徐 媛，李 強，王慎軍，趙 雪，呂中茜，丁沙沙，洪壽海，張 闊，郭 義△

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校，湖南 株洲 412012；3.天津市南開醫(yī)院，天津 300000；4.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

疼痛，是一個以損害健康為主伴隨一系列經濟和社會問題的疾病或者疾病的伴隨癥狀，已成為患者就醫(yī)的主要原因之一，調查顯示，門診患者中疼痛就醫(yī)率為46.15%[1]，盡管對病人采取了疼痛治療(西藥治療、手術治療)，但仍有41%存在中度或重度疼痛，疼痛的管理現狀不容樂觀[2]。針刺作為一種操作簡便、療效迅速、安全有效的療法，已被廣泛應用于疼痛治療。2002年世界衛(wèi)生組織在《針灸對照臨床試驗報告的回顧與分析》[3]中分4個等級推薦針灸治療的107種疾病，其中列入第一等級推薦(針灸治療作用已經被大量對照實驗證實)的疾病中，疼痛類的疾病占43%(12/28)。雖然針灸對于疼痛的治療在逐年遞增，但是由于疼痛是一種十分復雜的主觀感覺，因個體的耐受程度不同，患者所感受到的痛苦程度也不同，在治療中很難了解患者的疼痛程度。因此臨床醫(yī)生希望采取一種直觀的疼痛評價法，將患者的主觀感覺量化，從而更客觀的評價針灸鎮(zhèn)痛臨床療效。為了更好的模擬臨床疼痛，研究針灸鎮(zhèn)痛的機制，研究者運用實驗動物模擬一些疼痛類型，采用科學的評價方法定量疼痛，觀察針灸對痛反應的影響。本研究總結近10年針灸鎮(zhèn)痛臨床試驗與動物實驗研究中采取的疼痛評價方法，為采用科學的評價方法定量疼痛，觀察針灸對痛反應的影響提供參考。

1 疼痛的評價方法在針灸鎮(zhèn)痛臨床研究中的應用

隨著疼痛治療模式的轉變，如今對疼痛的治療更加提倡不僅要控制疼痛，更要綜合評估、緩解疼痛。客觀評估疼痛，是疼痛管理的首要環(huán)節(jié)，也是有效治療疼痛的先決條件。目前針灸鎮(zhèn)痛中常用的臨床疼痛評估方法如下。

1.1 主觀評價指標(量表法)

量表法是目前臨床疼痛評估方法中最方便、常用的方法，是基于患者自我感覺、綜合生理和行為等多種指標進行主客觀綜合評價的方法。在針灸鎮(zhèn)痛臨床治療中，將量表法用于療效評價，一方面有助于將疼痛感覺量化，客觀的評價針刺鎮(zhèn)痛的臨床療效，另一方面有利于針灸療法在國際上的推廣應用和得到國際社會的進一步認可，常用針灸鎮(zhèn)痛臨床評價的量表包括單維度評價量表和多維度評價量表。見表1。

表1 量表法在針灸鎮(zhèn)痛臨床研究中的應用

單維度評價量表包括視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)、面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale，FPS)、疼痛數字評價量表(Numerical Rating Scale，NRS)、語言評價量表(Verbal Descriptor/Rating Scale，VDS/VRS)等。①VAS：由一條100 mm直線組成，一端為0，表示“無痛”，另一端為100表示“無法忍受的疼痛”，評價時，讓患者將能夠代表自身感受的疼痛強度標記在直線上，0點到標記點的長度為患者疼痛程度。規(guī)定0～4 mm為無痛，5～44 mm為輕度疼痛，45～74 mm為中度疼痛，75～100 mm為重度疼痛[4]。②FPS：Wong-Baker面部表情疼痛量表由6個表示不同程度疼痛的面部表情組成，從左至右依次表示：0無痛；1有一點疼痛；2輕微疼痛；3疼痛較明顯；4疼痛較嚴重；5劇烈疼痛，但不一定哭泣。評價時，讓患者指向表示其疼痛程度的面部表情[5]。③NRS：由0到10共11個數字組成，數字越大疼痛程度越來越嚴重，評價時，讓患者指出能代表其自身疼痛強度的數字：0無痛，1～3輕度疼痛(疼痛但不影響睡眠)，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛(疼痛不能入睡或者睡眠中痛醒)，10劇痛[6]。④VDS/VRS：由一系列描繪疼痛的形容詞組成，最輕度疼痛被評為0分，以后每增加1級加1分，每個級別都有相應的評分標準。評價時讓患者選擇表示其疼痛程度的分數。在針灸鎮(zhèn)痛臨床療效評價中，常用4級評分法(1無痛；2輕微疼痛; 3中等度疼痛；4劇烈疼痛)、5級評分法(1無痛；2輕微疼痛；3中度疼痛；4重度疼痛；5劇烈疼痛)、6級評分法(1無痛；2輕微疼痛；3中度疼痛；4重度疼痛；5劇烈疼痛；6無法忍受的疼痛)[7]。

