趙 昕 藍(lán)海濤 王穎輝 齊文升

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）是指由非甲狀腺的全身性疾病引起的甲狀腺功能化驗(yàn)異常。這種異常是下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺激素結(jié)合血漿蛋白、組織對甲狀腺激素的攝取和（或）代謝異常所致。ESS典型表現(xiàn)為甲狀腺素（T4）和促甲狀腺激素（TSH）正常、三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，又被稱為“低T3綜合征”，是機(jī)體節(jié)省能量、減少消耗、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的具體表現(xiàn)。多見于有急、慢性全身性疾病的重癥患者［1］。筆者通過回顧性研究，探討危重癥患者甲狀腺激素水平與機(jī)械通氣比例、AKI與休克發(fā)生率、預(yù)后及中醫(yī)證素的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中國甲狀腺疾病診治指南》2007年版診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年10月1日由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布實(shí)施 《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分 （GB/T 16751·2-1997）》［2］，將證候分解成陽虛、氣虛、陰血虛、熱毒、水飲、血瘀、腑實(shí)6個方面。納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月至2017年6月期間廣安門醫(yī)院ICU收治的危重癥患者；年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前有甲狀腺疾病或入院甲狀腺功能檢查提示甲狀腺功能減退者；進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出者。

1.2 研究方法 采用臨床流行病學(xué)回顧性的研究方法，根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)收錄167例患者。符合正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征診斷者入低T3組，不符合正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征者納入非低T3組。記錄入院一般情況、原發(fā)疾病狀況、理化檢查、臨床表現(xiàn)及急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）等基本特征。

1.3 檢測指標(biāo) 所有患者均在入院第1個24 h內(nèi)的清晨空腹采集靜脈血，標(biāo)本送廣安門醫(yī)院檢驗(yàn)科，用放射免疫法測甲狀腺功能。檢驗(yàn)指標(biāo)包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4（試劑盒由衛(wèi)生部上海生物制品研究所與中國同位素公司北方免疫試劑研究所分別提供，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行）。所有患者入院24 h后進(jìn)行APACHEⅡ評分。收集入院后發(fā)生休克、急性腎損傷（AKI）、機(jī)械通氣人數(shù)，并記錄住ICU時間，ICU死亡率。

1.4 中醫(yī)證素分析 回顧性分析入組患者的中醫(yī)證素分布情況，分析中醫(yī)證素與甲狀腺激素水平的關(guān)系。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用JMP10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。對于ICU死亡率和低T3關(guān)系，進(jìn)一步采用多元回歸方法，對APACHEⅡ評分進(jìn)行校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。兩組年齡、性別、肥胖、酗酒等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低T3組評分更高，病情更重。

2.2 兩組原發(fā)病情況比較 見表2。兩組原發(fā)病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組有創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況、ICU死亡率、ICU住院天數(shù)比較 見表3。低T3組AKI、休克發(fā)生率，機(jī)械通氣比例，ICU死亡率高于非低T3組；低T3組住ICU天數(shù)多于非低T3組（均P＜0.05）。

表3 兩組AKI、休克發(fā)生率、機(jī)械通氣比例、ICU死亡數(shù)及住ICU天數(shù)比較

2.4 兩組死亡率多元回歸結(jié)果 （經(jīng)APACHEⅡ校正）比較 見表4。多元回歸結(jié)果顯示，低T3組較非低T3組ICU死亡率更低（P＜0.05）。

表4 兩組ICU死亡率經(jīng)多元回歸結(jié)果比較

2.5 兩組中醫(yī)證素的關(guān)系 見表5。兩組比較，二者陽虛證候差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證素結(jié)果比較（n，%）

