方新運(yùn) 狄廣福 周偉 邵雪非 江曉春

內(nèi)鏡下處理中線顱底區(qū)病變有著明顯的優(yōu)勢[1]。雖然內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇入路提供了天然的手術(shù)通道至翼腭窩、顳下窩等側(cè)顱底部位，但由于上述部位復(fù)雜的解剖關(guān)系及內(nèi)鏡下不同于開放手術(shù)的觀察視角，內(nèi)鏡下處理側(cè)顱底病變?nèi)悦媾R著挑戰(zhàn)。上頜神經(jīng)從三叉神經(jīng)半月節(jié)分出后從圓孔出顱，在眶下裂處移行為眶下神經(jīng)，行走于眶下管內(nèi)從眶下孔出眼眶，其走形依次經(jīng)過海綿竇外側(cè)壁、翼腭窩、顳下窩及上頜竇，因此在臨床手術(shù)中可作為定位引導(dǎo)標(biāo)志，為了給臨床提供解剖學(xué)資料，我們進(jìn)行了相應(yīng)的研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象8例成人頭顱標(biāo)本取自皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科解剖實(shí)驗室,尸體標(biāo)本解剖前分別用清水沖洗雙側(cè)頸總動脈和靜脈，然后分別用紅色和藍(lán)色顏料灌注動脈和靜脈，并用10%甲醛固定。實(shí)驗器械：高清Storz內(nèi)鏡系統(tǒng) （0°、30°、45°硬鏡，直徑 4 mm，長 18 cm）和內(nèi)鏡操作器械， Stryker（5400-050-000）動力系統(tǒng)，游標(biāo)卡尺。

1.2 解剖方法8例成人頭顱標(biāo)本共16側(cè)通過模擬內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇入路至側(cè)顱底逐層解剖：于鼻腔外側(cè)壁切開下鼻甲骨附著處粘膜，上至上頜竇開口水平，下至鼻底，向內(nèi)側(cè)分離鼻腔粘膜 （圖1A、B），打開骨性鼻淚管，暴露膜性鼻淚管，內(nèi)翻下鼻甲及膜性鼻淚管粘膜瓣（圖1C），暴露上頜竇竇腔。識別眶下神經(jīng)后，去除上頜竇后外側(cè)壁及部分內(nèi)側(cè)壁，沿著眶下神經(jīng)進(jìn)入顳下窩、翼腭窩，清除翼腭窩內(nèi)脂肪等軟組織，暴露上頜動脈翼腭段各分支，翼腭神經(jīng)節(jié)及分支，上頜神經(jīng)在翼腭窩內(nèi)分支（圖2A）。沿上頜神經(jīng)暴露圓孔、翼管在翼腭窩的開口,切除部分顳肌，向外側(cè)分離翼外肌，暴露卵圓孔及下頜神經(jīng)分支（圖2C），磨除翼突外側(cè)及部分蝶骨大翼，暴露中顱窩底硬膜，沿上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)分離硬膜，暴露三叉神經(jīng)半月節(jié)及海綿竇外側(cè)壁（圖3）。

1.3 數(shù)據(jù)測量內(nèi)鏡下暴露三叉神經(jīng)節(jié)，圓孔，眶下裂，眶下孔后通過側(cè)方開放入路暴露上述結(jié)構(gòu)，利用游標(biāo)卡尺分別測量三叉神經(jīng)節(jié)至圓孔，圓孔至眶下裂，眶下裂至眶下孔的距離，數(shù)值用均數(shù)表示，結(jié)果精確到0.1 mm。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇入路中利用圓孔、眶下裂、眶下孔解剖標(biāo)志，眶下/下頜神經(jīng)可分成四段。

終末段：眶下神經(jīng)出眶下孔之后部分，支配面部皮膚，其中最大一支為上唇支，其次為鼻內(nèi)支，眶下孔是該段的解剖標(biāo)志。

圖1 （左側(cè)鼻腔）內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩至上頜竇。A：1鼻中隔，2下鼻甲，3鼻腔外側(cè)壁粘膜切口；B：1鼻中隔，2向內(nèi)側(cè)剝離的鼻腔外側(cè)壁粘膜，3下鼻甲骨，4鼻腔外側(cè)壁；C：1向內(nèi)側(cè)剝離的鼻腔外側(cè)壁粘膜，2鼻淚管，3上頜竇腔粘膜

眼眶-上頜竇段：眶下神經(jīng)進(jìn)眶下裂至出眶下孔之前部分，走形于眼眶底壁或上頜竇頂壁的眶下管內(nèi)，測其長度（11.7±2.5）mm。在本組標(biāo)本中，該段眶下神經(jīng)在上頜竇內(nèi)均能識別，去除上頜竇粘膜后顯示更清晰，在45°鏡視角下，左側(cè)約從11點(diǎn)方向走向2點(diǎn)，右側(cè)約從2點(diǎn)走向11點(diǎn)方向（圖4）。該段神經(jīng)主要有兩分支，分別為中上齒槽支和前上齒槽支。利用該段神經(jīng)的走形，內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇入路中能幫助眼眶底壁和上頜竇后壁的識別，眶下裂及眶下孔為該段的解剖標(biāo)志。