常用的多維度評價量表為麥吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionaire，MPQ)。MPQ設計較為精密，通過觀察疼痛及其性質、疼痛特點、疼痛強度和伴隨狀態(tài)以及疼痛治療后病人所經歷的各種復合因素及其相互關系來評估疼痛，表內附有78個用來描述各種疼痛的形容詞，以強度遞增的方式排列，分別為感覺類、情感類、評價類和非特異性類等4類。1987年Melzack將之簡化并加入目測類比法，形成簡式MPQ(SF-MPQ)，更易于使用。由以下3方面組成:①疼痛分級指數(Pain Rating Index，PRI)：含11個感覺類(跳痛、放射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛)和4個情感類(疲勞耗竭感、不適感、恐懼感、受折磨感)詞匯，程度則分為無、輕、中、重4個級別，分別表示0、1、2、3 分，可計算出PRI感覺分、情感分和總分；②目測類比法(Visual Ana-logue Scale，VAS)；③現有疼痛強度(Present Pain Intensity，PPI)：分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以 0、1、2、3、4、5分表示[8]。評價時，讓患者對3部分分別描述，最后計算總分。

1.2 客觀評價指標

通過患者的主觀感覺來測定疼痛的程度，依靠于患者的主觀表達，缺乏指標的客觀、準確性，因此臨床研究中常采用客觀評價指標，能有效測定疼痛強度,并能與臨床疼痛強度相匹配。

1.2.1 壓力測痛法 壓力測痛法是借助壓力測痛儀來評價疼痛的方法，常用的壓力測痛儀有壓力桿及顯示器組成，壓力桿施加壓力，顯示器顯示壓力數值，測量時在患者疼痛的部位緩慢勻速的施加壓力，囑患者感覺疼痛的時候告知醫(yī)生，醫(yī)生停止施加壓力，這時施加于疼痛部位的壓力值則為患者痛閾。在針灸治療頸椎病頸痛[25]，腰椎間盤突出癥引起的疼痛[26]、腰部肌筋膜疼痛綜合癥[27]等均采用此種方法評價療效。

1.2.2 溫度測痛法 溫度測痛法分為冷刺激試驗(Cool Pressor Test，CPT)和熱刺激實驗(Heat Pressor Test，HPT)。進行CPT時將患者手置于冰水(0～2℃)中3 min，同時要求患者在痛感開始出現和達到最大耐受將手移出時告知記錄員。從浸入冰水至痛感開始出現所需時間為痛閾，從浸入冰水至將手移出之間的時間為耐痛閾。中間每隔10 s測1次NRS評分，作為疼痛的評分，3 min之內移出者后面的疼痛積分都記10分。HPT實驗有很多種，現在針灸常用的為Medoc TSA-2001型熱痛閾測定儀，其由1個反饋性可控傳感器和溫度控制器組成，測試時將傳感器固定在受試者的測試部位，從32℃開始，以每秒1.5℃的速度上升，受試者一旦感覺到疼痛，就按下鼠標鍵，此時刺激溫度停止上升，顯示器自動記錄下此時的溫度為患者的熱痛值。但僅發(fā)現少數在正常人中采取此方法評價[28-29]。

2 疼痛的評價方法在針灸鎮(zhèn)痛動物實驗中的應用

在進行針灸鎮(zhèn)痛動物實驗時，由于動物無法回答疼痛的程度和鎮(zhèn)痛效果，因而在評估時只能憑借疼痛刺激引起的防御(或逃避)反射或痛苦癥狀(扭體嘶叫等)來加以判斷。目前通常采取在動物身上給予一定的刺激使之產生疼痛的方法評估疼痛，常用方法見表2。

表2 疼痛的評價方法在針灸鎮(zhèn)痛動物實驗中的應用

2.1 壓力測痛法

最常見的為壓力測痛法分為手動Von Frey纖維絲和自動Von Frey纖維絲測痛法。手動Von Frey纖維絲最早由Kim和Chung用于壓力測痛法，后由S.R. Chaplan將這種測痛方法進一步完善，引入了50%縮足閾，使其更加客觀。評價時將大鼠置于底部為金屬篩網的透明有機玻璃箱中穩(wěn)定15 min，選取不同粗細的Von Frey纖維絲(建議選取0.028～5.5 g對于小鼠，0.41～15 g對于大鼠)。首先從中間力度纖維絲開始，小鼠為0.4 g，大鼠為2 g開始，將其垂直刺向實驗動物疼痛部位，適度用力，直至彎曲成C形，見圖1，每次刺激足底時間為5 s，若在規(guī)定時間實驗動物出現縮足反射則更換相鄰小一級纖維絲再次測試，若無反應，則更換大一級纖維絲再次測試；若縮足反射不明顯或出現走動，則再用相同力度的纖維絲重新測試。為保證實驗動物不受前次刺激的影響，設置相鄰測試間隔時間為10 s。測試上限和下限的纖維絲力度分別為最高和最低纖維絲克數。若大鼠在測試時間內出現快速縮足反射或舔足反應，則記為陽性反應，以“X”表示，若無反應，則視為陰性反應，以“O”表示。測試可得到一連串“X”或“O”的組合序列，關鍵的6次數據是以出現“X”和“O”的第1次交叉作為起點，再連續(xù)測量4次。該序列組成最少是4次，如“XXXX”，也可為5次，如“OOOOO”。發(fā)生連續(xù)陽性或陰性反應的大鼠50%縮足閾分別被認定為0.4 g和15 g。測試完畢，根據Dixon介紹的Up and Down方法推算50%縮足閾：50%縮足閾(g)=10[Xf+κδ]/10，000。其中，Xf為序列中最后1根Von Frey纖維絲對數值,κ為查表值，δ為各個纖維絲對數的均差?，F多采用自動Von Frey測痛，可以直接得到痛閾值，測量方法更簡便，結果更準確。在實驗時，將實驗動物放在壓力測痛儀平臺上，適應2～3 min，在測痛部位緩慢持續(xù)的增加壓力。當受試動物開始掙扎時，讀取刻度值，其表示受試動物的疼痛閾值，測量3次，取平均值[42]。

