)告其孩子是否經(jīng)歷月經(jīng)初潮以及月經(jīng)初潮時(shí)間（精確到月），并據(jù)此計(jì)算月經(jīng)初潮年齡。參照既往研究建立的中國(guó)兒童青春發(fā)動(dòng)時(shí)相評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[15]，對(duì)學(xué)生的青春發(fā)動(dòng)時(shí)相進(jìn)行分類評(píng)定：以性生理發(fā)育水平所對(duì)應(yīng)年齡分布的下四分位數(shù)（P25）作為青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前的臨界線，上四分位數(shù)（P75）作為延后的臨界線[15]。本研究中分別根據(jù)月經(jīng)初潮和陰毛發(fā)育水平將青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前定義為：①月經(jīng)初潮年齡≤11.50歲；②陰毛發(fā)育水平達(dá)到2期 （PH2期）時(shí)的年齡≤10.57歲，或陰毛發(fā)育水平達(dá)到3期（PH3期）時(shí)的年齡≤11.64歲。青春發(fā)動(dòng)時(shí)相延后的定義為：陰毛發(fā)育水平達(dá)到1期（PH1期）時(shí)的年齡≥11.65歲。

1.3.3Achenbach兒童行為量表 （Achenbach child behavior checklist，CBCL） 采用 CBCL第三部分對(duì)學(xué)生問題行為進(jìn)行評(píng)估。該量表由家長(zhǎng)評(píng)價(jià)120項(xiàng)條目，分9個(gè)維度，由于性問題維度效度不理想，不納入本研究分析。各條目按0～2分3級(jí)評(píng)分，總分和各維度因子分值越高，行為問題越嚴(yán)重，得分高于標(biāo)準(zhǔn)化常模的98百分位數(shù)認(rèn)為存在該項(xiàng)行為問題[16-17]。CBCL修訂后信效度良好，其各個(gè)維度的內(nèi)部一致性系數(shù)均大于0.65，重測(cè)信度r=0.77[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。青春發(fā)動(dòng)時(shí)相和CBCL問題行為各分量表得分為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL，QU）]描述。兩組數(shù)據(jù)采用 Mann-Whit-ney U秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析月經(jīng)初潮發(fā)動(dòng)時(shí)相（提前、適中）和陰毛發(fā)育發(fā)動(dòng)時(shí)相（提前、適中、延后）的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料本研究調(diào)查的3003名北京市小學(xué)在校女生，平均（9.66±1.68）歲，父母離異171名（占 5.7%），獨(dú)生子女 1826名（占 60.8%），城市戶籍學(xué)生2210名（占73.7%），父親受過高等級(jí)教育1729名（57.6%），母親受過高等教育1731名（占 57.6%）。

2.2 問題行為檢出情況CBCL量表得分0～130分，中位數(shù)13（5，26）分。共計(jì)檢出544名學(xué)生問題行為得分高于臨界值，檢出率為18.1%。其中單一維度上檢出率最高為思維問題維度15.3%（459人）。見表1。

表1 各年齡段問題行為檢出人數(shù)（檢出率）

2.3 青春發(fā)動(dòng)時(shí)相本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)月經(jīng)初潮年齡為 7.04～11.91 歲，中位數(shù) 10.49（9.91,11.11）歲。陰毛發(fā)育水平達(dá)到PH2期的年齡為7.55～11.99歲，中位數(shù)11.31（10.79,11.70）歲。分組情況見表2與表3。

表2 月經(jīng)初潮分組與CBCL評(píng)分

表3 陰毛發(fā)育分組與CBCL評(píng)分

2.4 青春發(fā)動(dòng)時(shí)相與問題行為得分以月經(jīng)初潮作為分組依據(jù)，青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前組的退縮問題（Z=-2.23,P=0.03）、軀體主訴問題（Z=-2.64,P=0.01）得分高于適中組。見表2。

以陰毛發(fā)育程度作為分組依據(jù)，退縮問題（χ2=6.43,P=0.04）、社交問題（χ2=9.19,P=0.01）、攻擊性問題（χ2=8.21,P=0.02）、問題行為總分（χ2=7.04,P=0.03）均存在組間差異，其他維度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩兩比較顯示，提前組退縮問題得分高于適中組（χ2=2.53,P=0.03），社交問題（χ2=2.71,P=0.02）、攻擊性問題（χ2=2.50,P=0.04）和問題行為總分（χ2=2.64,P=0.03）均高于延后組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （依據(jù)校正的檢驗(yàn)水準(zhǔn)）。見表3。

