吳詩熳 袁 航 方紫薇 張 華 金 騰任 彥 芮文婷 唐 穎 姚振威

腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma，AI）是通過放射檢查發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。對檢出腎上腺意外瘤的病人的評估，除了臨床病史和體格檢查外，還需要檢查兒茶堿、糖皮質(zhì)激素或醛固酮水平。大多數(shù)偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤是無功能和良性的，少數(shù)才具有惡性和能被檢測到的激素紊亂的特征[1]。腎上腺意外瘤的治療原則是切除有功能腫瘤和大的非功能性腫瘤[2]；未進(jìn)行外科切除腫瘤的患者，建議至少在一年的時間內(nèi)進(jìn)行生化和放射學(xué)檢查。

因腎上腺意外瘤沒有特征性內(nèi)分泌紊亂癥狀和體征， 也無特異性的實驗室檢查指標(biāo)變化，因此其檢出主要見于體檢中的影像學(xué)檢查。目前報道在進(jìn)行腹部CT 檢查時發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤的文獻(xiàn)較多[3-5]，而鮮見有進(jìn)行胸部CT 體檢時發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤的文獻(xiàn)報道，隨著胸部CT 體檢的普及和推廣應(yīng)用，有必要對同時發(fā)現(xiàn)的腎上腺意外瘤進(jìn)行分析和研究。

本文回顧性分析我院體檢中心2018 年6 月-8月共8555 例胸部CT 成像檢出的腎上腺意外瘤的影像學(xué)特點和流行病學(xué)特點，以期引起臨床重視。

方 法

1.臨床資料

本 組65 例 中， 男38 例， 女27 例， 年 齡18 ～80 歲，平均59.07 歲，全部為胸部CT 體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

2.CT 檢查方法

采用聯(lián)影全身CT 掃描機(jī)，矩陣 256×256，層厚5mm，無間隔，重建層厚1.25mm。

3.圖像分析

測量腫瘤大小時以最大斷面上相互垂直的兩條最長徑線的均值計算，測量時盡量避開壞死、出血、囊變、鈣化和偽影等因素的影響。腎上腺彌漫性增生難以與無臨床意義的腎上腺增粗鑒別，不納入統(tǒng)計范圍。

結(jié) 果

8555 例胸部CT 體檢患者的CT 平掃圖像由兩位高年（20 年以上）副主任醫(yī)生進(jìn)行閱片并做出腎上腺意外瘤的診斷。本研究納入的65 例數(shù)據(jù)顯示，男女比例為38：27，63 例為單側(cè)性腫瘤（1 例多發(fā)3個病灶，見圖2）， 2 例為雙側(cè)發(fā)病 ，共69 個腎上腺腫瘤。單側(cè)占位位于左腎上腺52 例，位于右腎上腺11 例。腫塊呈類圓形67 個（如圖3），不規(guī)則形2個（圖4），大小為1.9 ～54.2mm， 平均17.4mm，平掃 CT 值-45.8 ～60.4HU， 平均12.90HU。其中腫塊直徑＜2cm 52 個，2 ～4cm 16 個，＞4cm 1 個。腫塊最小體積約2cm3，最大體積約25cm3。腫塊內(nèi)砂礫樣鈣化4 個，斑片狀鈣化2 個，未見弧形鈣化、排除病變表現(xiàn)僅為孤立鈣化灶的病例，囊腫3 個（圖5）。有完整包膜者1 個，包膜不完整2 個。本研究檢出的腎上腺意外瘤病理的年齡、分布、直徑、形態(tài)有明顯集中趨勢，患者多為40 ～60 歲、單側(cè)（左側(cè)）發(fā)病，病灶多數(shù)直徑小于2cm（75%），呈類圓形（97.1%）低密度結(jié)節(jié)表現(xiàn)，所見鈣化、包膜少。

表1 65 例（69 個病灶）臨床特點、CT 表現(xiàn)

圖1 統(tǒng)計圖顯示，體檢檢出的腫瘤男女之間并無明顯差異，以單側(cè)發(fā)?。ㄗ髠?cè)為主）、類圓形、大?。?cm 為明顯特征，CT 值集中在-10 ～40HU 之間，高發(fā)年齡區(qū)間為40 ～80 歲。