3 討 論

甲狀腺激素（TH）參與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率的調(diào)節(jié)并具有刺激組織生長的作用，具有重要的生理功能。禁食、全身疾病或重度感染等危重狀態(tài)可引起血清TH水平下降，而不伴甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征［3］。該疾病由Oppenheiner于1963年首次提出，包括低T3綜合征、低T4綜合征、低T3和T4綜合征、高T3綜合征及高T3和T4綜合征［4］，TSH通常正常，臨床上以低T3綜合征最為多見［5］。

低T3綜合征發(fā)生機(jī)制尚不十分明確。一方面可能與機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)下分泌的糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺抑制5′-脫碘酶活性，導(dǎo)致外周組織中T3轉(zhuǎn)化為甲狀腺素顯著減少有關(guān)［6］。另外感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的炎癥因子包括腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2及干擾素等可抑制甲狀腺激素的合成，從而引起低T3綜合征的發(fā)生［7］。還有研究表明，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂可能導(dǎo)致低T3綜合征的發(fā)生［8］。因此可以認(rèn)為低T3綜合征是危重疾病的損傷性結(jié)果。另一方面，重癥患者機(jī)體各器官的能量需求和蛋白質(zhì)代謝速率均減低，機(jī)體處于最低代謝率，節(jié)省能量，減少消耗。低T3狀態(tài)也可能是機(jī)體在危重疾病時的保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制［9］。

本研究提示ICU患者中低T3綜合征發(fā)生率為78.4%，低T3組患者APACHEⅡ評分明顯高于非低T3組。低T3組ICU死亡率42.75%，非低T3組ICU死亡率16.67%，兩組有顯著差異。另外，低T3組休克、急性腎損傷發(fā)生率以及機(jī)械通氣的比例明顯升高，與非低T3組比較均有顯著差異。上述結(jié)果表明低T3與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在密切關(guān)系。近來一系列研究表明低T3綜合征在危重患者中發(fā)生率很高，顯著增加ICU患者應(yīng)用機(jī)械通氣比例，延長ICU住院時間，且與危重患者預(yù)后有密切相關(guān)［10-12］。還有研究表明，低T3水平是預(yù)測病死率的獨(dú)立預(yù)測因子［13-14］。這些都與本研究結(jié)果類似。

從中醫(yī)證素來看，低T3組陽虛發(fā)生率顯著高于非低T3組。既往已有其他學(xué)者對ESS的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了研究，有研究顯示，低T3綜合征多與中醫(yī)陽虛，尤其是脾腎陽虛相關(guān)，認(rèn)為血清TT3濃度降低會造成心、肝、腎及其他組織分解代謝緩慢，機(jī)體自身產(chǎn)熱不足，與陽虛證候具有共同的病理基礎(chǔ)［15-16］。楊際平等將ESS患者分為氣血兩虛、脾腎陽虛、心腎陽虛和肝腎陰虛4個證型，發(fā)現(xiàn)心腎陽虛證患者的陽虛癥狀積分最高［17］。中醫(yī)學(xué)一直注重正氣陽氣的作用，《素問·評熱病論》就有“邪之所湊，其氣必虛”的論述，《素問·生氣通天論篇》中也提到“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”?！秱摗妨?jīng)病傷寒中后期危重階段少陰病以“脈微細(xì)、但欲寐”為總綱，說明少陰之陽已虛，心腎陽虛，為重癥危候。因此虛證，尤其是陽虛是病情危重的重要標(biāo)志，危重癥患者以陽虛者病情危重，預(yù)后差，死亡率高是符合中醫(yī)辨證規(guī)律的。

ICU患者常因意識障礙不能有明確主訴、氣管插管無法觀察舌象等原因?qū)е卤孀C困難，因此引入一些化驗(yàn)指標(biāo)作為輔助辨證的依據(jù)非常有必要，本研究提示低T3或可作為陽虛的辨證點(diǎn)之一。

本研究通過分析危重癥患者血清甲狀腺激素水平與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后及中醫(yī)證型的關(guān)系，可以看出低T3水平與ICU患者危重程度及預(yù)后密切相關(guān)，同時與中醫(yī)陽虛證型更密切。