曹思遠 郭曉齡 董海波

（大連市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，遼寧 大連 116021）

隨著現(xiàn)代根管治療學的進步及修復學的發(fā)展，在對患者進行永久性充填和修復治療前，需要完善的根管治療。而在臨床診療中發(fā)現(xiàn)大量失敗病例需要行根管再治療，其成功率取決于能夠充分去除根管內(nèi)原充填材料，找尋正確根管通路，徹底清除根管內(nèi)的細菌和感染物質(zhì)，最終完成根管嚴密充填[1]。近年來顯微鏡在牙體牙髓病中得到應用，利用顯微鏡放大及照明技術配合使用超聲專用器械，解決了根管在治療成功率低這一難題。筆者對95顆患牙，265個根管進行了顯微鏡配合超聲蕩洗對欠填根管再次疏通，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2015年3月就診于大連市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，因后牙修復需要進行根管再治療患者62例，其中男性33例，女性29例，年齡在19～65歲，平均年齡38.9歲，行根管治療術后2年以上，需要在顯微鏡下行根管再治療93顆患牙，共計265個根管。納入標準：①無急性腫痛患者，因冠修復需要，拍X線片發(fā)現(xiàn)患牙已行根管治療，但牙膠三維充填不實或牙膠未達到根管全長。②患牙根尖孔已閉合。③原有根充材料主要為牙膠尖。排除標準：①排除患牙需行根尖外科手術。②排除根管內(nèi)彌漫性鈣化的情況或根管內(nèi)器械分離。③排除有系統(tǒng)性疾病及嚴重并發(fā)癥患者。

1.2 器械與材料：根管顯微鏡（Global 美國）；超聲治療儀（P5，法國賽特力公司）；超聲根管銼（K10，K15）；超聲工作尖（ET20，ET40）；DG16探針；手用不銹鋼C銼08、10等；機用鎳鈦根管器械ProTaper、G鉆（登士柏公司，瑞士）；根尖定位儀（DENTAPORT ZX，日本）；根管封閉劑AH-Plus（登士柏公司，德國）；錐度牙膠尖（登士柏公司，德國）；垂直加壓器；熱牙膠系統(tǒng) （B&L，韓國）。

1.3 治療方法：所有患者進行有效溝通，簽署根管再治療知情同意書，取得同意后進行治療。治療前拍攝根尖X線片，評估患牙再治療難度，根管數(shù)目及根尖周情況，去除舊充填物及腐質(zhì)，進行冠部預備，保證髓腔內(nèi)直線通路。在牙齦緣2～3 mm處局部浸潤麻醉，上橡皮障隔離患牙，必要時進行假壁制作。顯微鏡下觀察患牙髓腔及根管口無有鈣化物，并用DG-16型根管口探針探查根管口情況，確定根管口位置及根管數(shù)目，采用超聲工作尖去除根管中上段3～4 mm牙膠，然后在根管內(nèi)滴入丁克除溶液，換用小號手用C銼，逐漸深入根管，直至根尖定位儀測量到根管工作長度（距根尖0.5～1 mm處），運用機用鎳鈦ProTaper旋轉(zhuǎn)銼依次使用Sx、S1，F(xiàn)1、F2、F3。按照冠向下法逐步擴通根管上段、中段、根尖1/3，其中上頜磨牙腭側(cè)根、下頜磨牙遠中根及上前牙擴大到F3，其余擴大到F2。在根管預備過程中，鎳鈦預備器械蘸取適量17%EDTA凝膠進行根管預備，每次更換器械后用根管沖洗注射器吸取2mL3%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，將根管內(nèi)注滿沖洗液后，超聲根管銼插入，不接觸根管壁保持每個根管持續(xù)震蕩30 s左右。顯微鏡下觀察：根管通暢干凈，根管內(nèi)封氫氧化鈣，暫封膏暫封，1周后復診，根管內(nèi)無明顯滲出，無自覺腫痛癥狀，登士柏0.6錐度對應牙膠尖配合登士柏AH-PLUS糊劑，行熱牙膠根管充填。流體樹脂墊底樹脂嚴密充填。若顯微超聲治療后仍不能達到工作長度的患牙，且術前X線片患牙顯示根尖區(qū)未明顯骨質(zhì)破壞，按現(xiàn)有工作長度按現(xiàn)有長度行根管預備后，根管內(nèi)封氫氧化鈣，暫封膏暫封，2周后復診，若無臨床癥狀，熱牙膠進行嚴密根管充填。若顯微超聲治療后仍不能達到工作長度的患牙，且術前X線片患牙根尖區(qū)明顯骨質(zhì)破壞，按現(xiàn)有長度行根管預備后，根管內(nèi)封vitapex，玻璃離子充填，3個月后復診，拍攝X線片，若根尖區(qū)低密度影像降低，且觀察期間無自覺癥狀，熱牙膠進行根管嚴密充填。