翼腭段：其位于圓孔與眶上裂之間，其長度（13.4±2.1）mm。上頜神經(jīng)出圓孔后發(fā)出交通支與翼腭神經(jīng)節(jié)相交通后移行為眶下神經(jīng)進(jìn)入眶下裂，該段為上頜神經(jīng)與眶下神經(jīng)移行部，主要有兩分支，顴神經(jīng)和后上牙槽支，該組標(biāo)本中所有顴神經(jīng)從圓孔處由上頜神經(jīng)分出，后上牙槽支從上頜神經(jīng)的下表面分出，7例標(biāo)本中為2支，1例標(biāo)本中為1支，分出后沿上頜竇后壁向下走形。在內(nèi)鏡視角下，翼腭窩位于該段神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，顳下窩位于其外側(cè)，沿該段神經(jīng)逆向向后可定位圓孔，由圓孔向內(nèi)側(cè)約7 mm可探及翼管在翼腭窩的開口，其內(nèi)有翼管神經(jīng)及動脈走形。圓孔和眶下裂為該段的解剖標(biāo)志。

顱內(nèi)段：位于三叉神經(jīng)節(jié)與圓孔之間，長度（15.2±3.9）mm。內(nèi)鏡視角下，在圓孔下外側(cè)磨除翼突、蝶骨大翼及中顱底骨質(zhì)，暴露翼管神經(jīng)、上頜神經(jīng)和中顱底硬膜，沿上頜神經(jīng)出硬膜處的間隙上下分離硬膜，可到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)和海綿竇外側(cè)壁（圖 4）。

3 討論

圖2 上頜神經(jīng)在眶下裂移行為眶下神經(jīng)，在眶下管內(nèi)走形，于眶下孔出眼眶。A（左側(cè)）：1下頜神經(jīng)，2眶下裂，3翼腭神經(jīng)節(jié)，4交通支，5眶下動脈，6前顳深動脈，7后上牙槽動脈，8碟腭動脈，9腭降動脈，10上頜動脈，11顳肌，12翼外肌上頭，13翼外肌下頭，14后上牙槽神經(jīng)，15頰神經(jīng)；B(左側(cè))：1眶下孔，2眶下裂，3眶下管，4上頜竇前壁，5上頜竇外側(cè)壁；C(右側(cè))：去除翼腭窩內(nèi)容物，沿上頜神經(jīng)向后暴露圓孔：1圓孔，2翼管在翼腭窩開口，3翼外板，4卵圓孔，5中顱底

圖3 磨除部分翼突、蝶骨大翼及中顱底骨質(zhì)暴露上頜神經(jīng)顱內(nèi)段，沿其逆向向后到達(dá)海綿竇外側(cè)壁及三叉神經(jīng)節(jié)（左側(cè)）。A：1翼管神經(jīng)，2上頜神經(jīng)，3下頜神經(jīng)，4顳深神經(jīng)，5中顱底硬膜，6翼突；B：分離海綿竇外側(cè)壁硬膜；C：1上頜神經(jīng)，2海綿竇外側(cè)壁外層硬膜，3三叉神經(jīng)節(jié)，4滑車神經(jīng)，5動眼神經(jīng)，6三叉神經(jīng)眼支，7外展神經(jīng)

翼腭窩、顳下窩等側(cè)顱底部位因解剖位置深，神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系復(fù)雜，當(dāng)病變累及該部位時，傳統(tǒng)的耳前-顳下開放入路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。周兵教授等[2-4]在國內(nèi)外率先報道了內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩進(jìn)入上頜竇及利用該入路切除翼腭窩顳下窩的神經(jīng)鞘瘤，為處理該部位的病變提供了新的手術(shù)入路。但因為上述部位位于顱外，且內(nèi)鏡下不同的觀察視角，對神經(jīng)外科醫(yī)生仍具有挑戰(zhàn)。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，鼻顱底外科在耳鼻咽喉科和神經(jīng)外科的界限越來越模糊，神經(jīng)外科對上述部位手術(shù)逐步開展，為了更好的理解該部位的解剖，在本研究中發(fā)現(xiàn)眶下神經(jīng)/上頜神經(jīng)在經(jīng)上頜竇入路由淺入深的過程中有很好的定位引導(dǎo)作用，為具體到入路中的每一部位，我們在ELHADI[5]分段的基礎(chǔ)上由淺至深將該神經(jīng)分為終末段、眼眶-上頜竇段、翼腭段、顱內(nèi)段。

圖4 眶下神經(jīng)在上頜竇內(nèi)清晰可辨。A (左側(cè))：1上頜竇后壁，2眶下神經(jīng)，3齒槽支；B（右側(cè)）：1眶下神經(jīng)，2齒槽支，3上頜竇后壁

