蔡皎皓

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

隨著二胎生育潮來(lái)臨及高齡產(chǎn)婦增多，急性乳腺炎的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般給予抗菌藥物治療，部分患者演變?yōu)槿榉磕撃[，需手術(shù)切開(kāi)排膿，此治療對(duì)哺乳期女性造成極大的生理及心理痛苦。我科經(jīng)長(zhǎng)期摸索，發(fā)現(xiàn)采用中藥外敷和隔姜灸等中醫(yī)外治手段配合乳房局部穿刺抽液術(shù)可快速消除患者癥狀，縮短療程，減少痛苦，且無(wú)須斷奶。在此基礎(chǔ)上，筆者選取本院收治的 150例哺乳期乳腺炎患者進(jìn)行臨床研究，比較相對(duì)于傳統(tǒng)外科切開(kāi)排膿引流術(shù)等療法與中醫(yī)外治法對(duì)急性乳腺膿腫患者的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》［1］乳腺炎的相關(guān)內(nèi)容。1）乳房?jī)?nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛?；摃r(shí)乳房腫痛加重，腫塊變軟，有應(yīng)指感；2）伴惡寒發(fā)熱等癥；3）患側(cè)腋下可有臖核腫大疼痛；4）患者為哺乳婦女。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］乳癰的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；哺乳期婦女或停止哺乳小于1周；年齡18～40歲；每日乳汁分泌量大于100 mL；乳房可捫及明顯腫塊，腫塊大于10 mm，小于60 mm，伴疼痛，或者皮色偏紅，皮溫偏高；未及明顯波動(dòng)感；B超下可及乳房腫塊明顯暗液區(qū)，范圍在10～40 mm之間；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非哺乳期婦女或停止哺乳3月以上者；年齡大于40歲，或小于18歲者；日泌乳量小于100 mL者；乳房腫塊小于10 mm或大于60 mm，或者腫塊可及波動(dòng)感者；B超下腫塊無(wú)明顯暗液區(qū)，范圍小于10 mm或大于40 mm者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年7月至2018年1月收治的150例哺乳期乳腺炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為5組，每組30例。各組患者基線資料，包括年齡、腫塊直徑、B超下膿腫范圍、紅腫范圍等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 各組一般情況比較（x±s）

表1 各組一般情況比較（x±s）

組別 n第1組 30第2組 30第3組 30年齡（歲） 腫塊直徑（mm） B超下膿腫范圍（mm） 紅腫范圍（mm）29.62±4.80 39.53±5.93 23.52±12.30 30.45±4.67 29.41±4.87 40.10±6.76 19.59±9.36 28.78±6.43 28.08±4.92 40.73±6.30 18.34±17.45 25.69±5.45第 4 組 30 28.74±3.66 42.16±7.10 16.63±15.34 24.31±4.39第 5 組 30 28.65±4.03 41.26±6.28 20.45±14.28 26.56±5.38

