劉宏揚(yáng) 蔣玉梅 賀 麗 白廣旭 張 波

（黑龍江省齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

老年CAP是指年齡大于65歲的CAP，具有臨床癥狀不典型、發(fā)病率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，是老年人死亡的主要原因之一［1-4］。單純西藥治療療效差，極易產(chǎn)生耐藥性，中西醫(yī)結(jié)合治療老年CAP具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)［5-7］，為此我們將泄?jié)犰铕龌捣ㄓ糜诶夏闏AP治療，以達(dá)提高療效的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 65～75 歲；入院后C反應(yīng)蛋白（CRP）大于15 mg/L；中醫(yī)辨證符合痰熱壅肺證、濁閉腑實(shí)證；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情同意并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非感染性肺部疾病者；入院時(shí)即有休克者；糖尿病酮癥、高滲者；1個(gè)月內(nèi)住院接受任何治療者；長(zhǎng)時(shí)間居住在養(yǎng)老院者；吸入性肺炎者。

1.2 臨床資料 將2017年1月至2017年12月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的120例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各60例。研究組男性32例，女性28例；平均年齡（70.49±2.73）歲。對(duì)照組男性30例，女性30例；平均年齡（70.34±2.68）歲。兩組患者在性別、年齡、治療前CRP水平等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 采用臨床對(duì)照研究，兩組病例均給予入院常規(guī)檢查，兩組均根據(jù)文獻(xiàn)［8］經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整。研究組在上述治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予中藥免煎劑 （廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)）：大黃 5 g，丹參 15 g，三七 3 g，石菖蒲 15 g，敗醬草20 g。用法：加開(kāi)水200 mL沖化，冷卻至31～34℃，采用高位直腸滴入法保留灌腸，每日1次，連續(xù)1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）CRP。監(jiān)測(cè)兩組治療前及開(kāi)始治療后48 h、96 h及120 h的CRP水平。2）平均住院時(shí)間。3）中醫(yī)證候積分。統(tǒng)計(jì)兩組治療前及治療后1周的中醫(yī)證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］依據(jù)咳嗽、痰量、胸悶、腹脹、納差的程度進(jìn)行評(píng)分。按照線性量法，未出現(xiàn)的癥狀為0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CRP水平比較 見(jiàn)表1。治療后48 h，兩組CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后96 h及120 h研究組CRP下降更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后CRP水平比較（mg/L，x±s）

表1 兩組治療前后CRP水平比較（mg/L，x±s）

與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

組 別 n 入院前 48 h 96 h 120 h研究組 60 88.76±26.44 73.05±26.85 54.10±30.52△ 35.09±15.03△對(duì)照組 60 92.53±25.04 80.24±26.77 66.75±27.98 49.98±25.48

2.2 兩組平均住院時(shí)間比較 研究組平均住院時(shí)間為（9.37±2.73） d，短于對(duì)照組的（11.35±3.71） d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，研究組降低更為顯著（P＜0.05）。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎的發(fā)生，常因正氣不足，肺衛(wèi)不固，感受溫?zé)嶂盎蝻L(fēng)寒之邪入里化熱，熱灼津液成痰，痰熱互結(jié)于血脈成瘀而發(fā)病?！皽匦吧鲜埽紫确阜巍保问?，老年人體虛，邪易傳里，傳入腑則腹脹、納差、大便不通，擾于清竅則神昏。臨床上老年CAP與上述表現(xiàn)一致，且體溫一旦升高，極易出現(xiàn)意識(shí)障礙［10］，符合痰熱互結(jié)、腑氣不通、濁閉清竅的病機(jī)特點(diǎn)。因此我們選擇泄?jié)犰铕龌捣ㄖ委熇夏闏AP，主方由大黃、丹參、三七、石菖蒲、敗醬草等組成，諸藥配伍，具有苦降泄?jié)?、活血祛瘀、化痰開(kāi)竅之功。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》曰“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，則上為氣喘爭(zhēng)”。對(duì)于肺系或腸系疾病的治療，歷代醫(yī)家遵循“肺與大腸相表里”“肺病及腸”“清肺需通腑，腑氣通則肺氣宣”之論，多采用肺腸同治之法［11-13］，本項(xiàng)研究也含肺腸同治之意。采用中藥灌腸給藥，第一通過(guò)經(jīng)脈復(fù)歸于肺，肺朝百脈，宣發(fā)通降，通腑泄?jié)嵋赃_(dá)宣肺的作用；第二避免了老年患者不接受中藥味道的弊端。選擇免煎劑型即沖即用，適合急診科特點(diǎn)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 時(shí) 間 咳嗽 痰量 胸悶 腹脹 納差研究組 治療前（n=60）治療后對(duì)照組 治療前3.93±1.76 4.20±1.50 3.03±1.45 1.30±1.76*△ 1.0±1.58*△ 0.80±1.39*△3.87±1.60 4.07±1.47 2.90±1.45 4.07±1.47 4.37±1.19 0.67±1.41*△ 0.97±1.45*△4.17±1.44 4.40±1.37（n=60）治療后1.97±1.86*1.63±1.90*1.50±2.07*1.30±1.98*1.60±1.60*

CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）均是診斷感染、評(píng)定感染程度的指標(biāo)，但WBC受年齡、疾病、是否接受過(guò)治療、生理、應(yīng)激、機(jī)體免疫功能強(qiáng)弱等諸多因素影響。老年人免疫功能低下、機(jī)體反應(yīng)差，感染時(shí)白細(xì)胞可能在正常范圍，僅憑白細(xì)胞是否升高評(píng)定感染及感染程度是不準(zhǔn)確的［14］。而CRP不受年齡、性別及抗生素的影響，具有反應(yīng)快速，敏感性高，半衰期短的特點(diǎn)，能很靈敏地反映感染程度［15-17］，因此，本研究選擇CRP作為療效主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于老年人的生理特點(diǎn)，感染后腸道菌群移位、微循環(huán)障礙現(xiàn)象普遍存在［18］，常表現(xiàn)為胸悶、腹脹、納差等主觀癥狀，中醫(yī)證候積分是中醫(yī)證候的量化指標(biāo)，可反映出理化指標(biāo)以外的患者狀態(tài)。大黃、石菖蒲具有通腑、醒脾功效，因此能明顯改善證候積分。此外現(xiàn)代藥理研究大黃具有改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，消除炎癥等作用［19-20］。本項(xiàng)研究通過(guò)CRP、中醫(yī)證候積分的改善及住院時(shí)間的縮短等3項(xiàng)指標(biāo)，證明了泄?jié)犰铕龌捣茱@著提高老年CAP的療效。