廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨十一科，廣東 佛山 528000

脊髓損傷是嚴(yán)重致殘性損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙等改變，脊髓損傷平面以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)對下尿路失去調(diào)控，出現(xiàn)貯尿及排尿雙重功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic Bladder，NB)，是脊髓損傷的常見并發(fā)癥[1-2]。膀胱功能障礙常引發(fā)泌尿系感染，腎功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡[3]。因此，改善脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱，對提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低死亡率具有極大意義。為觀察經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效，筆者進行了經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年8月于我科就診的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者共70例, 隨機分為對照組和治療組各35例。對照組男25例，女10例；年齡30～60歲，平均(45.52±11.65)歲；骨折類型：頸髓10例，胸髓8例，腰髓17例；病程：32～60 d，平均(46.24±10.28)d。治療組男26例，女9例；年齡32～58歲，平均(45.28±10.34)歲；損傷部位：頸髓9例，胸髓8例，腰髓18例；病程：33～62 d，平均(47.54±11.16)d。兩組的年齡、性別、病程、損傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)內(nèi)容進行擬定[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～60歲；③不完全性脊髓損傷；④生命體征平穩(wěn)；⑤患者知情同意并簽署知情同意書；⑥均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<30歲或>60歲；②脊髓損傷程度為完全性脊髓損傷；③伴有心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；④有意識障礙、認(rèn)知功能障礙患者；⑤脊髓損傷病情危重，生命體征尚未穩(wěn)定；⑥既往有腎盂腎炎、腎病綜合征等泌尿系統(tǒng)疾病。

1.4 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法。①盆底肌訓(xùn)練：節(jié)律交替縮緊、放松尿道、肛門和會陰的動作，每次收緊≥3 s，然后放松，再重復(fù)收緊，并逐漸增加強度，逐步增加至收縮肌肉10 s，持續(xù)20 min，3次/d，7d/療程，持續(xù)4個療程。②手法按摩：手掌置于小腹膀胱體表投影部位，手法由輕到重，從膀胱向下推按至恥骨聯(lián)合處。5 min/次，3次/d，7d/療程，持續(xù)4個療程。③作業(yè)治療：包括翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等方式，20 min/次，1次/d，7d/療程，持續(xù)4個療程。④間歇導(dǎo)尿：用一次性導(dǎo)尿管進行無菌性導(dǎo)尿，每間隔5～6 h導(dǎo)尿1次，若有自主排尿且間隔時間大于2 h或殘余尿量小于100 mL，停止導(dǎo)尿。⑤飲水計劃：控制每天08:00～20:00飲水量，每間隔2 h飲水1次，250 mL～300 mL/次。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，采用經(jīng)皮穴位電刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司，型號：HANS-200A型，批號：20010701)治療。具體操作如下：穴位選取水分、氣海、腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)。其次在相應(yīng)的穴位涂上導(dǎo)電膠，利用JH402型韓式穴位神經(jīng)刺激儀，在水分與氣海、一側(cè)腎俞與膀胱俞、一側(cè)足三里與陰陵泉，各貼上電極片，共5對電極。波形選疏密波,頻率20 Hz,強度逐漸增強(8～15 mA)，以患者耐受為度。30 min/次，1次/d，7d/療程，共治療4個療程，療程結(jié)束后進行療效評價。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 ①排尿日記：排尿日記主要記錄兩組治療前后連續(xù)3 d排尿情況，包括24 h排尿次數(shù)、每次排尿量、24 h尿失禁次數(shù)[5]。②尿動力學(xué)：應(yīng)用上海方順醫(yī)療器械公司的Laborie尿流動力學(xué)分析儀對兩組治療前后最大膀胱容量、最大尿流速率和殘余尿量進行分析。③療效比較參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行擬定[7]。痊愈:主癥積分減少>70%，殘余尿量減少>50%；顯效: 主癥積分減少30%～70%，殘余尿量減少30%～50 %；無效：主癥積分減少<30%，殘余尿量減少<30%?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿日記比較 治療前兩組日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組排尿日記比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組尿動力學(xué)比較 治療前兩組最大膀胱容量、最大尿流速率和殘余尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組最大膀胱容量、最大尿流速率和殘余尿量均較同組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組尿動力學(xué)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，治療組痊愈20例，顯效11例，無效4例，有效率88.57%，明顯高于對照組的71.43%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一。脊髓是排尿反射的初級排尿中樞，脊髓損傷后，損傷平面以下的神經(jīng)功能受抑制，大腦高級排尿中樞不能接收來自膀胱尿道的感覺沖動，脊髓初級排尿中樞神經(jīng)沖動不能反饋至大腦，肌肉的收縮和舒張依靠神經(jīng)的調(diào)節(jié)，神經(jīng)通路受阻，逼尿肌和尿道括約肌失神經(jīng)調(diào)節(jié)，出現(xiàn)無力、亢進及協(xié)調(diào)障礙，膀胱尿液不能及時排出，殘余尿量增多，膀胱充盈擴張，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現(xiàn)[8]。下尿路排尿障礙引發(fā)的上尿路功能障礙是潛在的危險因素，極易引起泌尿系感染，腎盂腎炎，腎積水，救治不及時，導(dǎo)致腎衰竭，甚至死亡[9]。因此，積極改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能，減少并發(fā)癥，對提高生活質(zhì)量和生存率，具有重要意義。