1.4 療效評估：患者于根管再治療術后3個月及1年后進行復查隨訪，復查時由另1名醫(yī)師按王曉儀[2]提出的療效評定方法行有效評估。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，對根管再治療成功率進行χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

顯微超聲蕩洗根管再通暢成功率見表1。

265個欠填根管再通暢211個（成功率79.62%）。上頜前牙組再通暢成功率93.10%；下頜前牙組81.82%；上頜前磨牙組84.44%；下頜前磨牙組為80.77%，上頜磨牙組為76.81%；下頜磨牙組為72.97%。各組再治療成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組間的差異均無顯著性。

表1 根管再治療疏通效果[n（%）]

3 討 論

根管再治療是保存患牙，恢復咀嚼功能，預防并阻止根尖周組織進一步破壞的有效治療措施，與首次根管治療不同，根管再治療要去除根管內(nèi)原充填物外，還要找尋根管原始通路，尋找變異牙根存在遺漏根管。以往再治療，只能憑借經(jīng)驗和醫(yī)師的手感完成，失敗率較高。隨著牙科顯微鏡的普遍應用，顯微超聲技術在牙髓病及根尖病的治療中不可或缺[3]。顯微鏡組成主要由照明系統(tǒng)和放大系統(tǒng)兩部分，放率在6.5～40倍，克服了裸眼的局限性。操作者操作體位舒適，便可清晰觀察髓腔及根管內(nèi)情況。隨著顯微鏡在根管治療中的應用，專用的各種顯微超聲器械也相繼出現(xiàn)了。

在臨床就診的患者中，根管治療失敗的病例中有些根管走行已經(jīng)發(fā)生偏移，所以對根管再治療的安全性及成功率的考慮，全程配合超聲蕩洗。有研究顯示[4]，超聲是一種正玄波，隨著根管錐度增大，超聲蕩洗過程中產(chǎn)生的應力會逐漸減小。所以對于根管壁來說，超聲蕩洗是一個相對安全的治療措施，由于不會對根管壁應力過于集中，使其產(chǎn)生隱裂或不可逆形的形變。有研究表明[5]：根管內(nèi)的細菌常以生物膜形式存在，普通器械機械預備及常規(guī)根管沖洗器械不能徹底清除殘留在根管壁的這層細菌生物膜，而超聲蕩洗主要機制為聲流效應和協(xié)同效應，結合次氯酸鈉（NaClO）可以有效清除根尖區(qū)側(cè)副支根管、根管間交通支及狹窄區(qū)等處的感染性物質(zhì)。NaClO溶液具有當前根管沖洗劑金標準地位，是臨床上常用的根管化學沖洗，因為它是唯一具有抗菌作用，且溶解壞死組織的能力較強，能夠有效清除根管內(nèi)的有機碎屑和殘髓組織，與超聲配合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用[6]。

本研究顯示：磨牙再疏通的成功率低于前牙及前磨牙，這表明不同牙位對顯微超聲根管再治療有較大影響。從治療結果來看，下頜磨牙根管再治療的成功率最低，尤其是下頜第二磨的根管解剖結構特殊及在牙弓內(nèi)的位置比較靠后，在顯微鏡下可操作性及可視性均較前牙及前磨牙差。盡管存在局限性，但顯微鏡下配合超聲技術明顯提高了根管再治療的成功率。使患牙得以較長時間保存，降低拔牙率，在牙體牙髓疾病中使用范圍更廣。