圖2 女性患者，66 歲，體檢意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺體部、內(nèi)側(cè)支多發(fā)類圓形低密度結(jié)節(jié)（箭1、2、3），最大者（箭頭1）直徑54.2mm，最小者（箭頭3）直徑14mm，CT 值9.5 ～11.5HU。（ 圖2A 和 圖2B相隔3 個1.5mm 連續(xù)層面）。

圖3 女性患者，70 歲，體檢意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腺瘤（箭），類圓形，邊界清楚，最大界面直徑10.6mm， CT 值-6.4HU。圖4 男性患者，71 歲，體檢意外雙側(cè)腎上腺增粗，左側(cè)腎上腺有不規(guī)則低密度結(jié)節(jié)，大小13.7mm，CT 值-1.8HU。圖5 女性患者，49 歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺有類圓形占位病灶，與腎上腺實質(zhì)先相連，腎上腺實質(zhì)受壓迫顯示不清，大小32.1mm，CT 值15.9HU。

該研究時間區(qū)間同時檢出3 個近脂肪密度 病 灶，CT 值 為-72.1 ～-97.5HU ， 大 小24.3 ～46.3mm，其CT 值和影像表現(xiàn)與髓樣脂肪瘤相近，未納入本研究統(tǒng)計之中。

討 論

腎上腺是重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的腎上腺素等皮質(zhì)激素在調(diào)節(jié)生理代謝、應(yīng)激反應(yīng)、維持正常生理功能方面具有重要作用。由于腎上腺大小在不同病理狀態(tài)下可發(fā)生變化，故檢出有可能異常的腎上腺大小、形態(tài)對提示其他臟器病變有一定臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)的65 例均來源于體檢中心，而非門診或者住院部，以左側(cè)單側(cè)發(fā)病為主，形態(tài)多為類圓形低密度結(jié)節(jié)，多數(shù)大小不超過2cm，CT 值集中在-10 ～40HU 之間，少見包膜、鈣化、囊變，未報告內(nèi)分泌紊亂癥狀，且多數(shù)單側(cè)發(fā)病，該影像學(xué)特征與李樂樂等[8]對558 例病理證實的無腎上腺無功能瘤(nonfunctional adrenal tumors ，NFATs)的特點較為吻合，且無對側(cè)腎上腺萎縮表現(xiàn)，推測體檢中胸部CT 檢出的腎上腺占位以NFATS 居多。本研究中女性發(fā)病率略高于男性，與既往研究[6]相同，提示本研究在體檢中心8555 例抽樣范圍具一定代表性。日本學(xué)者Yukiko 等[7]發(fā)現(xiàn)AI 的患病率在老年人群中明顯高于年輕人群，加上本研究中AI 好發(fā)年齡段為40 ～80 歲，但在本研究也檢測出7 例＜40 歲的患者，提示在AI 的研究中，有檢出率偏倚的可能性——隨著年齡增長，體檢的次數(shù)增多導(dǎo)致AI 檢出率的增高。

CT 平掃偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊，CT 值≤10HU的不太可能是惡性[9]，≤10HU 可排除嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷[10]，且通常＜4cm，本研究中符合該特點的病灶有27 個（38.57%），這種具有良性成像特征的偶發(fā)瘤診斷良性腫塊（如骨髓脂肪瘤、小囊腫、腺瘤）不需要額外的隨訪成像，并且腎上腺腫塊若在12 個月后仍保持穩(wěn)定則可做出良性診斷[11]。如果鈣化以大量存在，則應(yīng)該強(qiáng)烈考慮腎上腺皮質(zhì)腺瘤，但本研究中僅極少數(shù)可見砂礫或小斑片狀鈣化，未見大量存在鈣化，可見大量存在的鈣化并不足以提示腺瘤，應(yīng)以形態(tài)、CT 值等其他影像學(xué)特征判斷，避免漏診。

無功能性腎上腺腫瘤通常被認(rèn)為沒有健康風(fēng)險，但有些被認(rèn)為是功能性的，因為它們分泌增加代謝和心血管疾病風(fēng)險的激素。Lopez 等[12]發(fā)現(xiàn)，NFATs患者糖皮質(zhì)激素水平仍在正常范圍內(nèi)(＜1.8 mg/dl)，但比無NFAT 的患者較高，且NFAT 的大小和2 型糖尿病患病率呈正相關(guān)。而在沒有傳統(tǒng)心血管危險因素的NFAT 患者中，外周和中心血壓值以及動脈僵硬度的指標(biāo)參數(shù)均提示更高的心血管疾病風(fēng)險[13]。