1.3 治療方法 每位患者按治療中癥狀不同，分為3個(gè)療程：急性期、成膿期、愈合期。每組患者急性期每日均予以抗菌藥物抗感染。待感染癥狀如皮色發(fā)紅、皮溫偏高或觸之疼痛等癥狀消失后，停用抗菌藥物。第1組急性期予消癰散結(jié)膏外敷乳塊治療后，成膿期在B超定位下行局部穿刺抽液治療，愈合期再予隔姜灸消除乳房腫塊。第2組急性期不予中藥外敷，成膿期予以在B超定位下行局部穿刺抽液治療，愈合期再予隔姜灸消除乳房腫塊。第3組急性期消癰散結(jié)膏外敷乳房腫塊治療后，成膿期予以在B超定位下行局部穿刺抽液治療，愈合期不予隔姜灸。第4組急性期不予中藥外敷，成膿期予以在B超定位下行局部穿刺抽液治療，愈合期不予以及隔姜灸。第5組（對(duì)照組）急性期不予中藥外敷，使用手術(shù)（如切開(kāi)排膿術(shù)）進(jìn)一步治療，愈合期不予以及隔姜灸。1）消癰散結(jié)膏制作。取姜黃160 g，大黃 160 g，黃柏 160 g，蒼術(shù) 64 g，厚樸 64 g，陳皮64 g，甘草 64 g，生天南星 64 g，白芷 160 g，天花粉320 g。置于中藥粉碎機(jī)中粉碎40 s，加入4倍凡士林，置于電磁爐上加熱5 min，攪拌均勻，晾干備用，此為底膏；使用時(shí)取適量底膏加入青黛粉3 g，冰片2 g，外敷1～3 d。2）局部穿刺操作方法。待患者乳房腫塊出現(xiàn)局部軟化后，可觸及波動(dòng)感后，在B超下定位，予以利多卡因進(jìn)行局麻，穿刺進(jìn)針，予以30 mL針筒抽取液體，抽后予以無(wú)菌紗布局部按壓10 min。3）隔姜灸操作方法。取新鮮生姜，切成1元硬幣大小厚薄，沿乳房腫塊處擺放，每片生姜上可放置錐形艾柱一個(gè)，頭次一般予以7柱艾柱，隨后治療根據(jù)病情需要可灸5柱、7柱，患者有溫?zé)岣屑纯蓳Q艾柱；持續(xù)2 d至1周，根據(jù)腫塊消除情況而定。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)比較5組患者乳房局部紅腫熱痛癥狀消失時(shí)間、乳房硬結(jié)消失時(shí)間、治療總時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、治療時(shí)疼痛評(píng)分，回乳率等指標(biāo)，評(píng)定療效。疼痛評(píng)分采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)分測(cè)定［3］?；厝槁蕿橹委熀蠡颊甙l(fā)生回乳事件的概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。 計(jì)量資料以（±s）表示；通過(guò)［n（%）］表示計(jì)數(shù)資料。計(jì)量資料差異比較采用非參數(shù)檢驗(yàn) （不符合正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料差異比較使用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)n＜40，1＜理論頻數(shù)＜5 時(shí)，用 Fisher精確概率法檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組療效指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。第1組和第3組使用消癰散結(jié)膏外敷，紅腫熱痛消失時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間明顯短于其他治療組（P＜0.05）。第1組和第2組為穿刺后使用隔姜灸，乳房硬結(jié)消散時(shí)間短于其他治療組（P＜0.05）。第1組，即應(yīng)用中藥外敷和隔姜灸的治療組治療總時(shí)間最短（P＜0.05）。

表2 各組乳房癥狀消失時(shí)間、治療時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間比較（d，x±s）

表2 各組乳房癥狀消失時(shí)間、治療時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間比較（d，x±s）

與第1組比較，*P＜0.05；與第2組比較，△P＜0.05；與第3組比較，▲P＜0.05

抗菌藥物使用時(shí)間2.37±0.88 3.19±0.79 5.48±1.35 3.11±0.42 5.07±1.57 3.33±0.78 8.44±1.95 5.30±1.41 2.48±1.05 27.00±17.63 28.37±17.59 2.89±0.42第 4 組 30 4.48±1.76 22.26±17.07 26.50±16.54 4.59±1.58第 5 組 30 5.33±1.21 40.37±16.05 45.70±16.77 5.33±1.21組 別 n 乳房局部紅腫熱痛消失時(shí)間（急性期）乳房硬結(jié)消散時(shí)間（愈合期）治 療總時(shí)間第1組 30第2組 30第3組 30

2.2 各組治療時(shí)疼痛指數(shù)和回乳情況比較 見(jiàn)表3。第 1、2、3、4 組疼痛評(píng)分均低于第 5 組（P＜0.05）。 第 1組回乳率低于其他治療組，第2、3組回乳率低于第4、5組（P＜0.05）。