終末段為眶下神經(jīng)出眶下孔之后部分，位于上頜竇前壁的中上1/3,在經(jīng)鼻手術(shù)中很難涉及，在直接經(jīng)上頜竇前壁開放手術(shù)中牽拉皮膚時注意該神經(jīng)的保護(hù)。

眼眶-上頜竇段為該段神經(jīng)在上頜竇后壁的眶下裂進(jìn)入眼眶下壁 （上頜竇上壁）的眶下管內(nèi)（圖3B），在上頜竇內(nèi)就能清晰辨認(rèn)，在45°鏡視角下，左側(cè)約從11點(diǎn)方向走向2點(diǎn)，右側(cè)約從2點(diǎn)走向11點(diǎn)方向，5例標(biāo)本中甚至可見其分支-前上、中上齒槽支（圖4）。由于內(nèi)鏡的二維視野，缺乏立體感，因此，可利用眶下神經(jīng)在上頜竇后壁的走形定位上頜竇后壁及幫助上頜竇后壁的開放，上頜竇后壁位于其內(nèi)下方。LIANG等[6]發(fā)現(xiàn)41.7%的標(biāo)本中上頜竇后壁上因眶下神經(jīng)的存在導(dǎo)致骨性突起，在上頜竇內(nèi)可利用該骨性突起作為定位標(biāo)志，其實(shí)也是利用了眶下神經(jīng)。后上牙槽神經(jīng)在上頜竇后壁由上向下走形，在打開后壁時注意保護(hù)該神經(jīng)。

翼腭段和顱內(nèi)段為該神經(jīng)進(jìn)入眶下裂之前部分，沿眶下神經(jīng)打開上頜竇后壁即進(jìn)入翼腭窩、顳下窩，是上頜神經(jīng)與眶下神經(jīng)移行的部位，ELHADI[5]將其稱為上頜神經(jīng)-眶下神經(jīng)復(fù)合體。翼腭窩內(nèi)容納上頜動脈翼腭段的分支、翼腭神經(jīng)節(jié)及上頜神經(jīng)的分支，解剖關(guān)系復(fù)雜。在標(biāo)本解剖中發(fā)現(xiàn)，利用眶下動脈在眼眶底壁與眶下神經(jīng)伴行的關(guān)系，沿眶下神經(jīng)向后即能辨認(rèn)眶下動脈，同時也能作為一個標(biāo)志避免誤入眼眶。在本組標(biāo)本中眶下動脈從上頜動脈主干分出有7例，另1例與后顳深動脈共干?？粝铝褳榭粝律窠?jīng)的起點(diǎn)，與翼下頜裂對應(yīng)，因此上頜神經(jīng)-眶下神經(jīng)可作為顳下窩、翼腭窩的分界，顳下窩位于其外側(cè)，翼腭窩在其內(nèi)側(cè)。上頜神經(jīng)從圓孔出顱，沿上頜神經(jīng)向后可定位圓孔，其位于翼外板根部，由圓孔向內(nèi)側(cè)約7 mm可探及翼管在翼腭窩的開口，位于翼內(nèi)板根部，內(nèi)有翼管神經(jīng)及動脈走形，翼管神經(jīng)是定位破裂孔段頸內(nèi)動脈的標(biāo)志，在內(nèi)鏡顱底手術(shù)中已廣泛運(yùn)用[7-9]，如果結(jié)合上頜神經(jīng)，則能更好的定位頸內(nèi)動脈，海綿竇段頸內(nèi)動脈位于上頜神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，巖骨段頸內(nèi)動脈位于其下方。圓孔的外側(cè)為中顱底，磨除相應(yīng)的骨質(zhì)后，能暴露卵圓孔、下頜神經(jīng)分支及中顱底硬膜，沿上頜神經(jīng)出硬膜處的間隙上下分離硬膜，可到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)和海綿竇外側(cè)壁（圖3），TRUONG等[10]報道了內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇入路入海綿竇外側(cè)壁手術(shù)中骨質(zhì)磨除的范圍，可見該方法臨床是可行的。因此上頜神經(jīng)的顱內(nèi)段可引導(dǎo)進(jìn)入三叉神經(jīng)半月節(jié)及海綿竇外側(cè)壁，是對經(jīng)翼突入路至三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)的補(bǔ)充。文獻(xiàn)中[5]將位于三叉神經(jīng)節(jié)和圓孔之間的上頜神經(jīng)歸為海綿竇段，但上頜神經(jīng)位于海綿竇外，因此稱其為顱內(nèi)段更合適。

綜上所述，利用眶下孔、眶下裂、圓孔對眶下神經(jīng)/上頜神經(jīng)進(jìn)行解剖分段，能更好的理解該神經(jīng)在顱底的走形，而且每一解剖分段在內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇至側(cè)顱底手術(shù)中由淺入深均有很好的引導(dǎo)和定位作用，值得臨床手術(shù)中參考運(yùn)用。