2.5 月經(jīng)初潮和陰毛發(fā)育的相關(guān)性以月經(jīng)初潮和陰毛發(fā)育為參照評(píng)估所得的青春發(fā)動(dòng)時(shí)相的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.04,P=0.06）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)參照不同發(fā)育指標(biāo)，檢出青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前的比例不同，月經(jīng)初潮提前檢出率（11.2%）大于陰毛發(fā)育提前檢出率（3.4%）；不同指標(biāo)發(fā)動(dòng)時(shí)相提前組與適中組、延后組相比，出現(xiàn)較多的問題行為也不同；而在兩種參照指標(biāo)下，青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前組都表現(xiàn)出退縮問題得分較高。

以陰毛發(fā)育水平作為參照時(shí)，提前組的多項(xiàng)問題行為得分高于適中組或延后組，這與以往部分研究結(jié)果一致。例如，MUNDY等[18]發(fā)現(xiàn)在8～9歲女生中，腎上腺皮質(zhì)雄激素水平高與同伴問題有關(guān)。DORN等[19]認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)功能早熟女性會(huì)表現(xiàn)出更多違抗行為、破壞性行為及更高的焦慮水平。BYRNE等[20]認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)與精神癥狀、腦功能有關(guān)。以往國(guó)內(nèi)兒童問題行為與青春發(fā)動(dòng)時(shí)相研究中，強(qiáng)調(diào)性腺功能初現(xiàn)的指示意義，弱化了腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)的影響[14]。但腎上腺皮質(zhì)激素可能是大腦從兒童期發(fā)育到成人期過程中的關(guān)鍵因素，探究其相關(guān)指標(biāo)對(duì)揭示青春期發(fā)育規(guī)律有至關(guān)重要的作用[20]。本研究發(fā)現(xiàn)以陰毛發(fā)育為參照時(shí)，青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前的比例較低。腎上腺皮質(zhì)雄激素必須達(dá)到足夠高的濃度，滿足毛囊上目標(biāo)組織的敏感性時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生陰毛和腋毛發(fā)育[21]。兩種參照下青春發(fā)動(dòng)時(shí)相的相關(guān)程度較小，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估結(jié)果是相對(duì)獨(dú)立的，有必要區(qū)分性腺和腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)對(duì)青春期問題行為的影響。

月經(jīng)初潮提前組的軀體主訴維度得分高于適中組，與喬曉紅等[17]的研究結(jié)果相似。青春期月經(jīng)周期不規(guī)律、痛經(jīng)等，可能導(dǎo)致女生軀體主訴問題增多，因此加強(qiáng)經(jīng)期日常護(hù)理指導(dǎo)，關(guān)注軀體癥狀的程度及頻率，給予就醫(yī)指導(dǎo)，是這一時(shí)期中小學(xué)性健康教育的重點(diǎn)之一。

月經(jīng)初潮提前組和陰毛發(fā)育提前組都表現(xiàn)出較高的退縮問題。這可能是由于發(fā)動(dòng)時(shí)相提前的女生更易遇到同性交往困難、異性過度關(guān)注和評(píng)價(jià)，從而容易產(chǎn)生退縮行為。

本研究的不足之處主要在于調(diào)查采用家長(zhǎng)匯報(bào)的方式，家長(zhǎng)的認(rèn)知偏差以及對(duì)孩子關(guān)注程度不同會(huì)影響其對(duì)孩子發(fā)育程度的評(píng)估。未來可以探討家長(zhǎng)評(píng)定兒童青春發(fā)動(dòng)時(shí)相的影響因素。此外，非隨機(jī)抽樣也可能使樣本代表性意義有限，影響結(jié)果推廣。

綜上所述，青春發(fā)動(dòng)時(shí)相提前的女生問題行為均多于適中或延后的女生。陰毛發(fā)育提前時(shí)問題行為指標(biāo)增高的項(xiàng)目多于月經(jīng)初潮提前，表明在探討青春期生理發(fā)育與問題行為的關(guān)系時(shí)，應(yīng)重視腎上腺皮質(zhì)功能啟動(dòng)的作用。未來可以采用縱向研究設(shè)計(jì)，探究青春期前到青春期初期，腎上腺皮質(zhì)雄激素水平變化與問題行為發(fā)展的關(guān)系。在臨床實(shí)踐方面，建議青少年門診為兒童提供生理心理體檢，關(guān)注問題行為，尤其是退縮行為在青春發(fā)動(dòng)前后的變化，進(jìn)而從心身兩方面預(yù)防和干預(yù)問題行為。