3 討 論

急性乳腺炎在產(chǎn)后婦女中多發(fā)，臨床上處理方法多為抗菌藥物治療和手術(shù)?？咕幬镏委熆蓽p輕局部和全身癥狀，但患者在治療期間往往擔(dān)憂抗菌藥物經(jīng)母乳喂養(yǎng)被嬰兒服用，且抗菌藥物性味寒涼，易致乳房硬結(jié)難以消散［4］，乳房硬結(jié)長(zhǎng)期遺留可使婦女患乳腺結(jié)節(jié)、乳腺癌等概率明顯增加。而接受切開(kāi)排膿術(shù)治療的患者因手術(shù)麻醉、換藥局麻等藥物使用，無(wú)法繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，導(dǎo)致乳汁進(jìn)一步淤積，同時(shí)手術(shù)本身及術(shù)后腔隙內(nèi)換藥使患者產(chǎn)生較大痛苦，且換藥時(shí)間偏長(zhǎng)，治療費(fèi)用偏高。故臨床需尋求一種創(chuàng)傷少、效果好的治療急性乳腺膿腫的療法。

表3 各組治療時(shí)疼痛指數(shù)和回乳情況比較

國(guó)內(nèi)近年來(lái)對(duì)于乳癰治療除了抗感染之外，多應(yīng)用相應(yīng)中藥的內(nèi)服外敷及手法按摩［5］。外敷中藥多以清熱消腫散結(jié)為主，如王敦英用青寶丹治療乳腺炎［6］。內(nèi)服中藥以清熱解毒、托里透膿為主，如劉倩應(yīng)用乳癰湯內(nèi)服［7］。護(hù)理上應(yīng)手法按摩治療乳腺炎更是廣泛，如管紅霞應(yīng)用手法按摩配合四黃散濕敷治療急性乳腺炎，較常規(guī)療法，提高治療效果，且療程短、療效高、痛苦小、操作方便［8］。李舜華應(yīng)用推拿治療急性乳腺炎48例，結(jié)果48例中39例發(fā)病患者均推拿1～3次痊愈［9］?？梢?jiàn)以上方法，對(duì)于乳癰初期及單純?nèi)橹俜e患者，可快速疏通乳腺，排除淤積乳汁，消除腫塊，效果較好。然而此類方法對(duì)于處于出現(xiàn)紅腫熱痛的乳腺膿腫，因局部已出現(xiàn)感染癥狀，上述療法無(wú)法快速改善局部感染情況，操作不當(dāng)可加重炎癥蔓延，故國(guó)內(nèi)外相關(guān)保守療法治療乳腺膿腫的研究較少，臨床也缺少規(guī)范系統(tǒng)的相關(guān)療法。

本研究根據(jù)膿腫發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)將急性乳腺炎乳房膿腫分成3個(gè)時(shí)期并施以不同的治法：急性期，多可見(jiàn)皮膚明顯紅腫熱痛，予以消癰乳腺膏清熱解毒；成膿期，皮膚可觸及波動(dòng)感，予以B超定位下局部穿刺抽液；愈合期，皮膚上遺留治療所致的硬結(jié)，予隔姜灸消除硬結(jié)。三法聯(lián)合，即各自對(duì)癥又自成系統(tǒng)。

《外科正宗》《丹臺(tái)玉案》《醫(yī)宗金鑒》等我國(guó)古代中醫(yī)外科書(shū)籍中，均有外用膏藥治療乳癰記載。而目前臨床上多用如意金黃膏、三黃膏等清熱解毒、消腫散結(jié)膏藥治療急性乳腺炎［10-11］。筆者改進(jìn)以上外用中藥劑型制成消癰散結(jié)膏，在清熱消腫基礎(chǔ)上，加強(qiáng)辛涼透表。其中天然冰片辛涼、解表、利竅；大黃、黃柏清熱解毒、逐瘀燥濕；姜黃、天花粉能祛瘀、消腫、止痛；青黛粉清熱涼血；厚樸、陳皮、蒼術(shù)、天南星、白芷行氣燥濕、散結(jié)消腫止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒透表、散瘀消腫之功。應(yīng)用消癰散結(jié)膏治療乳癰使熱毒得解，瘀血得散，濕毒得化，紅腫熱痛自除。在急性期，使用此膏外敷，消除局部急性癥狀。故使用中藥外敷的治療組 （第1、3組）乳房局部紅腫熱痛消失時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間，明顯短于不使用中藥外敷的治療組（第2、4組）。