圖1 手動Von Frey纖維絲測痛法

2.2 溫度測痛法

2.2.1 熱輻射測痛法 測量時用強光照射其疼痛部位，測定動物躲避光照時間為1次疼痛值，每間隔5 min測1次，共測3次，取平均值作為最終痛閾值，為防止大鼠熱輻射燙傷，根據光照強度，可將強光照射的上限值定為30 s[43]。

2.2.2 冷熱板測痛法 測痛時將大鼠放于(55±0.5)℃的熱板上或(4±0.5)℃的冷板上，因受足底受刺激，大鼠會出現異常反應，如震顫、將前腿舉起，舔其前足，抬其后腿，有的甚至有跳躍等反應，記錄從放入熱/冷板到出現反應的時間為大鼠的痛閾值或5 min內大鼠的抬足次數為計量值。

2.2.3 熱甩尾測痛法 熱甩尾測痛法是將熱輻射光源或熱水用在鼠尾皮膚較薄部位測痛的方法。熱輻射痛測量時將小鼠/大鼠在室內適應30 min后放于固定盒內，將鼠尾下1/3處內側皮膚置于光熱測痛儀的輻射點上。用強光照射鼠尾皮膚，由照射開始到鼠尾擺動以逃避照射的時間為甩尾的潛伏期，以連續(xù)測3次(每次間隔>5 min)甩尾潛伏期的平均值作為小鼠/大鼠痛閾值，熱水測量時將鼠尾巴浸入50℃溫水中，記錄從放入到鼠因尾部受熱疼痛甩出的時間為大鼠的痛閾。

2.3 屈伸關節(jié)測痛法

屈伸關節(jié)痛試驗是測定關節(jié)痛的重要方法，屈肌反射是人和動物的肢體受到傷害性刺激時發(fā)生的1種防御性反應，表現為受刺激的肢體關節(jié)屈曲，躲避傷害性刺激，對肌體具有重要的保護意義，其方法為：測試者向腳掌側緩慢屈曲動物一側的踝關節(jié)，每隔5 s進行1次，采取相同的力進行屈曲，以拇指顏色改變?yōu)槎龋?次。屈曲踝關節(jié)時動物若出現明顯的縮退反應則評分為1分；無反應評分為0分。每側踝關節(jié)的評分為0～5。將踝關節(jié)向足背側彎曲，可測得背屈關節(jié)疼痛評分，評分方法與跖屈關節(jié)評分法相同。

2.4 疼痛總積分測痛法

內容包括舔腹(L)、伸腰(B)、側扭(C)、全身收縮(W)等，W又按持續(xù)時間的長短分為3個等級W1(<30 s)、W2(30 s～1 min)、W3(>1 min)。參照Miampamb等的方法，按1L+2B+3C+4W1+5W2+6W3公式計算疼痛積分，每15 min測定1次，計算3 h內疼痛總積分。

3 小結

綜上所述，就臨床而言，評價方法直接影響著評價療效，這就要求評價方法必須有客觀性、規(guī)范性和可操作性，從目前針灸鎮(zhèn)痛的臨床試驗來看，多數應用的疼痛評價方法以自己定義的標準觀察療效，疼痛程度的評價標準也不一致，缺乏特異性的評價方法，導致臨床試驗結果可靠程度低，不能真實的反應針灸鎮(zhèn)痛效應；不同臨床研究之間的異質性較高，不利于開展系統(tǒng)評價；就動物實驗而言，動物無法用人類的語言回答疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果，許多對于疼痛評價的方法和指標都是行為學的，通過動物的躲避反應評價針刺鎮(zhèn)痛的療效，這就要求在進行實驗時，一方面要對實驗動物進行篩選，選取痛閾值比較穩(wěn)定的動物；一方面需要預先適應環(huán)境，并對環(huán)境進行控制。這些都給針灸鎮(zhèn)痛的動物實驗增加了疼痛評價的難度。因此，無論是臨床療效評價還是動物實驗，選擇合適的疼痛評價方法對于客觀評價針灸鎮(zhèn)痛效果顯得尤為重要，筆者出于此目的，對針灸臨床與實驗研究中常用的疼痛評價方法進行總結，以供同道參考。