目前對于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱主要以康復(fù)訓(xùn)練為主，主要包括膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、制定飲水計劃等方式，對改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能均具有積極作用[10]。其中膀胱功能訓(xùn)練包括盆底肌訓(xùn)練、手法按摩、作業(yè)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等方式。盆底肌訓(xùn)練能強化盆底肌群的力量，對盆底肌損傷有很好的修復(fù)作用。其通過對盆底肌的自主收縮訓(xùn)練，改善患者尿道及肛門周圍的括約肌功能從而達到治療效果。手法按摩主要進行膀胱區(qū)按壓，通過手法使括約肌松弛，促進逼尿肌收縮，利于尿液排出，減少殘余尿量。作業(yè)訓(xùn)練，包括翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練等方式，主要通過作業(yè)訓(xùn)練，刺激中樞神經(jīng)，促進脊髓損傷后受傷神經(jīng)的恢復(fù)和再生，利于排尿中樞的形成。

中醫(yī)學(xué)既往無神經(jīng)源性膀胱病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“癃閉”、“遺溺”、“小便不禁”等范疇，病位主要在膀胱，與腎、肺、脾、肝、三焦有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為脊髓損傷后，正氣虧虛，下元不固，膀胱開闔不利，加之督脈損傷，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán)，引起津液代謝障礙。本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激(Transcuataneous Electrical Nerve Stimulation，TENS)，是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流，輸入人體，刺激神經(jīng)、肌肉和細(xì)胞以治療疾病的方法[11]。經(jīng)皮穴位電刺激將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的穴位刺激和現(xiàn)代神經(jīng)電刺激療法相結(jié)合，穴位通過微電流代替針刺，激發(fā)經(jīng)氣。本研究選取水分，屬任脈穴，主通調(diào)水道，行氣利水，《針灸聚英》記載:“當(dāng)小腸下口，至是而泌別清濁，水液入膀胱，渣滓入大腸，故曰水分”。氣海，肓之原穴。有培補元氣，益腎固精，補益回陽之功。氣海溫陽益氣，水分通利水道，兩者相合，一溫一利，相互促進。腎俞，腎之背俞穴，功在溫腎助陽；膀胱俞為膀胱之背俞穴，功在調(diào)節(jié)膀胱氣化，培補下元，宣通下焦，通利水道。有研究表明，刺激腎俞穴，一方面利于高級神經(jīng)神經(jīng)中樞的整合與調(diào)整，利于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和內(nèi)臟功能的恢復(fù)，一方面作用于軀體神經(jīng)末梢和交感神經(jīng)末梢，反射于脊髓相應(yīng)階段的自主神經(jīng)中樞，利于生理平衡恢復(fù)[12]。動物實驗研究表明，刺激膀胱俞，能夠提高膀胱興奮性，促進尿逼肌收縮，提高膀胱內(nèi)壓，降低排尿閾值，減少殘余尿量[13]。足三里，為足陽明胃經(jīng)，功在調(diào)理脾胃，調(diào)和氣血；陰陵泉，為足太陰脾經(jīng)，有調(diào)膀胱，促氣化，通水道之功”?！峨s病穴法歌》記載：“小便不通陰陵泉，三里瀉下溺如注”。兩穴合用，相互為用，健中宮，促運化，利水濕。綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，能有效促進膀胱功能恢復(fù)。

本研究調(diào)查顯示，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，不僅可以降低日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)，提高日均單次排尿量，同時可以提高最大膀胱容量、最大尿流速率，降低殘余尿量，提高生活質(zhì)量和臨床療效。說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，能改善膀胱功能，促進病情恢復(fù)。