宋 玉 仲盛年

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

急性大面積腦梗死是指因大腦主干動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞所致的重癥腦梗死類(lèi)型；患者存在2個(gè)腦葉以上范圍梗死，多合并腦室壓迫、中線(xiàn)移位等占位［1］。目前臨床對(duì)于急性大面積腦梗死患者多早期行大骨瓣減壓術(shù)治療，通過(guò)及時(shí)有效減輕腦梗死后水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，達(dá)到降低致死、致殘率和提高生存質(zhì)量的目的［2］。但大量臨床報(bào)道顯示，患者術(shù)后往往存在明顯神經(jīng)功能缺損后遺癥，且單純西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)總體療效欠佳［3］。中醫(yī)藥用于急性腦血管疾病治療歷史悠久，而近年來(lái)相關(guān)臨床研究證實(shí)，其輔助用于急性腦梗死術(shù)后治療更具臨床預(yù)后改善優(yōu)勢(shì)［4］。本文旨在觀(guān)察自擬益氣活血利水方聯(lián)合西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療急性大面積腦梗死術(shù)后患者療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［5］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行大骨瓣減壓術(shù)；經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診；發(fā)病至治療時(shí)間24 h以?xún)?nèi)；方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中病史者；嚴(yán)重意識(shí)障礙者；造血系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；精神系統(tǒng)疾病者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年5月至2018年2月收治的急性大面積腦梗死術(shù)后患者共136例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組各68例。對(duì)照組男性40 例，女性 28 例；平均年齡（63.92±8.57）歲；發(fā)病至手術(shù)平均時(shí)間（8.59±1.82）h；根據(jù)病變部位劃分，基底節(jié)區(qū)52例，丘腦16例；根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病類(lèi)型劃分，原發(fā)性高血壓病47例，冠心病33例，2型糖尿病16例。觀(guān)察組男性37例，女性31例；平均年齡（63.70±8.53）歲；發(fā)病至手術(shù)平均時(shí)間為（8.77±1.87）h；根據(jù)病變部位劃分，基底節(jié)區(qū)50例，丘腦18例；根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病類(lèi)型劃分，原發(fā)性高血壓病44例，冠心病31例，2型糖尿病18例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者給予西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)，包括持續(xù)吸氧、脫水、控制顱內(nèi)壓、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、糾正水/電解質(zhì)平衡紊亂等；觀(guān)察組患者則在此基礎(chǔ)上輔以自擬益氣活血利水方治療，組方：黃芪 90 g，赤芍 30 g，地龍 15 g，桃仁 12 g，當(dāng)歸 15 g，丹參 20 g，川牛膝 20 g，川芎 20 g，茯苓30 g，薏苡仁 30 g，法半夏 20 g，葛根 20 g，澤瀉 20 g，木通 12 g，炒白術(shù) 15 g，桑枝 15 g，雞血藤 20 g，甘草5 g。每日1劑，加水400 mL煎至150 mL，早晚頓服。兩組療程均為2周。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分［7］；凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），采用丹麥雷度RAC-120全自動(dòng)凝血分析儀；血管內(nèi)皮功能指標(biāo)包括內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）及血栓素 B2（TXB2），其中ET-1和TXB2檢測(cè)采用放射免疫分法，NO檢測(cè)采用硝酸還原酶法，試劑盒均由上海生工生物技術(shù)有限公司提供；炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6），檢測(cè)儀器采用美國(guó)貝克曼公司AU3800全自動(dòng)生化分析儀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［7］。痊愈：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分減分率≥90%，病殘程度分級(jí)為0級(jí)。顯效：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分減分率≥60%，＜90%，病殘程度分級(jí)為1～3級(jí)。有效：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分減分率≥30%，＜60%，病殘程度分級(jí)為4～6級(jí)。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀(guān)察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分顯著低于治療前 （P＜0.05），且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組格拉斯哥昏迷量表評(píng)分顯著高于治療前（P＜0.05），且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較（分，x±s）

表2 兩組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分 格拉斯哥昏迷量表評(píng)分觀(guān)察組 治療前 26.05±4.20 7.15±1.53（n＝68） 治療后 14.20±2.15*△ 14.06±2.44*△觀(guān)察組 治療前 25.81±4.14 7.19±1.55（n＝30） 治療后 18.95±2.72* 11.35±2.00*

2.3 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表3。治療后兩組 PT、TT及 APTT水平顯著高于治療前 （P＜0.05），且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較 見(jiàn)表4。治療后兩組ET-1、TXB2水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組NO水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀(guān)察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較（s，x±s）

表3 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較（s，x±s）

組 別 時(shí)間 APTT PT TT觀(guān)察組 治療前 32.59±1.80（n＝68） 治療后 39.29±3.00*△對(duì)照組 治療前 32.75±1.84 10.81±2.00 10.17±1.79 15.25±3.17*△ 14.24±2.69*△10.86±2.02 10.13±1.76（n＝68） 治療后 34.40±2.23*12.49±2.60* 12.01±2.15*

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較（x±s）

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較（x±s）

組 別 時(shí) 間 TXB2（pg/mL）ET-1（ng/L） NO（μmol/L）觀(guān)察組 治療前 192.60±38.35（n＝68） 治療后 109.36±18.97*△對(duì)照組 治療前 193.14±38.52 101.83±15.30 72.78±11.80 83.98±10.93*△ 104.34±18.32*△102.69±15.53 72.35±11.72（n＝68） 治療后 137.83±23.70*95.13±12.77* 85.69±14.05*