調(diào)閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，尸檢發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)的患病率范圍很廣，為1.1%～32%，提示已發(fā)布的關(guān)于腎上腺意外瘤的研究存在異質(zhì)性（尤其在死亡年齡和轉(zhuǎn)移性病變方面），年齡較大的患者發(fā)生率較高[14]，病理檢查中的偶發(fā)瘤被證實：激素失活的腺瘤、亞臨床庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、骨髓脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、醛固瘤、腎上腺癌、遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移、囊腫和其他不常見的病變[15]。本研究發(fā)現(xiàn)檢出率0.76%，低于人群實際患病率，可能因為大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤可能除影像學(xué)外無其他更有效的檢測手段。而范存霞等[3]發(fā)現(xiàn)腹腔CT 對異常腎上腺的檢出病變率為4.9%，與本研究所分析的胸部CT 結(jié)果相差較大，推測在胸部影像體檢中對腎上腺病變會比腹部CT 有更大漏診的可能性。

約10%的腎上腺意外瘤可能分泌過量的皮質(zhì)醇而沒有庫欣綜合征的典型體征或癥狀，稱為亞臨床皮質(zhì)醇增生癥[16]。亞臨床皮質(zhì)醇增多癥與高血壓、胰島素抵抗、2 型糖尿病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥和肥胖癥有關(guān)。因此，建議對所有腎上腺腫瘤患者進(jìn)行皮質(zhì)醇增生癥篩查。另外，腎上腺結(jié)核和腎上腺意外瘤目前在CT 上仍難以區(qū)分，多見于雙側(cè)發(fā)病病例[17]，若同時發(fā)現(xiàn)患者實驗室相關(guān)檢查提示皮質(zhì)功能低下狀況應(yīng)警惕結(jié)核的可能性。

大多數(shù)腎上腺意外瘤是良性的，但是一小部分是功能性和惡性的，需繼續(xù)影像學(xué)和實驗室檢查隨訪、必要時手術(shù)治療。非功能性AI 的惡變很少見，細(xì)針學(xué)活檢是非診斷性手段，但卻更易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此若需進(jìn)一步確診，選擇腎上腺增強(qiáng)CT 或磁共振檢查更佳。MRI 能夠有效鑒別腎上腺惡性腫瘤，但是對于腫瘤的定位診斷不如CT[18]，且定量CT 紋理分析中可以準(zhǔn)確區(qū)分腎上腺乏脂腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移瘤[19]，兩者可結(jié)合做出更優(yōu)化的診斷。AI 在隨訪期間發(fā)生明顯疾病的風(fēng)險很低，Loh 等[20]對1298例AI 隨訪44.98 個月，發(fā)生庫欣綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤的風(fēng)險最高的時 間分別為36 個月至42 個月（危險率14%），以及48 ～54 個月（危險率7%），所以排除亞臨床庫欣綜合征的AI 患者下次隨訪可以時間適當(dāng)延長至一年半以后，減少不必要的輻射劑量。

與有癥狀的腎上腺腫瘤的CT 研究相比，本研究發(fā)現(xiàn)的腎上腺意外瘤不同于有癥狀的腎上腺腫瘤的表現(xiàn)，包括鈣化發(fā)生率低，對側(cè)無腎上腺萎縮等。因此，意外瘤的檢出依賴放射科醫(yī)師的診斷，需及時甄別，以免漏診。但本研究仍有一定局限性：①部分體檢人員CT 未掃及腎上腺導(dǎo)致結(jié)果準(zhǔn)確性偏低；②檢出的腎上腺病灶根據(jù)影像特征診斷，無病理結(jié)果。當(dāng)前，胸部CT 檢查越發(fā)普遍，現(xiàn)行國際指南指出，放射科醫(yī)師的報告會影響患者是否進(jìn)行進(jìn)一步檢查的決策[21]，因此AI 患者的預(yù)后與放射科醫(yī)師的診斷水平息息相關(guān)，需引起注意。本研究旨在提高放射科醫(yī)師對腎上腺意外瘤的認(rèn)識，將能更有助于腎上腺腫瘤和相關(guān)疾病的早期診治。