另外，王緒洪在《仙方外科集驗(yàn)方》中闡述“乳汁為氣血所化，性本清寒，又加涼藥，則腫硬者難潰膿”［12］，表明急性乳腺炎患者經(jīng)過(guò)抗菌藥物及中藥等性味寒涼的藥物治療，腫塊可能難以消散難以潰膿，即“寒性僵塊”［13］。故治療積乳腫塊不可一味寒涼清熱解毒，可適當(dāng)輔以溫陽(yáng)法。樓麗華提出溫通法治療積乳腫塊［14］，治法以陽(yáng)和湯為主進(jìn)行加減，達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯的功效。本研究參考樓氏思路，將溫通法的治療原則應(yīng)用于中藥外治法，應(yīng)用隔姜灸治療此類乳房腫塊。此法歷史悠久，早在宋金時(shí)期朱丹溪《格致余論》中便有記載，“與艾火兩三柱灸于腫塊之上，其效尤捷”［15］。 明代《外科正宗》中稱“灸乳腫”為妙方，可見(jiàn)療效較佳［16］。而從中醫(yī)理論分析，艾灸，具有溫經(jīng)散寒行氣通絡(luò)的作用，生姜具有辛溫發(fā)散之效［17］，隔姜灸可以散寒發(fā)表，溫通經(jīng)絡(luò)［18］。愈合期使用隔姜灸消除乳房硬結(jié)，故使用隔姜灸的治療組（第1、2組）乳房硬結(jié)消散時(shí)間明顯短于不使用隔姜灸的治療組（第3、4組）。

總而言之，消癰乳腺膏縮短急性期時(shí)間，隔姜灸可縮短愈合期時(shí)間，故消癰散結(jié)膏外敷聯(lián)合穿刺后隔姜灸（第1組）治療總時(shí)間最短。

在患者舒適度方面，成膿期穿刺治療相對(duì)于切開(kāi)排膿術(shù)，創(chuàng)口較小，痛苦較小，患者可避免每日腔隙內(nèi)換藥的痛苦，而中藥外敷和隔姜灸的治療近乎無(wú)痛。因第1、2、3、4組接受穿刺治療，其疼痛評(píng)分相似，且明顯小于切開(kāi)第5組。

因消癰散結(jié)膏外敷聯(lián)合穿刺后隔姜灸（第1組）治療時(shí)間最短，抗菌藥物使用時(shí)間少，患者痛苦較少，因而治療過(guò)程母乳喂養(yǎng)干預(yù)較少，故回乳率最低。而其他使用中醫(yī)外治法的治療組（第2、3組），考慮治療時(shí)間較西醫(yī)治療組（第4組）短，故回乳率較西醫(yī)治療組低。同時(shí)，各組因治療時(shí)間較長(zhǎng)，抗菌藥物、麻醉藥品等使用較多，部分患者顧慮降低母乳質(zhì)量，自行回乳斷奶。

綜上所述，消癰散結(jié)膏外敷聯(lián)合穿刺后隔姜灸（第1組）局部紅腫熱痛癥狀消失時(shí)間、乳房硬結(jié)消散時(shí)間、治療總時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間均最短，療效最好，患者痛苦最少，回乳率最低，在臨床上療效較為滿意，優(yōu)于其他治療組，可在一定程度上代替或補(bǔ)充外科手術(shù)治療該病。

從上可見(jiàn)，消癰散結(jié)膏外敷結(jié)合隔姜灸治療急性乳腺膿腫可明顯提高療效，縮短療程，迅速改善癥狀，減輕痛苦，減少手術(shù)治療的相關(guān)不良反應(yīng)，繼承了中醫(yī)外治法“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”等特點(diǎn)，臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景。