2.5 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表5。治療后兩組CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（x±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子水平比較（x±s）

組 別 時(shí) 間 IL-6（pg/mL）CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）觀(guān)察組 治療前 74.16±6.48（n＝68） 治療后 45.82±3.70*△對(duì)照組 治療前 73.82±6.40 14.52±2.20 163.52±26.35 7.80±1.49*△ 72.34±13.77*△14.39±2.15 164.77±26.62（n＝68） 治療后 61.36±4.93*11.25±1.80* 110.98±18.13*

3 討 論

流行病學(xué)報(bào)道顯示，急性大面積腦梗死患者約占腦卒中患者總數(shù)10%～13%；該類(lèi)患者因嚴(yán)重腦組織缺血極易引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及呼吸抑制，保守治療死亡率可達(dá)80%～90%，嚴(yán)重威脅生命安全［8］。近年來(lái)研究證實(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和炎癥因子水平異常在急性腦梗死患者病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用；ET-1、NO及TXB2是臨床常用血管內(nèi)皮細(xì)胞功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中ET-1屬于強(qiáng)效縮血管物質(zhì)，其水平升高能夠?qū)е戮植垦鞴嘧⒉蛔?，加重神?jīng)系統(tǒng)損傷；血管活性物質(zhì)NO能夠改善血管舒張功能，刺激血管生長(zhǎng)，進(jìn)而發(fā)揮積極血管保護(hù)作用［9］；而TXB2作為花生四烯酸代謝產(chǎn)物亦具有較強(qiáng)血管收縮作用［10］。同時(shí)以CRP、TNF-α及IL-6為代表炎癥因子已被證實(shí)是急性腦梗死獨(dú)立預(yù)后評(píng)價(jià)因子；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于缺血缺氧狀態(tài)時(shí)IL-6可早期快速升高，且與梗死面積呈明顯正相關(guān)［11］；TNF-α 激活能夠誘導(dǎo)凝血酶形成，纖維蛋白原集聚，加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；而CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白能夠早期用于心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)［12］。

相關(guān)臨床診療指南認(rèn)為對(duì)于急性大面積腦梗死患者臨床治療關(guān)鍵在于積極有效控制及預(yù)防腦水腫發(fā)生；早期大骨瓣減壓術(shù)能夠有效降低患者顱內(nèi)壓，增加梗死病灶腦血流灌注量，縮小腦水腫和梗死面積；但患者術(shù)后多存在不同程度肢體、認(rèn)知障礙癥狀，嚴(yán)重者甚至合并消化道出血，給日常工作生活帶來(lái)極大困難［13］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病根本病機(jī)為氣虛血瘀，氣虛是其病機(jī)的關(guān)鍵，而瘀血可貫穿于疾病的始終。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血瘀，血瘀又可阻絡(luò)，阻滯經(jīng)氣的運(yùn)行，從而形成惡性循環(huán)。因此，有學(xué)者認(rèn)為活血化瘀宜作為治療急性腦梗死的主線(xiàn)，宜全程運(yùn)用。同時(shí)亦不能忽略氣的功用，因氣旺則血行，氣衰則血瘀。人體為一個(gè)整體，氣血津液相互依存、化生，如氣虛血瘀日久，經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，經(jīng)氣瘀堵不通，則人體的水液難以向周身輸布，從而積為水飲、痰濁等，水飲內(nèi)停則新血難生，腦髓失養(yǎng)，而發(fā)為本?。?4］；同時(shí)水液滲出還可進(jìn)一步壓迫腦絡(luò)，血瘀水濕互結(jié)顱內(nèi)，最終加重水腫癥狀［15］。故中醫(yī)對(duì)于急性大面積腦梗死術(shù)后患者治療當(dāng)以健脾氣、活血瘀及利水濕為主。本研究所用自擬益氣活血利水方組分中，茯苓滲濕健脾，黃芪補(bǔ)中益氣，丹參活血化瘀，白術(shù)益脾利水，澤瀉利水消濕，赤芍通絡(luò)活血，桃仁行血通脈，地龍通絡(luò)破血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川牛膝通經(jīng)活血，川芎活血散瘀，薏苡仁健脾利濕，法半夏燥濕化痰，葛根生津散熱，木通清心除煩，桑枝祛濕利水，雞血藤散結(jié)行血，而甘草則調(diào)和諸藥，合用可共奏補(bǔ)泄兼施、寒溫合用之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，茯苓可有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)遞質(zhì)代謝速率，降低腦血管脂質(zhì)沉積量，從而改善腦血管功能［16］；白術(shù)提取物能夠拮抗腦梗死區(qū)域氧化應(yīng)激反應(yīng)，下調(diào)乳酸脫氫酶活性，降低局灶缺血再灌注損傷水平［17］；而桃仁多酚則具有抑制血小板聚集，預(yù)防微血栓形成及改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)等作用［18］。

本次研究結(jié)果中，觀(guān)察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀(guān)察組患者治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組及本組治療前；觀(guān)察組患者治療后格拉斯哥昏迷量表評(píng)分、PT、TT及APTT水平均顯著高于對(duì)照組及本組治療前；觀(guān)察組患者治療后ET-1、NO及TXB2水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前；同時(shí)觀(guān)察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組及本組治療前，筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制所在。

綜上所述，自擬益氣活血利水方聯(lián)合西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療急性大面積腦梗死術(shù)后患者能夠有效降低神經(jīng)功能損傷和病情嚴(yán)重程度，改善凝血功能和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，并有助于抑制炎癥因子釋放。