張睿

南陽南石醫(yī)院麻醉科 河南南陽473000

超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯在臨床上廣泛應(yīng)用，可對(duì)局部麻藥在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，大大提升阻滯成功率[1]。相關(guān)研究指出，超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯多點(diǎn)環(huán)繞注射，起效時(shí)間更短，成功率更高，但該操作僅局限于在高分辨率線陣探頭下進(jìn)行的阻滯技術(shù)[2]。而對(duì)于低分辨率凸陣探頭下才可完成的經(jīng)前路坐骨神經(jīng)阻滯能否進(jìn)行多點(diǎn)環(huán)繞注射局部麻藥且獲得最佳的起效時(shí)間仍需探討。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)前路坐骨神經(jīng)阻滯多點(diǎn)注射在足踝部手術(shù)中的應(yīng)用效果。具體內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016年3月～2017年9月在本院擇期行足踝部手術(shù)治療的患者96例，利用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡23～62歲，平均（42.84±6.92）歲。觀察組男25例，女23例；年齡21～63歲，平均（43.15±7.08）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②體重42～85kg；③美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病者；②穿刺部位存在感染者；③依從性較差者。

1.3 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，為所有患者開放上肢靜脈通道，并給予復(fù)方乳酸鈉及低流量吸氧，并對(duì)無創(chuàng)動(dòng)脈壓、氧飽和度、心率、心電圖等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，給予0.05mg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司、國藥準(zhǔn)字H20054171）、1mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037），緩慢靜脈滴注，緩解患者緊張情緒，并密切關(guān)注患者呼吸及循環(huán)情況。麻醉操作均由同一位麻醉師進(jìn)行，患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)保持屈曲，大腿外旋45°，選用美國索諾聲公司生產(chǎn)的型號(hào)為M-Turbo便攜式超聲，低頻探頭，頻率為3～6MHz，涂抹耦合劑后置于腹股溝褶皺下8cm，進(jìn)行橫向掃描獲取圖像，隨后采用短軸平面內(nèi)技術(shù)由內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針尖抵達(dá)坐骨神經(jīng)后，觀察組對(duì)穿刺針方向進(jìn)行調(diào)整，在神經(jīng)周圍多點(diǎn)注射20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153781），使局部麻藥有效包裹神經(jīng)；對(duì)照組則單點(diǎn)注射20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因。所有患者均聯(lián)合股骨神經(jīng)阻滯，并結(jié)合手術(shù)情況行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者阻滯操作時(shí)間、不同時(shí)間點(diǎn)感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯完善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①不同時(shí)間點(diǎn)感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯完善情況分別于注藥后10min、20min及30min進(jìn)行判定，其中感覺神經(jīng)阻滯情況評(píng)價(jià)方法如下：感覺完全喪失為0分；感覺部分喪失且痛覺完全喪失為1分；感覺正常且痛覺完全喪失為2分；感覺正常且痛覺減弱為3分；感覺及痛覺均正常為4分；感覺阻滯所測(cè)試的皮膚區(qū)域包括足背皮膚（腓淺神經(jīng)）、第1、2足趾間（腓深神經(jīng)）、足底皮膚（脛神經(jīng)）及小腿后外側(cè)皮膚（腓腸神經(jīng)）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況評(píng)價(jià)方法如下：采用校正的Lovett等級(jí)評(píng)分法[3]進(jìn)行判定，患者足跖屈、足背伸，完全癱瘓為0分；幾乎癱瘓為1分；活動(dòng)嚴(yán)重受限為2分；活動(dòng)輕度受限為3分；肌力嚴(yán)重減退為4分；肌力輕度減退為5分；肌力正常為6分；阻滯完善的標(biāo)準(zhǔn)：感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均≤2分；②不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、耳鳴等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，百分?jǐn)?shù)表示；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，“”表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阻滯操作時(shí)間

觀察組患者阻滯操作時(shí)間為（389.64±91.83）s，對(duì)照組阻滯操作時(shí)間為（278.52±90.69）s，觀察組較對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.965，P=0.000）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)感覺阻滯完善率見表1

表1 兩組患者注藥后不同時(shí)間點(diǎn)感覺阻滯完善率對(duì)比n（%）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)阻滯完善率 見表2

表2 兩組患者注藥后不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)阻滯完善率對(duì)比n（%）

2.4 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（3/48），其中惡心1例，嘔吐1例，耳鳴1例；對(duì)照組發(fā)生率為2.08%（1/48），僅1例患者出現(xiàn)輕度惡心，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.261，P=0.307）。

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)前路坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)是符合人體工程學(xué)的操作技術(shù)，其最大的優(yōu)勢(shì)即為可在仰臥位下進(jìn)行[4]。但患者取仰臥位時(shí)，坐骨神經(jīng)位于大腿根部，操作繁瑣且困難程度大。多點(diǎn)注射的主要作用是使局部麻醉藥物在神經(jīng)周圍可進(jìn)行環(huán)繞式包裹，可在神經(jīng)表面的每一處進(jìn)行操作，穿刺距離則與神經(jīng)在組織中的深度有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者神經(jīng)阻滯操作時(shí)間較對(duì)照組長，表明低分辨率凸陣探頭下進(jìn)行阻滯操作具有較大難度，且通過對(duì)進(jìn)針軌跡進(jìn)行改變完成深部坐骨神經(jīng)阻滯所需的時(shí)間更多[6，7]。

阻滯范圍受到局部麻藥容量的影響較大，超聲引導(dǎo)下可對(duì)局部麻藥在神經(jīng)束周圍的擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，本次研究中兩組均采用20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因，其較坐骨神經(jīng)阻滯的最小有效容量大，可有效避免因局部麻藥容量過小而造成誤差。臨床上對(duì)高分辨率探頭下進(jìn)行單點(diǎn)注射及多點(diǎn)環(huán)繞注射所產(chǎn)生的麻醉效果研究較多，但僅局限于簡單及淺表的腘窩處坐骨神經(jīng)組織[8]。相關(guān)研究指出，在腘窩處多點(diǎn)環(huán)繞注射感覺阻滯起效速度明顯較單點(diǎn)組織起效快，但運(yùn)動(dòng)組織起效對(duì)比無明顯差異[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腓淺神經(jīng)（注藥后10min、20min及30min）、脛神經(jīng)（注藥后30min）、腓腸神經(jīng)（注藥后20min及30min）感覺阻滯完善率較對(duì)照組高，表明多點(diǎn)注射起效速度更快；同時(shí)，注藥后30min足跖屈、足背伸運(yùn)動(dòng)阻滯完善較對(duì)照組高，這可能與單點(diǎn)注射局部麻藥與坐骨神經(jīng)相結(jié)合所需的時(shí)間更久有關(guān)，還可能與局部解剖結(jié)構(gòu)不同有關(guān)[10-12]。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生可對(duì)比無明顯差異，表明單點(diǎn)與多點(diǎn)注射均具有較高安全性。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)下經(jīng)前路坐骨神經(jīng)阻滯單點(diǎn)注射相比，多點(diǎn)環(huán)繞注射雖然操作時(shí)間較長，但其感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯速度更快，效果更好，值得臨床推廣。